舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚和依托咪酯作為胃鏡檢查術(shù)麻醉方案的可行性評(píng)估

劉艷芳，陳建平，郭張華，趙曉龍，韓 磊，鄧亞南，薛立超，白麗萍

(1山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系，太原030001;2山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山西大醫(yī)院麻醉科;*通訊作者，E-mail:sxcjp2011@163.com)

與普通胃鏡檢查術(shù)相比，無(wú)痛胃鏡技術(shù)大大提高了患者的舒適度，但其對(duì)麻醉要求很高:誘導(dǎo)迅速，術(shù)中患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒快，即所謂的“短、平、快”［1］。目前通常用于該檢查的靜脈麻醉藥物主要有丙泊酚和依托咪酯，丙泊酚的麻醉特點(diǎn)是誘導(dǎo)迅速、清醒快但對(duì)循環(huán)和呼吸影響較大，在高齡、患者有并存心血管系統(tǒng)疾病時(shí)應(yīng)用受限;依托咪酯對(duì)循環(huán)和呼吸抑制較輕，但術(shù)中肌顫和體動(dòng)、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較高，會(huì)影響患者的檢查舒適度。因此，本研究提出聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚和依托咪酯作為胃鏡檢查術(shù)的麻醉策略，通過(guò)改善用藥方式，旨在尋求更適宜無(wú)痛胃鏡檢查術(shù)的麻醉用藥方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2012－06～2013－02期間來(lái)山西大醫(yī)院進(jìn)行無(wú)痛胃鏡檢查的患者中隨機(jī)選擇240例，其中男122例，女118例，年齡18－73歲，體重40－85 kg，ASA分級(jí)為Ⅰ－Ⅱ級(jí)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 將患者隨機(jī)分為三組:舒芬太尼+丙泊酚組(丙泊酚組，Ⅰ組)、舒芬太尼+依托咪酯組(依托咪酯組，Ⅱ組)和舒芬太尼+丙泊酚+依托咪酯組(EP組合組，Ⅲ組)，每組80例，由專人給藥。檢查前常規(guī)禁飲禁食12 h，麻醉前口服利多卡因膠漿10 ml，入室后開(kāi)放右前臂靜脈通路，左側(cè)臥位后給予鼻導(dǎo)管吸氧(氧流量為3－4 L/min)，固定口圈。Ⅰ組靜脈注入舒芬太尼5μg+丙泊酚(1.5－2.5 mg/kg);Ⅱ組靜脈注入舒芬太尼5μg+依托咪酯(0.15－0.3 mg/kg);Ⅲ組靜脈注入舒芬太尼5 μg+丙泊酚1 mg/kg+依托咪酯(0.08－0.15 mg/kg)。各組中的舒芬太尼均在麻醉前3 min靜脈注入，然后緩慢靜脈注入麻醉藥(丙泊酚速度為50 mg/min，依托咪酯速度為10 mg/min)，睫毛反射消失便停止注入，開(kāi)始插鏡進(jìn)行檢查，術(shù)中每3－5 min給予丙泊酚5－10 mg(Ⅰ組)或依托咪酯1－2 mg(Ⅱ組和Ⅲ組)的維持量。如果術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)或嗆咳等麻醉較淺的表現(xiàn)則追加麻醉藥直至體征消失，其他如血壓降低和脈搏氧飽和度降低的情況則通過(guò)給予升壓藥物、托下頜及加大氧流量或扣面罩等措施給予及時(shí)糾正。由于取檢或術(shù)者操作水平等原因使手術(shù)時(shí)間小于3 min或大于15 min的病例不納入本研究。

1.2.2 觀測(cè)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)并記錄各組患者術(shù)前(注藥前1－2 min)，術(shù)中(如低于術(shù)前則記錄最低值，高于術(shù)前值則記錄最高值)及術(shù)后(檢查結(jié)束后1－2 min)的平均動(dòng)脈(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，記錄給藥的誘導(dǎo)時(shí)間(從開(kāi)始注射麻醉藥物到呼之不應(yīng)或睫毛反射消失)、手術(shù)時(shí)間(從下胃鏡到出胃鏡)、鎮(zhèn)靜時(shí)間(睫毛反射消失至呼之能應(yīng)及睜眼)、蘇醒時(shí)間(從結(jié)束給藥到呼之能應(yīng)及睜眼)，術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生率(術(shù)中發(fā)生體動(dòng)、肌顫、嗆咳)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(離院至術(shù)后6 h的電話隨訪期間發(fā)生惡心嘔吐、嗜睡乏力)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，采用協(xié)方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料的比較

三組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 各組麻醉效果的比較

三組間誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、鎮(zhèn)靜時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見(jiàn)表2)。

表1 三組患者的一般資料比較Table 1 Comparision of general data among three groups

表2 三組患者誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、鎮(zhèn)靜時(shí)間比較(±s)Table 2 Comparision of the induction time，operation time，recovery time and sedation time among three groups(±s)

表2 三組患者誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、鎮(zhèn)靜時(shí)間比較(±s)Table 2 Comparision of the induction time，operation time，recovery time and sedation time among three groups(±s)

三組間比較，P＞0.05

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2.3 各組血流動(dòng)力學(xué)變化的比較

三組間術(shù)前MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);與Ⅱ組和Ⅲ組比較，Ⅰ組的術(shù)后MAP明顯降低(P＜0.05)。三組間術(shù)前和術(shù)后的HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);與Ⅱ組和Ⅲ組比較，Ⅰ組的術(shù)中HR較慢(P＜0.05，見(jiàn)表3)。

表3 三組患者的血壓、心率在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的比較(±s)Table 3 Comparision of preoperative，intraoperative and postoperative blood pressure and heart rate among three groups(±s)

表3 三組患者的血壓、心率在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的比較(±s)Table 3 Comparision of preoperative，intraoperative and postoperative blood pressure and heart rate among three groups(±s)

與Ⅱ組和Ⅲ組比較，#P＜0.05

?

2.4 各組術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，Ⅰ組的術(shù)中脈搏氧飽和度低于90%的發(fā)生率高于Ⅱ組和Ⅲ組(P＜0.05);Ⅱ組的術(shù)中體動(dòng)、肌顫和術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率高于Ⅰ組和Ⅲ組(P＜0.05)，嗜睡乏力的發(fā)生率高于Ⅰ組;術(shù)中嗆咳的發(fā)生率三組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。可見(jiàn)，Ⅲ組的術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率最少，見(jiàn)表4。

表4 術(shù)中及術(shù)后各組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 例(%)Table4 Comparision of the incidences of intraoperative and postoperative adverse reactions among three groups cases(%)

3 討論

由于缺乏鎮(zhèn)痛和抑制咽喉反射的效應(yīng)，單獨(dú)使用靜脈麻醉藥作為胃鏡檢查中的麻醉方案已經(jīng)很少采用。研究證實(shí)，在麻醉方案中加入鎮(zhèn)痛藥物不僅可以減少麻醉藥物在誘導(dǎo)和術(shù)中維持的用量，而且提高了患者的檢查舒適度，更容易被病人所接受［2］。舒芬太尼及其代謝產(chǎn)物去舒芬太尼均具有鎮(zhèn)痛作用，相對(duì)于芬太尼來(lái)說(shuō)，它的阿片受體選擇性和親和力更高［3，4］，是芬太尼族類中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)并且持久的一類藥物。研究證明［5］，等效劑量的舒芬太尼比芬太尼和瑞芬太尼具有較好的循環(huán)穩(wěn)定性和較輕的呼吸抑制性，這與無(wú)痛胃鏡檢查術(shù)的“平穩(wěn)”原則相吻合。因此，本研究使用舒芬太尼作為無(wú)痛胃鏡檢查術(shù)麻醉方案中的鎮(zhèn)痛藥物。

丙泊酚與依托咪酯都屬于短效的靜脈麻醉藥，均具有起效迅速，清醒快的優(yōu)點(diǎn)。研究證實(shí)［6］，在達(dá)到相同的麻醉效果時(shí)，丙泊酚對(duì)循環(huán)和呼吸的抑制要大于依托咪酯。本研究的結(jié)果也表明，三組不同麻醉方案的誘導(dǎo)時(shí)間、鎮(zhèn)靜時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，Ⅰ組(丙泊酚組)的術(shù)中血壓和心率均較Ⅱ組(依托咪酯組)的相同時(shí)間點(diǎn)測(cè)量值要小，同樣證實(shí)了這一點(diǎn)。并且發(fā)現(xiàn)時(shí)間越短的手術(shù)越容易出現(xiàn)術(shù)后血壓比術(shù)中血壓值低，而心率指標(biāo)則在術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)這種現(xiàn)象，這可能與手術(shù)操作時(shí)間較短，且患者術(shù)前禁飲食、血容量低、血壓恢復(fù)較慢有關(guān)。而依托咪酯具有輕度擴(kuò)張冠狀血管的作用，因此其對(duì)循環(huán)的抑制較丙泊酚輕。依托咪酯的清除較快，因此其對(duì)于呼吸的一過(guò)性抑制常常能通過(guò)常規(guī)的吸氧得到快速緩解，研究表明，丙泊酚呼吸抑制后的恢復(fù)時(shí)間比依托咪酯慢［7，8］。本研究中采用SpO2＜90%的發(fā)生率作為嚴(yán)重缺氧的呼吸指標(biāo)，結(jié)果也顯示Ⅰ組(丙泊酚組)的呼吸抑制發(fā)生率要比Ⅱ組(依托咪酯組)顯著增高。在術(shù)后的隨訪中，Ⅰ組(丙泊酚組)的滿意度較高，嗜睡乏力的發(fā)生率也明顯比Ⅱ組(依托咪酯組)低。

依托咪酯具有較輕的循環(huán)、呼吸抑制作用。資料顯示［9，10］，單獨(dú)使用依托咪酯的術(shù)中肌顫的發(fā)生率為20%－45%，可隨著年齡的增長(zhǎng)而下降。本研究中Ⅱ組(依托咪酯組)的術(shù)中肌顫發(fā)生率為13.8%，這可能與患者年齡分布有關(guān)，因?yàn)槲哥R檢查的患者多為多年胃病的慢性病患者，以年齡大者居多。并且Ⅱ組(依托咪酯組)術(shù)中體動(dòng)的發(fā)生率高于Ⅰ組(丙泊酚組)。不僅如此，在單獨(dú)使用依托咪酯麻醉的手術(shù)中，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率高達(dá)30%－40%［11，12］，尤其是在應(yīng)用于原有胃腸道疾病合并惡心嘔吐的患者時(shí)則更高，這也影響了患者術(shù)后對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量特別是舒適度的評(píng)價(jià)。本研究的結(jié)果中，Ⅱ組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率也明顯高于其他兩組。

由于丙泊酚對(duì)循環(huán)和呼吸的抑制較大而且是劑量依賴性的［13］，并且依托咪酯麻醉誘導(dǎo)前小劑量注射丙泊酚可以緩解由依托咪酯造成的肌顫和體動(dòng)的發(fā)生［14］，因此，本研究提出了舒芬太尼伍用丙泊酚和依托咪酯的方案作為提高無(wú)痛胃鏡檢查術(shù)舒適度的麻醉策略。在Ⅲ組(EP組合組)中丙泊酚的誘導(dǎo)劑量設(shè)定為1 mg/kg，這個(gè)劑量幾乎為單獨(dú)丙泊酚誘導(dǎo)劑量的一半，與預(yù)想的結(jié)果一致，由于丙泊酚用藥劑量的減少，Ⅲ組術(shù)中的血壓和心率的測(cè)量值都較Ⅰ組(丙泊酚組)高，血壓和心率較平穩(wěn);術(shù)中嚴(yán)重缺氧的發(fā)生率也較Ⅰ組顯著降低。依托咪酯的劑量設(shè)定為0.08－0.15 mg/kg，也幾乎為單獨(dú)應(yīng)用時(shí)劑量的一半，術(shù)中體動(dòng)和肌顫發(fā)生率、術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率都明顯低于Ⅱ組(依托咪酯組)，尤其是術(shù)中肌顫，Ⅲ組中無(wú)一例發(fā)生。因此，采取Ⅲ組中的麻醉方案由于降低了丙泊酚和依托咪酯的用藥劑量，以及丙泊酚的鎮(zhèn)吐作用和對(duì)由依托咪酯造成的術(shù)中肌顫的抑制作用，使得術(shù)中患者的循環(huán)和呼吸更趨于穩(wěn)定，術(shù)中肌顫和術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚+依托咪酯作為無(wú)痛胃鏡檢查術(shù)的麻醉方案較之以往單獨(dú)使用一種靜脈麻醉藥物具有更大的優(yōu)越性，不僅提高了患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，而且患者的醫(yī)療舒適度更高，是一種更加合理伍用麻醉藥物的麻醉策略。

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