出院后腦卒中病人日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與影響因素分析

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，急性腦卒中后的生存率不斷升高，越來(lái)越多的進(jìn)入康復(fù)期腦卒中病人回歸家庭和社區(qū)，其回歸后的日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與能力應(yīng)成為腦卒中治療、康復(fù)效果的最終評(píng)價(jià)指標(biāo)。現(xiàn)將影響出院后腦卒中病人日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與的影響因素報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2007年7月—9月從某三級(jí)甲等醫(yī)院出院后1個(gè)月至5年內(nèi)的腦卒中病人共74例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)；出院后1個(gè)月至5年內(nèi)；知情同意；年齡≥45歲；意識(shí)清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全以及呼吸衰竭；惡性腫瘤；有癡呆病史和其他精神疾病史；前1個(gè)月內(nèi)持續(xù)臥床。本研究對(duì)象中，男43例，女31例，年齡49歲～86歲（70.5歲±8.9歲）；50.0%的病人具有高中及以上學(xué)歷；退休前的職業(yè)以機(jī)關(guān)企事業(yè)管理者比例最大（33.8%）；家庭人均月收入為2000元及以上者占58.1%；大多數(shù)腦卒中病人住院科室為神經(jīng)科，有21.6%的病人入住過(guò)康復(fù)科；末次腦卒中住院天數(shù)在4d～80d，平均22.3 d；入院時(shí)絕大多數(shù)病人有上、下肢肌力下降（62.2%、73.0%），出院時(shí)分別有47.3%、48.6%的病人上、下肢肌力下降。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①病人一般資料問(wèn)卷：該問(wèn)卷由研究者參考前人研究和腦卒中的疾病特征自行設(shè)計(jì)，包括社會(huì)人口學(xué)資料、住院病例資料和出院后康復(fù)訓(xùn)練狀況。②簡(jiǎn)易智力測(cè)試量表（abbreviated mental test，AMT）：1972 年，Hodkinson等[1，2]制定了AMT，并進(jìn)行信度和敏感度檢驗(yàn)，應(yīng)用于老年人群認(rèn)知功能的評(píng)估。AMT共有10題，總分0分～10分。根據(jù)內(nèi)容分為4個(gè)方面：定向力、記憶力、注意力及計(jì)算力、回憶能力。本研究中量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.80。③社會(huì)支持量表（SSRS）：肖水源等編制的SSRS共有10個(gè)條目，包括客觀支持（3條）、主觀支持（4條）和對(duì)社會(huì)支持的利用度（3條）3個(gè)維度。該量表已被廣泛應(yīng)用，本研究中量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.77。④日常生活活動(dòng)社會(huì)參與量表（LIFE－H）：Noreau等[3]研制的日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與量表是以殘疾產(chǎn)生過(guò)程（disability creation process，DCP）模式為理論依據(jù)發(fā)展而來(lái)，用來(lái)評(píng)價(jià)各種殘疾病人完成日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與時(shí)的狀況。最新的第3版分為簡(jiǎn)易版（77個(gè)條目）和詳細(xì)版（240個(gè)條目），本研究采用簡(jiǎn)易版。Noreau等[3]認(rèn)為，LIFE－H特別適合評(píng)定老年人的社會(huì)參與活動(dòng)（如娛樂(lè)、社區(qū)生活等），它可能是最適合評(píng)定《國(guó)際功能分類(lèi)法》（ICF）中定義的社會(huì)參與活動(dòng)和其他相關(guān)活動(dòng)的量表。此量表目前已在腦卒中病人[4，5]、成年腦外傷病人、未成年腦外傷病人[6]的研究中得到應(yīng)用。LIFE－H由77個(gè)條目組成，包含了營(yíng)養(yǎng)、適應(yīng)、自理、交流、室內(nèi)活動(dòng)、戶外活動(dòng)、職責(zé)與責(zé)任、人際關(guān)系、社區(qū)生活、教育、職業(yè)和休閑娛樂(lè)12個(gè)類(lèi)別，前6個(gè)類(lèi)別屬于個(gè)人日常生活活動(dòng)范疇，后6個(gè)類(lèi)別屬于社會(huì)參與范疇。測(cè)量結(jié)果由3方面組成：完成日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與的困難程度、支持類(lèi)型、滿意度。各條目得分按困難程度、支持類(lèi)型的不同組合劃分成10個(gè)水平，每個(gè)條目得分0分～9分，再由加權(quán)公式計(jì)算得出量表總分（總分10分）。結(jié)果判斷，0分～3分：完成活動(dòng)時(shí)有困難；4分～7分：完成活動(dòng)時(shí)有中等程度困難；8分～10分：完成活動(dòng)時(shí)有輕度困難或沒(méi)有困難。

本研究是第1次將LIFE－H量表用于華人人群，漢化過(guò)程嚴(yán)格按照量表翻譯程序進(jìn)行，由兩名有2年以上在英語(yǔ)國(guó)家留學(xué)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理專(zhuān)業(yè)人員彼此獨(dú)立地將量表翻譯成漢語(yǔ)，最后形成一個(gè)達(dá)成共識(shí)的中文版本的量表。請(qǐng)兩名英語(yǔ)專(zhuān)業(yè)研究生將翻譯成中文的量表再回譯成英文，與原量表進(jìn)行比較，對(duì)中文版量表的對(duì)應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)修改。中文版LIFE－H量表的內(nèi)容效度由1名康復(fù)專(zhuān)業(yè)和2名護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)中級(jí)以上職稱(chēng)從事教學(xué)、科研及臨床工作人員參與內(nèi)容效度的鑒定，一致認(rèn)為此量表涵蓋全面、內(nèi)容合理、語(yǔ)義準(zhǔn)確，可適用于出院后腦卒中病人的測(cè)評(píng)。對(duì)15例符合入選條件的腦卒中病人，采用一般資料調(diào)查表和日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與量表進(jìn)行預(yù)調(diào)查。預(yù)調(diào)查中，根據(jù)出院后腦卒中病人的實(shí)際生活情況，對(duì)日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與量表部分條目?jī)?nèi)容（條目數(shù)不變）做了修改。LIFE－H用于老年人群時(shí)，由于多數(shù)病人不需要完成 “教育”和“職業(yè)”相關(guān)活動(dòng)，此兩維度可考慮刪除。預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示，中文版LIFE－H量表的日常生活活動(dòng)部分、社會(huì)參與部分和總量表的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.911、0.884、0.950，內(nèi)部一致性好。

1.2.2 資料收集 在醫(yī)院病案室查看已出院病人的病歷資料，篩選符合納入條件的病例；電話預(yù)約，經(jīng)病人或家屬同意后上門(mén)隨訪，由研究者親自進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查完成后，給予病人和照顧者基本康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用t檢驗(yàn)、方差分析、Spearman等級(jí)相關(guān)對(duì)不同社會(huì)人口學(xué)特征、疾病特征、認(rèn)知水平、社會(huì)支持水平的出院后腦卒中病人的日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

出院后腦卒中病人日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與相關(guān)因素分析見(jiàn)表1，采用Stepwise法，分別以日常生活活動(dòng)得分（6.11分±2.01分）、社會(huì)參與得分（5.39分±2.53分）、LIFE－H總分（5.81分±2.18分）為因變量，將t檢驗(yàn)或方差分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一般情況、AMT總分（7.49分±2.21分）及各維度得分、SSRS總分（34.54分±5.91分）及各維度得分作為自變量納入回歸方程，進(jìn)行回歸分析。結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 出院后腦卒中病人LIFE－H得分及相關(guān)因素分析

表2 影響出院后腦卒中病人日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與相關(guān)因素多元回歸分析

3 討論

3.1 出院后腦卒中病人日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與的影響因素 日常生活活動(dòng)是由個(gè)體執(zhí)行一項(xiàng)任務(wù)或行動(dòng)，包括基本日常生活活動(dòng)和工具性日常生活活動(dòng)[7]，代表了功能的個(gè)體方面。社會(huì)參與是指主體對(duì)社會(huì)生活的各個(gè)方面如經(jīng)濟(jì)、政治、文化等方面現(xiàn)狀與活動(dòng)的關(guān)心、了解與行為投入，代表了功能的社會(huì)方面。本研究表明，出院后腦卒中病人日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與的相關(guān)影響因素有差異，認(rèn)知功能和社會(huì)支持是共同的影響因素。

3.1.1 社會(huì)支持 本研究對(duì)象社會(huì)支持總得分為（34.54±5.91分），滿分64分，與中國(guó)人群正常值（34.56分±3.73分）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－0.024，P＝0.981）。同類(lèi)研究比較，總分稍高于陳秀英[8]的研究結(jié)果；總分及各維度得分均低于楊亞娟等[9]的研究結(jié)果，高于劉鳳春等[10]的研究結(jié)果。

本研究顯示，社會(huì)支持水平越高出院后腦卒中病人日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與水平越高。結(jié)果與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。分析原因可能有：①社會(huì)支持可幫助病人調(diào)動(dòng)內(nèi)在的心理資源來(lái)處理情緒和情感問(wèn)題[11]，緩沖軀體性疾病產(chǎn)生的不良后果[12，13]。根據(jù)心理應(yīng)激理論，個(gè)體遭遇生活事件將產(chǎn)生一定的心理反應(yīng)，而社會(huì)支持是影響應(yīng)激反應(yīng)的重要變量。②社會(huì)支持可以承擔(dān)病人的各種需求，分擔(dān)他們的艱辛和痛苦。③社會(huì)支持可以提供資金、物質(zhì)及勸告，幫助病人渡過(guò)或適應(yīng)應(yīng)激環(huán)境[11]。④良好的家庭支持系統(tǒng)可提高社會(huì)參與水平。一方面，良好的家庭支持可以增加病人的自信、自尊和自主的感覺(jué)，向他們提供自由表達(dá)自己的想法和感情的機(jī)會(huì)[14]。另一方面，家庭成員是出院后腦卒中病人主要人力支持來(lái)源。本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)腦卒中病人完成社會(huì)參與活動(dòng)時(shí)需要照顧者的陪伴。另外，過(guò)度的社會(huì)支持會(huì)使病人得到過(guò)度保護(hù)，不利于活動(dòng)能力的恢復(fù)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分家屬采用替代型、包干型的方式來(lái)照顧病人，這樣做會(huì)使其依賴(lài)于家庭、家屬。本研究調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)活動(dòng)中心是多數(shù)病人進(jìn)行社會(huì)活動(dòng)的主要場(chǎng)所，所以社區(qū)支持可為腦卒中病人提高更多社會(huì)參與機(jī)會(huì)，從而提高社會(huì)參與水平。

3.1.2 認(rèn)知功能 認(rèn)知功能屬于大腦皮質(zhì)的高級(jí)活動(dòng)范疇，包括感覺(jué)知覺(jué)、注意、記憶、理解和智能等。腦卒中可使大腦皮質(zhì)功能受損，出現(xiàn)思維能力低下、計(jì)算力障礙、判斷力下降、記憶障礙以及定向力障礙等認(rèn)知功能障礙。本研究采用簡(jiǎn)易智力測(cè)試量表測(cè)試出院后腦卒中病人的認(rèn)知功能，AMT總得分為（7.49±2.21）分，滿分10分，與伍少玲等[15]的研究結(jié)果接近。認(rèn)知功能處于好、一般、差水平的依次占55.5%、41.7%、2.8%，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似[16，17]?；貧w分析顯示，認(rèn)知功能是出院后腦卒中病人日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與水平的影響因素，與以往研究結(jié)果一致[18，19]。分析原因：①認(rèn)知障礙者康復(fù)效率較低[20]。這類(lèi)病人由于情緒低落、情感淡漠、記憶減退、注意力不集中，而新運(yùn)動(dòng)模式的建立要經(jīng)過(guò)很長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)訓(xùn)練、反復(fù)學(xué)習(xí)才能掌握和鞏固。因此，比認(rèn)知功能正常偏癱病人的肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)慢得多。另外，認(rèn)知功能差的病人對(duì)自身的問(wèn)題缺乏客觀的認(rèn)知，對(duì)康復(fù)的重要性也缺乏到位的理解，康復(fù)積極性不高。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有部分病人認(rèn)為“參加活動(dòng)時(shí)會(huì)被人笑話”“交談時(shí)不知說(shuō)什么好”，這些感受很容易引起病人對(duì)社會(huì)活動(dòng)的恐懼。②認(rèn)知功能障礙也可直接影響病人日?；顒?dòng)和社會(huì)交往，直接限制了活動(dòng)水平。如空間失認(rèn)和結(jié)構(gòu)性失用的病人，雖然并不存在嚴(yán)重的下肢運(yùn)動(dòng)障礙卻因?yàn)檎J(rèn)知的問(wèn)題而影響其平衡功能，認(rèn)知功能與肢體的偏癱程度、平衡功能、肢體遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)顯著相關(guān)[21]。③認(rèn)知功能差的病人尋求和利用社會(huì)支持水平低。有研究表明，認(rèn)知功能影響社會(huì)支持的強(qiáng)度和數(shù)量[20]。本研究亦證實(shí)，出院后腦卒中病人的認(rèn)知功能和社會(huì)支持呈正相關(guān)（r＝0.428，P＝0.000）。說(shuō)明認(rèn)知功能障礙間接地影響了日常生活活動(dòng)水平。由此可見(jiàn)，醫(yī)院康復(fù)和社區(qū)康復(fù)過(guò)程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)將認(rèn)知功能訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練放在同等重要的地位。

3.1.3 回憶能力 記憶是指信息保持在神經(jīng)纖維形成的神經(jīng)環(huán)路中，分為瞬時(shí)記憶短時(shí)記憶與長(zhǎng)時(shí)記憶。瞬時(shí)記憶又稱(chēng)即刻回憶，指能在短時(shí)間內(nèi)完全準(zhǔn)確重現(xiàn)剛接受的信息，大多此階段掌握的信息并不儲(chǔ)存為記憶。實(shí)際上回憶能力反映的是注意力，注意減弱、注意渙散等注意障礙使病人不能將注意持續(xù)集中在當(dāng)前的活動(dòng)中，易被無(wú)關(guān)因素干擾，不能決定是否執(zhí)行決策或如何去克服困難，從而影響了康復(fù)訓(xùn)練和活動(dòng)完成的效果。本研究結(jié)果中，注意力和計(jì)算能力維度與出院后腦卒中病人的日常生活活動(dòng)呈正相關(guān)（見(jiàn)表1），但多元回歸分析時(shí)，此維度未進(jìn)入回歸方程，所以關(guān)于注意力對(duì)日常生活活動(dòng)的影響需進(jìn)一步研究證實(shí)。以上結(jié)果提示，醫(yī)院康復(fù)和社區(qū)康復(fù)時(shí)應(yīng)重視認(rèn)知功能特別是記憶力和注意力的評(píng)估和訓(xùn)練，糾正注意障礙、記憶障礙等認(rèn)知障礙，康復(fù)訓(xùn)練才能有效進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)再訓(xùn)練、再學(xué)習(xí)過(guò)程才能加速。

3.2 影響出院后腦卒中病人日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與的其他相關(guān)因素 ①年齡：本研究中，年齡與日常生活活動(dòng)、社會(huì)參與、呈負(fù)相關(guān)。但多元回歸分析時(shí)，年齡未進(jìn)入回歸方程。以往有研究顯示，年齡增長(zhǎng)是腦卒中病人日常生活活動(dòng)恢復(fù)的負(fù)性影響因素[22，23]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，年齡與腦卒中病人的日常生活活動(dòng)無(wú)關(guān)[24]，這可能與研究時(shí)所考慮的自變量不同有關(guān)。②出院時(shí)功能狀況：本研究顯示，身體功能障礙越嚴(yán)重的病人，其出院后的日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與水平越低，與以往研究結(jié)果一致[25]。但出、入院時(shí)的身體功能狀況未進(jìn)入回歸方程，與以往研究結(jié)果不一致[26，27]。原因可能為：評(píng)價(jià)功能障礙的方法不同，以往研究多采用專(zhuān)用量表系統(tǒng)測(cè)試病人的功能狀況，本研究由于資源限制只能從文字病例中查找病人功能狀況的情況。研究時(shí)所考慮的自變量不同有關(guān)。③是否入住過(guò)康復(fù)科：經(jīng)單因素分析，入住過(guò)康復(fù)科的病人出院后日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與水平低于未入住康復(fù)科的病人，此結(jié)果與以往研究不一致[28－30]。分析原因可能為：本研究中，入住康復(fù)科的病人出院時(shí)身體功能障礙雖較入科時(shí)有改善，但出院時(shí)的功能障礙程度仍比未轉(zhuǎn)入康復(fù)科直接從神經(jīng)科出院的病人嚴(yán)重，身體功能狀況得分以病人患有的各種類(lèi)型的功能障礙數(shù)為計(jì)，說(shuō)明腦卒中病人經(jīng)神經(jīng)科治療后，身體功能障礙嚴(yán)重的病人入住到康復(fù)科。所以接受康復(fù)訓(xùn)練前，研究對(duì)象功能狀況的差異是本研究結(jié)果與以往研究結(jié)果不一致的原因。④末次卒中住院時(shí)間：本研究中，末次卒中住院時(shí)間（包括神經(jīng)科和康復(fù)科總住院時(shí)間）是腦卒中病人出院后日常生活活動(dòng)水平的預(yù)示性因素，病人末次卒中住院時(shí)間越長(zhǎng)預(yù)示出院后日常生活活動(dòng)水平可能越低。與以往研究結(jié)果一致[25，31，32]。原因可能與身體功能狀況和其他慢性病有關(guān)。Desrosiers等[26]的研究認(rèn)為，康復(fù)治療住院時(shí)間與身體功能狀況直接有關(guān)，身體功能狀況越差的病人住院時(shí)間越長(zhǎng)。

出院后腦卒中病人在完成日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與相關(guān)活動(dòng)時(shí)均有中等程度的困難。在缺少康復(fù)資源情況下，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有認(rèn)知功能障礙、家庭支持較少者應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)干預(yù)；明確具體環(huán)境因素對(duì)出院后腦卒中病人生活的影響，將處理環(huán)境因素作為康復(fù)治療的一部分，社區(qū)康復(fù)時(shí)，康復(fù)人員除了直接給予病人支持，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)照顧者的指導(dǎo)，康復(fù)人員應(yīng)鼓勵(lì)病人使用工具以及對(duì)家居環(huán)境做適當(dāng)調(diào)整，社區(qū)服務(wù)或其他組織應(yīng)多關(guān)注腦卒中病人；臨床康復(fù)治療應(yīng)把認(rèn)知功能訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)放在同等地位以提高對(duì)出院后腦卒中病人日常生活活動(dòng)和社會(huì)參與能力。

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