軸型皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損的臨床觀察

李木衛(wèi)，馬立峰，陳品琨，黃少耿

(深圳市龍崗中心醫(yī)院手外科醫(yī)院，深圳 518116)

手指軟組織缺損伴有指骨外露是最常見的手外科疾病。恰當(dāng)?shù)男迯?fù)方法不僅可以提供有感覺的、無痛的軟組織覆蓋，而且還可以不影響指間關(guān)節(jié)功能［1］。任意皮瓣修復(fù)，住院時間長，病人痛苦大，而且失敗率高，并且皮膚耐磨性與彈性差，很易出現(xiàn)反復(fù)的潰破現(xiàn)象［2］。軸型皮瓣具有切取范圍不受長寬比例限制，轉(zhuǎn)移后血供豐富、抗感染能力強，應(yīng)用形式靈活，既可局部轉(zhuǎn)移又可游離移植等優(yōu)點［3］。2007－2009年，根據(jù)我院收治手指軟組織缺損不同情況，進(jìn)行軸型皮瓣修復(fù)53例，效果顯著，現(xiàn)匯報如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2007－05～2009－05我院收治的手指軟組織缺損患者53例，男25例，女28例，年齡19－54歲，平均年齡(34.2±11.2)歲;患者左手受傷25例，右手28例。受傷原因:擠壓傷28例，撕脫傷15例，鈍器傷10例。手指中、末節(jié)不全離斷傷21例，其中拇指10例，示指5例，示、拇指同時損傷6例，手指脫套傷32例，其中拇指12例，示指7例，示、中指同時損傷6例，中、環(huán)指7例。損傷部位:指背側(cè)36指，指掌側(cè)8指，指端9指?；颊呔胁煌潭鹊能浗M織缺損，缺損范圍為1.5 cm×0.8 cm－5.5 cm×1.5 cm。

1.2 方法

本資料針對患者的不同情況采用5種軸型皮瓣進(jìn)行修復(fù)。

1.2.1 拇指背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣 適用于拇指背側(cè)、橈掌側(cè)/尺掌側(cè)創(chuàng)面以及掌指軟組織缺損的修復(fù)，皮瓣最大面積為5.0 cm×5.0 cm，皮瓣旋轉(zhuǎn)點為拇指掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)之間的尺側(cè)，軸線為自旋轉(zhuǎn)點沿拇長伸肌腱尺側(cè)至Lister結(jié)節(jié)的連線［4］。

1.2.3 改良掌背動脈逆行皮瓣 皮瓣最大面積為6.5 cm×3.7 cm，以第2或第3指蹼游離緣近側(cè)約1.5 cm處為旋轉(zhuǎn)點，第2、3或第3、4掌骨間隙中線為軸線設(shè)計皮瓣。

1.2.4 攜帶長段骨間后動脈的游離骨間后動脈皮瓣 皮瓣最大面積為6.5 cm×3.0 cm，適用于手指掌側(cè)皮膚及雙側(cè)指動脈同時缺損，軸線為肱骨外上髁與尺骨小頭橈側(cè)緣之間的連線，在前臂尺背側(cè)設(shè)計皮瓣。

1.2.5 游離骨間后動脈橈背側(cè)肌間隔穿支皮瓣皮瓣最大面積為8.0 cm×3.0 cm，適用于手指較大或較遠(yuǎn)節(jié)段的單純或套狀皮膚缺損，軸線為肱骨外上髁與Lister結(jié)節(jié)之間的連線，在前臂橈背側(cè)設(shè)計皮瓣。

1.3 觀測指標(biāo)

觀測患者術(shù)后皮瓣成活情況，分別在手術(shù)后1、2、3和6月對患者深淺感覺及兩點辨別覺進(jìn)行檢測，并按照中國醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢功能評定適用標(biāo)準(zhǔn)將隨訪患者的皮瓣區(qū)感覺進(jìn)行評分［5］。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

本研究53例患者手術(shù)均順利完成，無意外情況發(fā)生，皮瓣成活良好。術(shù)后隨訪時間6月，皮瓣外形良好，厚薄適中。患者對手指外形和功能滿意，患者皮瓣均成功存活，植皮區(qū)生長良好，術(shù)后12－14 d拆線，指端及指腹外形均滿意。患者手掌指關(guān)節(jié)屈伸0°－80°，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈伸 0°－45°，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈伸0°－10°，患指伸屈功能正常。

2.2 手術(shù)后皮瓣深淺感覺及兩點辨別覺

患者傷指的感覺恢復(fù)情況良好，患者在隨訪的第3個月，深、淺感覺均已恢復(fù)正常，而兩點辨別覺在隨訪第6個月，7－10 mm兩點辨別覺合格患者為23例，4－6 mm兩點辨別覺合格患者為11例(見表1)。

表1 手術(shù)后皮瓣深淺感覺及兩點辨別覺 (n=53，例)Table 1 Small flap depth feeling and two point discrimination after surgery (n=53，cases)

2.3 隨訪患者術(shù)后皮瓣感覺評分

按照中國醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢功能評定適用標(biāo)準(zhǔn)將隨訪患者的皮瓣區(qū)感覺進(jìn)行評分后發(fā)現(xiàn)，治療后第6周，S4級患者26例，S3+級患者22例，S3級患者2例，患者皮瓣感覺遠(yuǎn)優(yōu)于接受手術(shù)前，患者關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)情況良好(見表2)。

表2 隨訪患者術(shù)后皮瓣感覺評分 (n=53，例)Table 2 The sensation of flaps after surgery (n=53，cases)

3 討論

手是人類重要的勞動器官，受傷幾率較大。手指皮膚軟組織的缺損會直接影響手指屈伸運動，若伴有骨、肌腱等外露，臨床修復(fù)難度較大，術(shù)后手指功能及外觀恢復(fù)不理想，在其修復(fù)過程中，不僅要考慮創(chuàng)面的覆蓋，手指的外形及術(shù)后功能康復(fù)也十分重要［5］。軸型皮瓣因皮瓣有充分血供或皮瓣可以增加受區(qū)營養(yǎng)，提高氧張力，增加免疫球蛋白和吞噬細(xì)胞，因此具有很強的抗感染力，因此其可發(fā)揮促進(jìn)游離移植組織愈合、消滅外露骨面等作用。

患者手指軟組織的損傷各有不同，應(yīng)根據(jù)實際情況采用不同的軸型皮瓣進(jìn)行修復(fù)，本資料中針對患者手指軟組織的不同情況采用了5種軸型皮瓣。①拇指背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣適用于拇指背側(cè)、橈掌側(cè)、尺掌側(cè)創(chuàng)面以及掌指軟組織缺損的修復(fù)，該皮瓣具有良好的供血基礎(chǔ)，在拇指指背皮神經(jīng)的周圍存在著多條皮膚穿支血管，這些血管在皮神經(jīng)的內(nèi)部及周圍相互吻合形成血管網(wǎng)，這些血管網(wǎng)一方面營養(yǎng)神經(jīng)，另一方面又有大量的分支與鄰近的穿動脈、深筋膜上下血管網(wǎng)、皮下及皮膚的血管網(wǎng)廣泛吻合，形成以拇指指背皮神經(jīng)為軸心縱向網(wǎng)狀的血管系統(tǒng)，營養(yǎng)鄰近皮膚［6］。②拇指指腹缺損應(yīng)選擇與指腹組織結(jié)構(gòu)相似的皮瓣，而且皮瓣內(nèi)應(yīng)含有可供吻合的神經(jīng)，以便重建良好的感覺，防止修復(fù)的指腹發(fā)生萎縮、影響功能與外形，游離足趾腓側(cè)皮瓣具有外形逼真、皮膚質(zhì)地、色澤及厚薄與拇指相近等特點，其回流靜脈為足趾腓側(cè)及第l跖背淺靜脈，操作簡易，此外皮瓣內(nèi)趾神經(jīng)與受區(qū)指神經(jīng)相吻合，可重建指腹的精細(xì)感覺［7］。③改良掌背動脈逆行皮瓣建立基礎(chǔ)在于島狀皮瓣逆行返轉(zhuǎn)后可獲得掌背動脈網(wǎng)逆流供血，掌背動脈在指蹼處與掌側(cè)總動脈及其分支之間有恒定的吻合穿支相連，在掌骨間隙處向背側(cè)發(fā)出一恒定背側(cè)皮支，背側(cè)支在此平面與指掌側(cè)總動脈形成十字吻合。由于其保留了第2掌背動脈逆行皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點較低、修復(fù)范圍和旋轉(zhuǎn)空間較大的優(yōu)點，并具備了第2掌背動脈遠(yuǎn)側(cè)皮支皮瓣不分離第2掌背血管干的優(yōu)點［8］。④手指掌側(cè)皮膚及雙側(cè)指動脈同時缺損時，由于主要的血供渠道已不復(fù)存在，故受損手指的血供多較差，處理此類損傷時，除了應(yīng)選擇合適的皮瓣來覆蓋創(chuàng)面之外，更為重要的是修復(fù)或重建缺損的指動脈，攜帶長段骨間后動脈皮瓣在覆蓋創(chuàng)面的同時，可利用其預(yù)留的一段骨間后動脈來橋接修復(fù)一側(cè)缺損的指動脈，其在愈合速度和質(zhì)量方面優(yōu)于不帶血供的靜脈移植，甚至優(yōu)于帶血供的靜脈移植［9］。⑤手指較大或較遠(yuǎn)節(jié)段的單純或套狀皮膚缺損利用掌背動脈逆行皮瓣修復(fù)難度較大［10］，即便勉強予以修復(fù)也常以失敗告終，游離骨間后動脈橈背側(cè)肌間隔穿支皮瓣不必犧牲骨間后動脈，皮瓣僅靠穿支血管蒂就能滿足血管吻合的需要，修復(fù)手指單純皮膚缺損具有良好的效果［11］。

本資料僅對患者采用了單一軸型皮瓣進(jìn)行修復(fù)，對于臨床中病情復(fù)雜的手指多個部位或多個手指皮膚軟組織聯(lián)合缺損甚至套狀撕脫缺損的患者，單獨應(yīng)用上述軸型皮瓣常難以奏效，可以根據(jù)病情考慮多種軸型皮瓣的聯(lián)合應(yīng)用。

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