自擬通痹寧心湯治療老年冠心病心力衰竭

鐘麗華

隨著人口患病危險(xiǎn)因素的增加和人口老齡化以及急性心肌梗死后及早再灌注干預(yù)存活患者的增加，心力衰竭患者數(shù)量迅速增加。據(jù)流行病學(xué)資料顯示，心衰的各種病因中冠心病由1980年的36.8%已上升至2000年的45.6%，位居各種病因之首［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的心衰治療有對(duì)照的、隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，正性肌力藥和單純血管擴(kuò)張劑雖可產(chǎn)生短期的血流動(dòng)力效應(yīng)，但長(zhǎng)期治療卻增加死亡率和病殘率。單純的血管擴(kuò)張劑由于激活神經(jīng)內(nèi)分泌而使心衰惡化并增加病死率，因而早已被排除在心衰常規(guī)治療之外。目前心衰的治療概念有了根本的轉(zhuǎn)變，即從短期的、血流動(dòng)力學(xué)／藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的、修復(fù)性策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過改善心肌重塑的神經(jīng)內(nèi)分泌因素，改善心肌的生物學(xué)功能，以達(dá)到改善臨床癥狀和心功能、使左室射血分?jǐn)?shù)增加、降低心衰死亡率、降低心血管事件危險(xiǎn)性的目的。但因所用藥物明顯的毒副作用及局限性又限制了其臨床應(yīng)用。故筆者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服自擬通痹寧心湯治療老年冠心病急性心力衰竭30例，療效取得了一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及WHO臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］《臨床心臟病學(xué)》中有關(guān)老年冠心病心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］及美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）修訂心臟病心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］制定；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《胸痹心水（冠心病心力衰竭）中醫(yī)急癥診療方案（草案）》［5］，辨證為血瘀水停、氣陰兩虧；病情相對(duì)穩(wěn)定，發(fā)病年齡60歲～75歲，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%、NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)、6min步行距離（6MWT）150m～425m、舒張?jiān)缙冢鎻埻砥谧畲笱魉俣龋‥／A）＜1。均未服用藥物，或已服用西藥者維持原來治療方案（所服西藥只限定β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、強(qiáng)心苷、醛固酮受體拮抗劑和利尿劑5類）。入選后均矚患者不得再加量，如原來已服用治療心衰的中藥，均在停用所服中藥2周后.再進(jìn)入觀察治療?；颊呔栽竻⒓优R床觀察并簽署知情同意書，同時(shí)需排除非冠心病引起的心衰，伴有Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、急性心肌梗死、致死性心律失常、心源性休克、合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙、心衰合并未控制的感染、造血系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病以及電解質(zhì)紊亂、血壓≥180／110mmHg、或未控制好的高血壓、因洋地黃中毒所導(dǎo)致的心衰癥狀加重者，過敏體質(zhì)或有多種藥物過敏者、不愿合作者或合并有精神病患者。

1.2 臨床資料 選取2008年11月一2010年11月在唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)一科門診就診的冠心病心力衰竭患者60例，中醫(yī)辨證為血瘀水停、氣陰兩虧證，按隨機(jī)數(shù)字表法分兩組。治療組30例，男性23例，女性7例；年齡56歲～73歲（65.10歲±9.78歲）；病程1.5年～15.0年（5.47年±3.65年）；心功能Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)18例。對(duì)照組30例，男性19例，女性11例，年齡53歲～74歲（63.68歲±9.48歲）；病程1.0年～13.6年（5.49年±3.39年）；心功能Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ19例。兩組患者性別、病程、年齡、LVEF、Lee氏心衰計(jì)分、心功能分級(jí)、中醫(yī)證候病情分級(jí)、6MWT和E／A等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 對(duì)照組常規(guī)給予心衰西醫(yī)治療：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢テ?0mg，每日1次；氫氯噻嗪片25mg每日1次；螺內(nèi)酯20 mg每日1次；貝那普利片5mg每日2次；不能耐受貝那普利引起的咳嗽副作用者改服纈沙坦膠囊80mg每日1次；地高辛片0.25mg，每日1次；琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg每日1次。治療組在對(duì)照組藥物基礎(chǔ)上加服自擬通痹寧心湯，組方：瓜蔞18g，黨參13g，黃芪9g，薤白16g，遠(yuǎn)志9g，當(dāng)歸13g，棗仁13 g，丹參16g，茯苓9g，紅花9g，川芎9g，赤芍9g，川樸9g，香附13g，枳殼15g，陳皮15g。用煎藥機(jī)濃煎取汁日服3次，每次50mL，1個(gè)月為1療程。

1.4 觀察指標(biāo) 于1個(gè)療程治療前后觀測(cè)和評(píng)估。療效性指標(biāo)：心功能分級(jí)評(píng)估［6］，中醫(yī)證候評(píng)分療效，參照癥狀分級(jí)量化表［6］，觀察心悸、氣短、疲倦乏力、胸部悶痛、面浮肢腫、自汗、尿少、畏寒肢冷等主要癥狀，根據(jù)有無和輕、中、重程度采用0～3分半定量積分法計(jì)分。心衰中醫(yī)證候評(píng)分法：主要癥狀明顯計(jì)3分，一般計(jì)2分，輕微計(jì)1分，無癥狀計(jì)0分。LVEF值、6MWT［7］、Lee氏心力衰竭計(jì)分療效［6］，E／A 比值（由專人采用Philips IU22彩色多普勒超聲系統(tǒng)的測(cè)定）。再住院率及死亡情況等指標(biāo)的變化。

1.5 療效評(píng)定 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［6］制定。心功能（NYHA分級(jí)）療效：心功能達(dá)到Ⅰ級(jí)或心功能提高2級(jí)者為顯效：心功能提高1級(jí)，但不足Ⅱ級(jí)者為有效：心功能分級(jí)無變化者為無效；心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上為惡化。Lee氏心力衰竭：顯效為治療后積分減少＞75%；有效為治療后積分減少50%～75%；無效為治療后積分減少＜50%；加重為治療后積分超過治療前積分。中醫(yī)證候：顯效為癥狀基本或完全消失，證候積分減少＞70%；有效為癥狀明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少70%～30%；無效為治療后證候積分減少＜30%；加重為治療后證候積分超過治療前積分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效（見表1）

2.2 兩組患者心功能、Lee氏心力衰竭計(jì)分（見表2） 治療后兩組心功能比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者中醫(yī)證候療效 例

表2 兩組患者心功能、Lee氏心力衰竭計(jì)分比較例

2.3 兩組心肌收縮和舒張功能改善情況及6MWT比較（見表 3） 治療組改善優(yōu)于對(duì)照（P＜0.05）。

表3 兩組患者治療前后LVEF，E／A比值及6MWT比較（x±s）

2.4 兩組再住院率及死亡情況 8個(gè)月后隨訪，治療組心力衰竭復(fù)發(fā)再住院3例，復(fù)發(fā)率10%，死亡1例。兩組患者的再住院率及死亡情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

冠心病心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)胸痹心水、心悸怔忡范疇，多因患病日久，外邪反復(fù)侵襲，情志所傷以及勞累過度，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)、心陽不振、心氣虧虛、運(yùn)送血液無力導(dǎo)致瘀血阻滯、水氣凌心犯肺、肺失宣降因而氣喘不得平臥，又由于水濕致脾失健運(yùn)、陽虛水泛引起全身浮腫尤以雙下肢為甚。病位以心為主，初在心、肺，后及肝、脾、腎；病機(jī)虛實(shí)并見，本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要是心、肺、脾、腎之陽氣虛衰，心陽氣虛為核心；日久陽損及陰，致氣陰兩虛，甚或陰陽兩虛。鼓脈無力，心陽氣虛，則心血瘀阻；脾、腎、肺陽氣俱虛，則治節(jié)無權(quán)，運(yùn)化失司，致外溢肌膚、水濕不化，內(nèi)停臟腑而為病。故日瘀從氣虛來、水以陽虛生。治以活血脈而利水濕，益氣陰而助元陽。方中黃芪益氣陰而助元陽，滋陰液復(fù)血脈。茯苓健脾滲濕。諸藥合用，活血化瘀，利水消腫，氣陰雙補(bǔ)共收標(biāo)本兼治之功。藥理研究表明，黃芪屬非洋地黃類正性肌力藥物，可提高左室射血分?jǐn)?shù)，峰充盈率，使左心室構(gòu)型改善［8］；黨參、黃芪補(bǔ)氣以祛瘀；棗仁補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血安神；當(dāng)歸補(bǔ)血活血用于血虛萎黃、眩暈心悸；川樸寬中理氣，化濕開郁；薤白瘀血可散，喘急可止，水腫可敷，胸痹刺痛可愈；茯苓健脾扶正補(bǔ)氣血；川芎、紅花、丹參活血以行血之氣等以達(dá)到血脈條暢，五臟安和，現(xiàn)代藥理研究表明其是良好的慢鈣通道阻滯劑，可防止缺氧、缺血條件下膜結(jié)構(gòu)及功能障礙；擴(kuò)張周圍血管，減輕肺充血，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血狀態(tài)，并通過微循環(huán)的改善達(dá)到減輕心臟負(fù)荷及改善心力衰竭［9］。本觀察表明，在西醫(yī)常治療基礎(chǔ)上加服通痹寧心湯，患者心功能療效、E／A比值、中醫(yī)證候療效、Lee氏心力衰竭計(jì)分療效、6MWT和LVEF等改善均優(yōu)于單純使用西藥的對(duì)照組，且治療組無明顯藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1095.

［2］ 國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及 WHO臨應(yīng)命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組.缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華心血管病雜志，1981，9（1）：75.

［3］ Braunwald E主編，陳灝珠主譯.心臟病學(xué)［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：413.

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［5］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司胸痹急癥急病協(xié)作組.胸痹心水（冠心病心力衰竭）中醫(yī)急癥診療方案（草案）［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，1995，4（4）：179.

［6］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：77-85.

［7］ 葉任高，陸再英，謝毅，等.內(nèi)科學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：166.

［8］ 周麗，黃立式，劉雪玲.黃芪對(duì)冠心病心絞痛患者左室舒張功能及超氧化物歧化酶的影響［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1997，17（12）：723.

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