老年高血壓患者血清同型半胱氨酸水平對(duì)血壓變異性的影響

許保磊，馬麗娜，楊 偉

(1首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，北京 100053;2首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科;*通訊作者，E-mail:malina0883@126.com)

高血壓病(essential hypertension，EH)作為一種慢性病，是最常見的心腦血管疾病，嚴(yán)重危害人類健康。高同型半胱氨酸血癥與血管病變的關(guān)系日益引起重視。H型高血壓是指伴有高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia)的原發(fā)性高血壓。高血壓患者的器官損害程度及其心血管病死率增加與其血壓波動(dòng)程度密切相關(guān)，血壓變異性(blood pressure variability，BPV)表示一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度。本研究通過回顧分析120例原發(fā)性高血壓患者的血清Hcy、動(dòng)態(tài)血壓及生化檢查資料，探討老年原發(fā)性高血壓患者血清Hcy與BPV的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2009－10～2013－05我院內(nèi)科住院年齡≥60歲的老年高血壓患者120例，男80例，女40例，年齡60－87歲，平均(67.36±7.71)歲，進(jìn)行血清Hcy的測(cè)定，按照Hcy的結(jié)果分為兩組:高Hcy組61例，正常Hcy組59例，兩組間性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

排除標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)性高血壓、惡性腫瘤、近期急性感染、半年內(nèi)外傷及手術(shù)史、嚴(yán)重心肝腎功能不全、腦血管病、癡呆、帕金森病、突發(fā)家庭變故、精神疾病家族史、文盲、服用精神藥物及不能配合者。

1.2 研究方法

所有研究對(duì)象在入院后非同日進(jìn)行血壓的測(cè)量。血壓測(cè)量為坐位休息5 min后測(cè)量右上臂血壓，收縮壓、舒張壓分別為Karotkoff第一、第五音時(shí)記錄值。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):按照2005年《中國高血壓防治指南》，即收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，或已確診高血壓并接受治療者。排除繼發(fā)性高血壓。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè):采用美國ABPM無創(chuàng)性攜帶式動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀。自動(dòng)監(jiān)測(cè)24 h非優(yōu)勢(shì)側(cè)上臂血壓及心率，從上午8:00到次日上午8:00，白天規(guī)定為6:00－22:00，夜間22:00－次日6:00，采樣間隔白天20 min，夜間30 min，囑患者保持日常生活和工作。有效ABPM數(shù)據(jù)為監(jiān)測(cè)時(shí)間大于24 h且有效讀數(shù)大于80%。監(jiān)測(cè)結(jié)束后記錄全天平均收縮壓(24 h ASBP)、舒張壓(24 hADBP)、脈壓(24 hABPP)，白晝平均收縮壓(dSBP)、舒張壓(dDBP)、脈壓(dPP)，夜間平均收縮壓(nSBP)、舒張壓(nDBP)、脈壓(nPP)。BPV指標(biāo)包括24 h收縮壓和舒張壓變異(24 hSSD和24 hDSD)、日間收縮壓和舒張壓變異(dSSD和dDSD)及夜間收縮壓和舒張壓變異(nSSD和nDSD)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。P值取雙向，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

兩組患者在年齡、高血壓病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血清肌酐及空腹血糖水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05，見表1)。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較Table 1 Comparison of baseline between two groups

2.2 兩組間血壓變異性的比較

高Hcy組患者24 hSSD、dSSD、nSSD均高于正常Hcy組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，24 h DSD、dDSD和nDSD兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

表2 兩組患者BPV比較(±s，mmHg)Table 2 Comparison of blood pressure variability between two groups(±s，mmHg)

表2 兩組患者BPV比較(±s，mmHg)Table 2 Comparison of blood pressure variability between two groups(±s，mmHg)

與正常Hcy組比較，*P＜0.01

?

BPV表示一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度。血壓變異作為一個(gè)無創(chuàng)指標(biāo)，能定量評(píng)價(jià)心血管自主神經(jīng)活動(dòng)，可以反映交感以及迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)心血管的動(dòng)態(tài)平衡［1］。BPV在正常生理情況下主要受自主神經(jīng)調(diào)控，病理性血壓變異通常表現(xiàn)為BPV增大，可以由于神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能減退、動(dòng)脈彈性減低或血容量增大時(shí)出現(xiàn)。生理狀態(tài)下BPV既受內(nèi)源性機(jī)制的調(diào)控，又受到機(jī)體外部多種因素的影響;降壓藥物的活性作用以及服用方式亦可顯著影響患者的BPV［2］。

BPV與血壓水平一樣決定高血壓患者靶器官損害及患者總體預(yù)后。血壓變異的大小在一定程度上決定了血壓升高對(duì)心血管的不良影響，愈大的血壓變異性伴有損害愈重的靶器官［3］，機(jī)制與腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的激活、直接損害血管內(nèi)皮、炎性反應(yīng)的啟動(dòng)、加速靶器官功能細(xì)胞的凋亡等有關(guān)。BPV不僅引起靶器官損害，與心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)也密切相關(guān)，它是一個(gè)強(qiáng)烈的卒中預(yù)測(cè)因子并且獨(dú)立于平均收縮壓水平，尤其對(duì)于輕中度高血壓患者［1，4］。以往有研究發(fā)現(xiàn)總心腦血管病死亡危險(xiǎn)、出血性腦卒中、腦梗死和缺血性心臟病等死亡危險(xiǎn)，均與較大的晝夜血壓波動(dòng)顯著相關(guān)［5］。

本研究結(jié)果顯示，高Hcy組高血壓患者血壓變異性大，提示高Hcy組高血壓預(yù)后更差。Hcy是蛋氨酸代謝過程中重要中間產(chǎn)物，是一種含硫氨基酸，是機(jī)體許多需甲基化反應(yīng)和能量代謝的重要中間產(chǎn)物。當(dāng)機(jī)體葉酸缺乏時(shí)，血液中同型半胱氨酸濃度增加，超過15μmol/L即可成為高Hcy血癥(HH-cy)。高Hcy血癥通過多種途徑促進(jìn)高血壓的發(fā)生發(fā)展，包括Hcy自身氧化作用，產(chǎn)生氧自由基，引起內(nèi)皮依賴性血管舒張功能失調(diào);激活凝血系統(tǒng)，降低抗血栓形成因子Ⅵ和因子Ⅶ的活性，激活血小板的黏附和凝血因子Ⅴ活性，使血小板存活期縮短，黏附性和聚集性增高;降低內(nèi)皮源性一氧化氮的生物利用度，使內(nèi)皮血管擴(kuò)張作用嚴(yán)重受損，增加動(dòng)脈壁的彈性纖維降解;使平滑肌細(xì)胞內(nèi)周期mRNA和fos癌基因表達(dá)增加，誘導(dǎo)靜止細(xì)胞進(jìn)入分裂期，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞迅速增殖等［6－9］。并且，高血壓與 HHcy具有強(qiáng)烈的協(xié)同作用，可導(dǎo)致血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)比達(dá)到11.3，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于HHcy和其他危險(xiǎn)因素聯(lián)合作用的風(fēng)險(xiǎn)［10］。我國成年高血壓患者中伴有HHcy者約75%［11］，這類合并有Hcy水平增高的原發(fā)性高血壓被稱為H型高血壓。H型高血壓患者中Hcy水平不但與靶器官損害密切相關(guān)，而且使其他血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。這提示我們?cè)诟哐獕翰〉呐R床治療決策中應(yīng)重視對(duì)Hcy水平的干預(yù)，有研究發(fā)現(xiàn)在降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合使用降低同型半胱氨酸的藥物可能更有助于減少高血壓對(duì)血管的損傷，從而減少靶器官的損害［11，12］。

總之，老年高血壓患者中高Hcy加重血壓波動(dòng)程度，與BPV密切相關(guān)，增加靶器官損害和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，因此臨床醫(yī)生應(yīng)予以重視，積極進(jìn)行干預(yù)高Hcy，控制血壓波動(dòng)，以減少高BPV對(duì)心腦血管事件的影響，最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。

［1］Rothwel PM，Howard SC，Dolan E，etal.Prognostic significance of visit-to-visit variability，maximum systolic blood pressure，and episodic hypertension［J］.Lancet，2010，375(9718):895－905.

［2］中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南(2010年修訂版)［S］.

［3］余晗，周曉秋，林群力，等.腦梗死與原發(fā)性高血壓變異性的關(guān)系［J］.中國基層醫(yī)藥，2011，18(18):3538－3539.

［4］Kawai T，Ohishi M，Ito N，etal.Alteration of vascular function is an important factor in the correlation between visit-to-visit blood pressure variability and cardiovascular disease［J］.J Hypert，2013，31(7):1387－1395.

［5］Metoki H，Ohkubo T，Imai Y.Diurnal blood pressure variation and cardiovascular prognosis in a community-based study of Ohasama，Japan［J］.Hypertens Res，2010，33(7):652－656.

［6］Rasouli ML，Nasir K，Blumenthai RS，etal.Plasma homocysteine predicts progression of atherosclerosis［J］.Atherosclerosis，2005，181(18):159－165.

［7］Abcabo G，F(xiàn)ava C，Dagradi R，etal.Acute hyperhomocysteinemia induces a reduction in arterial distensibility-and compliance［J］.J Hypertens，2009，22(4):775－781.

［8］Faraci FM，Lentz SR.Hyperhomocysteinemia，oxidative stress and cerebral vascular dysfunction［J］.Stroke，2008，35(2):345－347.

［9］Suhara T，F(xiàn)ukuo K，Yasuda O.Homoeysteine enhances endothelial apoptosis via upregulation of fasmediated pathways［J］.Hypertension，2004，43(6):1208－1213.

［10］Towfighi A，Markovic D，Ovbiagele B.Pronounced association of elevated serum homocysteine with stroke in subgroups of individuals:a nationwide study［J］.J Neurol Sci，2010，298(1/2):153－157.

［11］李建平，霍勇，劉平，等.馬來酸依那普利葉酸片降壓、降同型半胱氨酸的療效和安全性［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2007，39(6):614－618.

［12］Qin X，Li J，Cui Y，etal.Effect of folic acid intervention on the change of serum folate level in hypertensive Chinese adults:do methylenetetrahydrofolate reductase and methionine synthase gene polymorphisms affect therapeutic responses［J］?Pharmacogenet Genomics，2012，22(6):421－428.