七氟醚和丙泊酚對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

馬冬梅，池 萍，岳 云

(1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院麻醉科，北京 100069;2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院麻醉科;*通訊作者，E-mail:yueyun@hotmail.com)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是老年人術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為病人術(shù)后認(rèn)知功能下降，持續(xù)數(shù)天至數(shù)年，導(dǎo)致病死率增加、康復(fù)延遲、住院天數(shù)延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加等。POCD的影響因素有很多，包括:患者圍術(shù)期狀態(tài)、手術(shù)因素、麻醉因素等?，F(xiàn)在常用的全身麻醉主要是全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉，丙泊酚和七氟醚分別是較為常用的靜脈和吸入麻醉藥。很多醫(yī)生在老年患者的全身麻醉選擇方面存在困惑，本研究主要比較丙泊酚和七氟烷對(duì)老年患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能影響，為臨床老年患者的麻醉工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇北京朝陽(yáng)醫(yī)院80例行擇期腹部外科手術(shù)(胃癌手術(shù)55例，結(jié)腸癌手術(shù)25例)患者。男47例，女33例，年齡60－73歲，ASAⅠ－Ⅱ級(jí)，凡有心腦血管疾病，以及服用影響神經(jīng)精神系統(tǒng)功能藥物的患者均被排除在外。采用抽簽法隨機(jī)分為兩組，丙泊酚組(P組)和七氟烷組(S組)，各組所有患者均簽訂知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有患者均無(wú)術(shù)前用藥。患者入手術(shù)室后，開(kāi)放上肢靜脈通路，連接監(jiān)護(hù)于10 min內(nèi)測(cè)量患者血壓3次，取其平均值作為患者術(shù)前血壓。術(shù)中監(jiān)測(cè)BP，HR，SPO2，ECG，CSI，維持 PetCO230－40 mmHg。術(shù)中輸注乳酸林格氏液以及6%羥乙基淀粉，晶膠比為1∶2。麻醉誘導(dǎo):兩組患者靜脈注射丙泊酚1.5－2.0 ml/kg，舒芬太尼0.3－0.4 μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中維持:丙泊酚組持續(xù)靜脈輸注丙泊酚，七氟醚組吸入1%－1.7%七氟醚，兩組病人均持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼0.01 mg/(kg·h)，每40 min追加一次羅庫(kù)溴銨(追加劑量為誘導(dǎo)劑量的1/3)。術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，必要時(shí)使用麻黃素、阿托品、鹽酸烏拉地爾、艾司洛爾等藥物，控制血壓，心率波動(dòng)范圍不超過(guò)麻醉前基礎(chǔ)值的20%。分別于術(shù)前1天、術(shù)后第1天、第3天、第7天進(jìn)行MMSE評(píng)分，并記錄結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前1天丙泊酚組和七氟醚組的MMSE值分別是26.7±1.3 和26.6±1.0，兩組患者的術(shù)前 MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第1天，丙泊酚組MMSE評(píng)分較術(shù)前顯著下降(P＜0.05)，七氟醚組MMSE評(píng)分沒(méi)有顯著下降;術(shù)后第3天，兩組患者的MMSE評(píng)分都基本恢復(fù)到術(shù)前水平(見(jiàn)表1)。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后MMSE評(píng)分比較Table 1 Comparison of MMSE in two groups before and after surgery

術(shù)后第1天丙泊酚組有11例患者出現(xiàn)認(rèn)知功能降低，七氟醚組有3例患者，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后第3天和第7天，兩組患者都沒(méi)有繼續(xù)出現(xiàn)認(rèn)知功能下降(見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能改變情況 例(%)Table 2 Changes of postoperative cognitive function in two groups after surgery cases(%)

3 討論

POCD是老年患者術(shù)后早期較為顯著的問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，可導(dǎo)致病死率增加、康復(fù)延遲、喪失獨(dú)立生活的能力、其他并發(fā)癥增多、住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用的增加，甚至發(fā)展為永久性的認(rèn)知障礙［1］(阿爾茨海默病或癡呆)。目前 POCD發(fā)生機(jī)制還不清楚，有研究認(rèn)為POCD與高齡、麻醉時(shí)間長(zhǎng)、文化水平低、二次手術(shù)、術(shù)后感染和肺部并發(fā)癥等因素有關(guān);目前，年齡被認(rèn)為是POCD發(fā)生的唯一確定性危險(xiǎn)因素［2］。Moller等對(duì)1 218名年齡超過(guò)60歲的老年患者的多中心研究表明，年齡與術(shù)后早期的認(rèn)知功能障礙有關(guān)，而術(shù)后長(zhǎng)期的認(rèn)知功能障礙唯一危險(xiǎn)因素也是年齡［3］。這可能與老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退及血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控能力下降有關(guān)。時(shí)勝男等的研究提示麻醉藥是POCD發(fā)生的主要原因，手術(shù)和麻醉并發(fā)癥對(duì)POCD有促進(jìn)作用［4］。

丙泊酚是通過(guò)對(duì)中樞興奮性突觸的抑制/或抑制性突觸的興奮而影響突觸傳遞，從而產(chǎn)生麻醉效應(yīng)。GABA受體是丙泊酚麻醉作用的重要靶位［5］。丙泊酚可以促進(jìn)或者直接激活GABA受體，促進(jìn)大鼠長(zhǎng)程抑制(LTD)，丙泊酚還可以抑制NMDA受體激活抑制長(zhǎng)程增強(qiáng)(LTP)［6］。尚游等研究表明，多次給大鼠腹腔注射丙泊酚實(shí)施麻醉可以損害其空間學(xué)習(xí)記憶能力，丙泊酚可以抑制大鼠海馬腦片CAI區(qū) LTP 的形成［7］。Kahraman 等［8］研究表明丙泊酚會(huì)誘導(dǎo)幼鼠海馬神經(jīng)元的死亡，因此丙泊酚可能損壞幼鼠的學(xué)習(xí)記憶能力。有研究表明，七氟醚預(yù)處理海馬腦片在30 min之內(nèi)即可迅速產(chǎn)生明顯的腦保護(hù)作用，開(kāi)放mitoKATP通道可能是其作用的重要靶點(diǎn)［9］。朱俊超等［10］研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷預(yù)處理能改善急性心肌缺血/再灌注損傷大鼠的認(rèn)知功能，其機(jī)制可能與下調(diào)海馬腫瘤壞死因子α及白細(xì)胞介素1β的表達(dá)有關(guān)。這些研究都提示七氟醚有一定的腦保護(hù)作用，這可能也是七氟醚與丙泊酚相比，POCD發(fā)生率低的原因。

本研究顯示七氟醚和丙泊酚都會(huì)導(dǎo)致POCD，但是，術(shù)后第3天患者的認(rèn)知功能都恢復(fù)到術(shù)前水平，提示兩種麻醉藥對(duì)于老年患者都是安全的。

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