我院患兒發(fā)生壓瘡情況分析1）

壓瘡指骨突部位的軟組織因長時間受壓而出現(xiàn)的局部損害[1]，壓瘡給病人造成疼痛且生活質(zhì)量下降，患病率和病死率上升，住院時間延長和醫(yī)療費用增加[2－4]。預防和減少壓瘡的發(fā)生是護士的重要工作，大多數(shù)壓瘡是可預防的，因此壓瘡是衡量護理質(zhì)量優(yōu)劣的指標。美國護理學會建立的全美護理質(zhì)量國家數(shù)據(jù)庫（NDNQI）中，把壓瘡列為敏感性指標[5]。國外研究顯示，兒童壓瘡發(fā)生率為2.3%～27.0%[6－9]。我國目前尚未見兒童壓瘡發(fā)生率的相關報道。了解兒童壓瘡發(fā)生率的重要性在于描述和評價護理質(zhì)量、比較不同醫(yī)院的護理質(zhì)量[10]、評價壓瘡風險評估工具的預測能力、評價壓瘡預防項目的有效性[11]。因此，本研究旨在描述兒童壓瘡發(fā)生率，識別兒童壓瘡的好發(fā)部位及其與兒童生長發(fā)育的關系，為有效預防兒童壓瘡提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2009年—2011年上海兒童醫(yī)學中心965份壓瘡風險管理記錄單。病人壓瘡風險管理記錄單包括4個部分：第1部分包括患兒年齡、性別、診斷、科室等。第2部分為壓瘡風險評估量表，包括患兒年齡、體重、意識、活動能力、活動度、飲食、大小便、皮膚8個維度，每個維度分值1分～4分，總分8分～32分，分值越低，壓瘡風險度越高。分值≤20分為壓瘡高風險，采取相應的壓瘡預防措施，同時上報護理部，診斷臨界值為20分時，敏感度為0.625，特異度為0.58[12]。第3部分為壓瘡高風險預防措施，包括：床單清潔、平整、干燥；減輕壓力；皮膚清潔；增進局部血液循環(huán)；增加營養(yǎng)。第4部分為壓瘡發(fā)生情況，包括分級、部位、轉(zhuǎn)歸等。

1.2 方法

1.2.1 壓瘡分級 根據(jù)NPUAP經(jīng)典壓瘡分級標準[1]，壓瘡可分為4度。Ⅰ度：皮膚完整，與身體鄰近或?qū)ΨQ部位相比，可出現(xiàn)皮膚溫度、硬度、感覺等改變，膚色淺者表現(xiàn)為局部持續(xù)紅斑，膚色深者表現(xiàn)為局部持續(xù)發(fā)紅或發(fā)紫。Ⅱ度：表皮、真皮或包括兩者在內(nèi)的部分皮膚破損；潰瘍表淺，表現(xiàn)為皮膚磨損、水皰或凹坑。Ⅲ度：全層皮膚破損，皮下組織受損或壞死，可延及但不穿透淺筋膜，表現(xiàn)為較深的凹坑，可伴有鄰近組織的損害。Ⅳ度：全層皮膚破損，深度組織壞死，肌肉、骨骼或肌腱、關節(jié)或關節(jié)囊等支持性結構受損，可出現(xiàn)鄰近組織破壞和竇道形成。

1.2.2 相關定義 壓瘡發(fā)生率指Ⅰ度～Ⅳ度壓瘡病人數(shù)除以住院病人總數(shù)×100%，校正壓瘡發(fā)生率指壓瘡風險評估表識別的高危病人中發(fā)生Ⅰ度～Ⅳ度壓瘡病人數(shù)除以壓瘡風險評估表識別的高危病人總數(shù)×100%[4]。

2 結果

2.1 壓瘡發(fā)生率 2009年—2011年出院病人總數(shù)為54220例，壓瘡評分≤20分的高?；純簽?65例，發(fā)生壓瘡100例，壓瘡發(fā)生率為0.18%，校正壓瘡發(fā)生率為10.36%。3年壓瘡發(fā)生率在0.15%～0.23%，校正壓瘡發(fā)生率在8.31%～14.43%，2011年校正壓瘡發(fā)生率顯著低于2010年（見表1）。發(fā)生壓瘡的患兒中，年齡1個月～204個月，中位年齡12.5個月，不同性別、不同科室壓瘡發(fā)生情況見表2。

表1 2009年—2011年壓瘡發(fā)生情況

表2 發(fā)生壓瘡患兒一般情況

2.2 壓瘡數(shù)與分級 發(fā)生壓瘡100例，共發(fā)生壓瘡133處，發(fā)生2處及以上壓瘡的有19例，其中1例發(fā)生8處壓瘡（見表3）。在133處壓瘡中，91.7%為Ⅰ度壓瘡，Ⅲ度壓瘡1處，未發(fā)生Ⅳ度壓瘡（見表4）。

表3 發(fā)生壓瘡患兒數(shù)與壓瘡數(shù)

表4 壓瘡分度（n＝133）

2.3 兒童壓瘡好發(fā)部位及其與年齡的關系 在133處壓瘡中，枕部占30.8%，骶尾部占30.1%，肩胛部占9.8%，其中由醫(yī)療設備如管道、石膏或者導線長時間壓迫骨突部位的軟組織造成額部、面頰和手背等部位的壓瘡共10處，占7.5%（見表5）。嬰兒頭部壓瘡的發(fā)生率顯著高于其他年齡組患兒，而隨著年齡的增長，壓瘡發(fā)生部位呈現(xiàn)向軀干及下肢等部位下移的趨勢（見表6）。

表5 壓瘡發(fā)生部位

表6 壓瘡發(fā)生部位與年齡的關系 處

3 討論

3.1 壓瘡風險評估和預防能有效降低壓瘡發(fā)生率和嚴重度本研究顯示，我院從2009年—2011年住院患兒壓瘡的發(fā)生率為0.18%，明顯低于其他國家兒童壓瘡發(fā)生率。德國2001年—2005年資料顯示，其壓瘡發(fā)生率為2.3%[6]，為兒內(nèi)科、兒外科和重癥監(jiān)護室的患兒。Schindler等[13]發(fā)現(xiàn)，兒童重癥監(jiān)護室患兒的壓瘡發(fā)生率為8.5%，Curley等[9]對美國3個兒童重癥監(jiān)護室患兒進行的前瞻性隊列研究顯示，壓瘡發(fā)生率為27%。兒科住院病人壓瘡發(fā)生率存在很大差異，可能與住院患兒病情的嚴重度、研究對象是否采取了有效壓瘡預防措施有關。我院壓瘡發(fā)生率明顯低于其他國家的原因可能是本研究以全體住院患兒為研究對象，包括3個重癥監(jiān)護室和11個兒科病房的住院患兒，其次住院患兒的嚴重程度可能低于國外兒童醫(yī)院的住院患兒。

我院從2004年起進行兒童壓瘡風險評估工具的研究[14－16]，研制了上海兒童醫(yī)學中心“兒童壓瘡風險評估量表”。同時邀請美國波士頓兒童醫(yī)院Curley博士來院講學，介紹她研制的B－Q量表，并在重癥監(jiān)護室人群進行了前瞻性隊列研究，測量其預測壓瘡的能力，把本院的兒童壓瘡風險評估量表與BQ量表進行了比較性研究[12]，發(fā)現(xiàn)兩個量表的敏感度和特異性相似，因本院的壓瘡風險評估工具使用簡便，更能被本院的護理人員接受，所以在臨床采用本院研制的兒童壓瘡風險評估工具對重癥監(jiān)護室患兒、傷口感染、脊柱損傷、急性起病患兒進行常規(guī)的壓瘡風險評估。從2009年—2011年壓瘡評分≤20分的高?；純簽?65例，采用相應的壓瘡預防措施，壓瘡發(fā)生率為0.18%，校正壓瘡發(fā)生率為10.36%，2011年校正壓瘡發(fā)生率為8.31%，顯著低于2010年，且在133處壓瘡中，91.7%為Ⅰ度壓瘡。研究結果提示，對于高危患兒進行壓瘡風險評估和預防能有效降低壓瘡發(fā)生率和嚴重度。Kottner等[4]總結了德國225所醫(yī)院2001年—2007年的資料后發(fā)現(xiàn)，壓瘡發(fā)生率從2001年10.2%顯著下降至2007年的7.3%，校正壓瘡發(fā)生率從2001年的21.7%顯著下降至2007年的15.9%，顯示壓瘡發(fā)生率下降與重視壓瘡風險評估以及后續(xù)壓瘡預防和治療措施有關。

3.2 兒科壓瘡的預防措施應根據(jù)兒童生長發(fā)育特點 研究顯示，在133處壓瘡中，枕部占30.8%，嬰兒期患兒頭部壓瘡的發(fā)生率顯著高于其他年齡組患兒，隨著年齡的增長，壓瘡發(fā)生部位呈現(xiàn)向軀干及下肢等部位下移的趨勢，研究結果與Solis等[17]的結論一致，隨著患兒年齡的增長，受壓部位從枕部下移到骶尾部。兒童壓瘡的好發(fā)部位是頭部包括枕部、耳朵，其次是骶尾部和肩胛部，而成人正相反，坐骨、骶尾部和足跟是好發(fā)部位。因此，兒科護士在壓瘡預防時應注意兒童生長發(fā)育特點對壓瘡發(fā)生部位的影響，如對嬰兒采用嬰兒枕、安普貼、水枕等預防措施。同時應避免醫(yī)療設備如管道、石膏或?qū)Ь€長時間壓迫骨突部位的軟組織造成額部、面部等損傷。

4 小結

避免壓力相關性損傷和保持皮膚組織的完整性是護理的重要目標。運用預測能力、敏感度、特異度較高的壓瘡風險評估表有助于識別壓瘡高危患兒，采用有效的壓瘡預防措施，降低兒童壓瘡發(fā)生率。

[1] National Pressure Ulcer Advisory Panel.Pressure ulcer prevalence，cost，and risk assessment.Consensus development conference statement[J].Decubitus，1989，2（2）：24－28.

[2] Allman R，Goode P，Burst N，etal.Pressure ulcers，hospital complications，and disease severity：Impact on hospital costs and length of stay[J].Adv Wound Care，1999，12（1）：22－30.

[3] Pieper B，Langemo D，Cuddigan J.Pressure ulcer pain：A systematic literature review and national pressure ulcer advisory panel white paper[J].Ostomy Wound Manage，2009，55（2）：16－31.

[4] Kottner J，Wilborn D，Dassen T.The trend of pressure ulcer prevalence rates in German hospitals：Results of seven cross－sectional studies[J].J Tissue Viability，2009，18（2）：36－46.

[5] Montalvo I.The National Database of Nursing Quality Indicators（NDNQI）[J].Online J Issues Nurs，2007，12（3）：1－14.

[6] Kottner J，Wilborn D，Dassen T.Frequency of pressure ulcers in the pediatric population：A literature review and new empirical data[J].Int J Nurs Stud，2010，47（10）：1330－1340.

[7] Dixon M，Ratliff C.Pediatric pressure ulcer prevalence：One hospital’s experience[J].Ostomy Wound Manage，2005，51（6）：44－50.

[8] Schluer AB，Cignacco E，Muller M，etal.The prevalence of pressure ulcers in four pediatric institutions[J].J Clin Nurs，2009，18（23）：3244－3252.

[9] Curley MAQ，Razmus IS，Roberts KE.Predicting pressure ulcer risk in pediatric patients：The Braden Q Scale[J].Nurs Res，2003，52（1）：22－33.

[10] Noonan C，Quigley S，Curley MAQ.Using the Braden Q Scale to predict pressure ulcer risk in pediatric patients[J].Pediatr Nurs，2011，26（6）：566－575.

[11] Kottner J，Hauss A，Schluer AB.Validation and clinical impact of pediatric pressure ulcer risk assessment scales：A systematic review[J].Int J Nurs Stud，2011，1.

[12] 馮升，陸秀文，陸華.兩種兒童壓瘡危險評估量表預測效果比較[J].護理學報，2010，17（7A）：50－53.

[13] Schindler CA，Mikhailov TA，F(xiàn)ischer K，etal.Skin integrity in critically ill and injured children[J].American Journal of Critical Care，2007，16（6）：568－574.

[14] 王彩鳳，匡秀蘭，陸秀文.兒童壓瘡預報系統(tǒng)的實施評價[J].護理研究，2007，21（9A）：2337－2339.

[15] 顧曉蓉，匡秀蘭，王彩鳳，等.Braden－Q量表評估我國兒童壓瘡危險因素適用性研究[J].護理學雜志，2009，24（4）：6－8.

[16] 陸曄峰，樓建華，陸秀文.兒童壓瘡評估量表應用的評價[J].解放軍護理雜志，2009，26（5A）：1－4.

[17] Solis S，Krouskop T，Trainer N.Supine interface pressure in children[J].Arch Phys Med Rehabil，1988，69（7）：524－526.