運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)診斷無癥狀糖尿病冠心病的臨床意義

張俊芳，張利峰，王獻(xiàn)忠

運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的生理基礎(chǔ)是當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄到一定程度時(shí)，雖然在靜息狀態(tài)下不會(huì)發(fā)生心肌缺血，但當(dāng)運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈血流量不能相應(yīng)增加，即引起心肌缺氧，心電圖上可出現(xiàn)異常改變［1］。本研究探討運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)對于無癥狀糖尿病（DM）患者的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 分組 根據(jù)胸痛部位、發(fā)作誘因、持續(xù)時(shí)間、緩解方式、危險(xiǎn)因素、有無糖尿病，將病例分為3組。胸痛部位在胸骨后，非局限性，持續(xù)時(shí)間30s至20min且在一定活動(dòng)量下發(fā)生者為缺血型胸痛（A組60例）。偶發(fā)（如數(shù)月發(fā)作一次），可以指尖點(diǎn)出，或在胸壁按壓局部有敏感壓痛點(diǎn)，持續(xù)時(shí)間短于半分鐘或長于20min，多與勞累無關(guān)，能為某種姿勢或嘆氣所緩解者為非缺血型胸痛組，非缺血性胸痛組中有糖尿病者且病史大于等于5年者為B組（60例）。非缺血性胸痛組中無或只有一個(gè)高危因素，無糖尿病者為C組（60例）。全部患者行超聲心電圖檢查，排除肥厚型心肌病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜等其他心臟病、臨床疑診為冠心病。

1.2 方法 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)采用極量及亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，同步記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，運(yùn)動(dòng)終止標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)作心絞痛；達(dá)到目標(biāo)心率；運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型ST-T改變；嚴(yán)重心律失常；患者不能堅(jiān)持；血壓下降大于20mmHg或收縮壓升高大于220mmHg。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)心絞痛；運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段水平型或下斜型下移≥0.1mV或原有ST段下降者，在原有基礎(chǔ)上再下降0.10mV以上，持續(xù)2min以上；ST段弓背狀急性抬高0.20mV以上；出現(xiàn)一次性異常高聳T波伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián) T 波倒置［2-4］。

冠狀動(dòng)脈造影采用Judkin方法［5］，選擇性多體位、多角度左右冠狀動(dòng)脈造影。冠脈狹窄程度以狹窄處血管直徑減少的百分?jǐn)?shù)表示，至少一支主要冠狀動(dòng)脈及其分支內(nèi)徑狹窄程度區(qū)分冠心病，狹窄＜50%，50%～74%，75%～94%，95%～99%和100%五種狹窄程度，狹窄程度≥50%者診斷為冠心病。＜50%的狹窄或顯示正常者為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果（見表1～表4）

3組運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)與冠脈造影結(jié)果，診斷冠心病的敏感性72.72%～88.88%，特異性75.51%～86.68%，與文獻(xiàn)報(bào)道［6］運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的平均敏感性為68.0%（23.0%～100.0%）、平均特異性為77.0%（17.0%～100.0%）相一致。B組與A組檢驗(yàn)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而C組陽性預(yù)測值明顯低于A組、B組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，假陽性率明顯高于A組、B組（P＜0.05）。低危人群的陽性率明顯低于高危人群［6］，而糖尿病患者運(yùn)動(dòng)平板陽性預(yù)測值明顯高于無糖尿病的低危人群，與典型心絞痛患者運(yùn)動(dòng)平板陽性預(yù)測值無明顯差別。

表1 A組運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)與冠脈造影檢查結(jié)果 例

表2 B組運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)與冠脈造影檢查結(jié)果 例

表3 C組運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)與冠脈造影檢查結(jié)果比較 例

表4 準(zhǔn)確性檢驗(yàn)指標(biāo)%

3 討 論

大規(guī)模多中心隨機(jī)雙盲對照臨床研究和系列薈萃分析結(jié)果表明［7，8］，70%2型糖尿病患者死于心血管病，其中一半死于冠心病，2型糖尿病冠心病死亡危險(xiǎn)性較非2型糖尿病者高（2～4）倍。病程小于5年，發(fā)生率17.14%，5年～10年36.36%，大于10年者45%。DM合并CHD者臨床表現(xiàn)有三大特點(diǎn)：多重性、非典型性、無痛性，上述特點(diǎn)使得一部分糖尿病合并冠心病患者心絞痛不典型或不明顯，易發(fā)生無痛性心肌梗死，其原因是心臟痛覺傳入神經(jīng)受損；CA處于低氧狀態(tài)，無足夠代謝產(chǎn)物釋放。對于糖尿病史5年以上的準(zhǔn)備從事大量活動(dòng)的患者，運(yùn)動(dòng)平板具有簡單易行、廉價(jià)安全等優(yōu)點(diǎn)，是一種簡便安全、經(jīng)濟(jì)無創(chuàng)的檢測方法，如運(yùn)動(dòng)平板陽性，需引起警惕，加強(qiáng)隨訪，或聯(lián)合其他檢查手段如冠脈CT及冠脈造影，以期早期發(fā)現(xiàn)無痛性心絞痛患者，防止惡性事件的發(fā)生。

［1］ 楊躍進(jìn)，華偉.阜外心血管內(nèi)科手冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：22-25.

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［8］ 黃鳳蘭.糖尿病合并冠心病的臨床研究［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1997，3：8-9.