硬膜外阻滯麻醉聯(lián)合靜吸復(fù)合麻醉用于上腹部手術(shù)觀察

周文軍

上腹部手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)和麻醉可以引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為代謝和內(nèi)環(huán)境紊亂，兒茶酚胺分泌增多，心肌耗氧量增多，容易發(fā)生心肌缺血和心肌損傷[1]，術(shù)后疼痛劇烈，影響呼吸，對(duì)患者恢復(fù)不利。上腹部手術(shù)多采用靜吸復(fù)合全身麻醉，單純?nèi)橹荒芤种拼竽X皮層邊緣系統(tǒng)或下丘腦對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng)，不能有效地抑制手術(shù)區(qū)域傷害性刺激的傳導(dǎo)[2]。也有采用硬膜外阻滯聯(lián)合靜吸復(fù)合全身麻醉的方法，硬膜阻滯可較好地抑制手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元興奮，阻斷疼痛向中樞傳遞，有效地抑制手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)[3]。其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中全麻用藥量少，利于患者較早蘇醒，恢復(fù)自主呼吸，較早拔出氣管導(dǎo)管，術(shù)后可保留硬膜外導(dǎo)管行硬膜外鎮(zhèn)痛，減少了阿片類藥物的應(yīng)用，增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果，達(dá)到了鎮(zhèn)痛的安全、清醒、運(yùn)動(dòng)、不良反應(yīng)少的標(biāo)準(zhǔn)，并能有效的減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。本研究觀察硬膜外阻滯麻醉聯(lián)合靜吸復(fù)合全麻和單純靜吸復(fù)合全麻用于外科上腹部手術(shù)時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)、麻醉藥維持量、術(shù)后蘇醒時(shí)間及躁動(dòng)影響、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況，為上腹部手術(shù)選擇更多的麻醉方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅡ～Ⅲ級(jí)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于1.5 h擇期上腹部手術(shù)（胃、膽囊、肝臟、小腸、結(jié)腸、胰腺、脾臟疾病的手術(shù)）的患者60例，其中男33例，女27例，18～70歲；意識(shí)清楚，經(jīng)過短暫培訓(xùn)可以理解疼痛NRS評(píng)分，能使用PCA裝置。排除以下情況：不愿意配合的患者；妊娠哺乳期；肝腎功能嚴(yán)重異常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶高于正?；蚣◆哂谡＃粰C(jī)械性腸梗阻；慢性呼吸功能不全（吸空氣SpO295%）；顱內(nèi)高壓或有中樞呼吸抑制危險(xiǎn)；血漿白蛋白低于25.0 g/L；高血壓、糖尿病；對(duì)阿片類藥物過敏，長(zhǎng)期使用阿片或精神類藥物，凝血功能障礙，腰背部畸形，周圍有感染的患者。隨機(jī)分為兩組：硬膜外阻滯聯(lián)合靜吸復(fù)合全麻組（A組，n=30）和單純靜吸復(fù)合全麻組（B組，n=30）。A組：男16例，女14例，年齡19～69歲，體重48～80 kg；B組：男17例，女13例，年齡18～70歲，體重47～82 kg。兩組年齡、性別、體重及全麻誘導(dǎo)前HR、MAP、CVP方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉與監(jiān)測(cè) 術(shù)前12 h禁食禁飲，麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg。入室后常規(guī)吸氧，監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、SPO2，開放上肢靜脈，持續(xù)輸注復(fù)方乳酸鈉林格氏液10 mL/（kg·h）。A組采取側(cè)臥位，T7～8或T8～9間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm并妥善固定。患者仰臥位后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.75%布比卡因5 mL作為試驗(yàn)劑量，5 min后測(cè)試阻滯平面確定，控制在T4以下，硬膜外阻滯有效后行全身麻醉；B組不實(shí)施椎管內(nèi)麻醉。兩組全麻誘導(dǎo)均采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.7～0.9 mg/kg，快速誘導(dǎo)，插管后監(jiān)測(cè)雙肺呼吸音正常，接麻醉機(jī)行人工通氣，維持PETCO235～45 mm Hg，SpO2>96%。常規(guī)右頸內(nèi)靜脈置管，以便術(shù)中輸液、監(jiān)測(cè)CVP。麻醉維持采用泵注瑞芬太尼0.2～0.4μg/（kg·min），丙泊酚4～6 mg/（kg·h），均吸入異氟醚0.5%～1.5%，間斷羅庫(kù)溴銨靜注維持肌松。A組硬膜外注射0.75%布比卡因5 ml/h直至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中靜脈輸注復(fù)方乳酸鈉林格氏液和中分子羥乙基淀粉，根據(jù)術(shù)中生命體征監(jiān)測(cè)，調(diào)整麻醉藥劑量和輸液速度，維持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，血壓過低（MAP低于50 mm Hg），靜注麻黃堿6 mg。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 兩組患者均行術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛。A組應(yīng)用硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA），鎮(zhèn)痛液配方：每mL含芬太尼4 μg+布比卡因18.75 mg，氟哌利多5 mg，加生理鹽水至100 mL，于手術(shù)結(jié)束前10 min經(jīng)硬膜外導(dǎo)管推注負(fù)荷量5 mL，接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛參數(shù)：維持劑量2 mL/h，PCA（自控鎮(zhèn)痛）0.5 mL，鎖定時(shí)間10 min。B組采用靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），鎮(zhèn)痛液配方：芬太尼38 μg/kg，氟哌利多5 mg，加生理鹽水至100 mL，于手術(shù)結(jié)束前10 min經(jīng)靜脈推注2 mL，接靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛參數(shù)：維持劑量2 mL/h，PCA0.5 mL，鎖定時(shí)間10 min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)插管后、手術(shù)開始時(shí)、拔管后HR、MAP、CVP；記錄麻醉期間用藥維持量、術(shù)畢拔管時(shí)間、術(shù)畢清醒時(shí)間、術(shù)后出現(xiàn)疼痛的時(shí)間及躁動(dòng)例數(shù)、術(shù)后嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生率；觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛情況：囑患者行口述疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS評(píng)分：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中觀察指標(biāo)比較 A組術(shù)中所需的丙泊酚、羅庫(kù)溴銨、瑞芬太尼的劑量明顯少于B組（P<0.05）。兩組誘導(dǎo)前HR、MAP、CVP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；誘導(dǎo)后、術(shù)后10 min兩組HR、MAP、CVP均低于誘導(dǎo)前（P<0.05）；術(shù)畢時(shí)兩組HR、MAP、CVP均控制在一定水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1、表2。

2.2 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較 兩組術(shù)畢均能順利拔管。兩組術(shù)后躁動(dòng)、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及出現(xiàn)疼痛時(shí)間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后鎮(zhèn)痛A組NRS評(píng)分0～1分，B組3～4分；術(shù)后需行靜脈補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的患者例數(shù)A組1例，B組5例；術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛自控鎮(zhèn)痛的有效按壓次數(shù)A組平均3次，B組平均10次；兩組滿意率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且術(shù)后隨訪兩組均無術(shù)中知曉發(fā)生，狀態(tài)良好。兩組術(shù)后觀察指標(biāo)見表3。

表1 兩組術(shù)中靜脈麻醉藥維持量（±s） μg/（kg·min）

表1 兩組術(shù)中靜脈麻醉藥維持量（±s） μg/（kg·min）

組別 丙泊酚 維庫(kù)溴銨 瑞芬太尼A 組（n=30） 3.7±2.2 0.8±0.5 0.20±0.13 B 組（n=30） 4.1±2.7 1.0±0.6 0.48±0.28

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）

MAP（mm Hg）組別 時(shí)間 HR（次/min）CVP（cm H2O）A組（n=30） 誘導(dǎo)前 61±4 97.20±8.40 6±2誘導(dǎo)后 55±3 92.17±9.06 5±2術(shù)畢時(shí) 60±6 95.13±11.86 6±2術(shù)后10min 56±3 92.16±8.15 5±2 B組（n=30） 誘導(dǎo)前 62±5 96.30±8.10 7±2誘導(dǎo)后 56±4 92.15±8.05 5±2術(shù)畢時(shí) 61±5 96.21±10.25 7±3術(shù)后10min 57±4 92.14±8.30 5±2

表3 兩組術(shù)后各觀察指標(biāo)比較

3 討論

本研究表明，硬膜外阻滯聯(lián)合全麻與單獨(dú)靜吸復(fù)合麻醉兩者都適合上腹部手術(shù)，患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)畢均能迅速拔管。但是硬膜外阻滯聯(lián)合全麻術(shù)中所需的靜脈、吸入麻醉藥量明顯減少，同時(shí)拔管時(shí)間縮短，蘇醒時(shí)躁動(dòng)發(fā)生率顯著減少，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)，胸段硬膜外阻滯降低心肌耗氧保護(hù)心臟功能，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果好于靜脈鎮(zhèn)痛。

心肌和冠狀血管的交感神經(jīng)末梢分布密集，而胸段硬膜外阻滯抑制了交感神經(jīng)的活性，可改善冠狀動(dòng)脈的血液供應(yīng)，增加冠狀動(dòng)脈的血流量和心肌氧的供應(yīng)[1]。胸段硬膜外阻滯可有效的阻斷各種刺激對(duì)心交感神經(jīng)的興奮，使心率減慢，心肌收縮力減弱，外周血管阻力降低，心臟前后負(fù)荷下降，從而使心肌耗氧量下降[4]。因此，胸段硬膜外阻滯可能改善了心肌氧供和氧耗之間的平衡，減輕了心肌損傷。硬膜外阻滯還可減輕應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)的血小板活化和凝血機(jī)制的激活，同時(shí)局麻藥吸收入血可直接影響血小板的聚集功能，從而改善高凝狀態(tài)和老年患者的血液流變學(xué)狀態(tài)[5]，從而減輕心肌損傷。上腹部手術(shù)創(chuàng)傷大，組織損傷產(chǎn)生的多種物質(zhì)，使外周傷害性感受器疼痛閾值降低和脊髓神經(jīng)元興奮心增強(qiáng)。全麻復(fù)合硬膜外阻滯時(shí)，硬膜外阻滯可在神經(jīng)根水平阻斷交感和軀體神經(jīng)傷害性刺激的傳導(dǎo)，而經(jīng)膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)等次要傳入途徑傳導(dǎo)的刺激，在中樞被全麻所抑制，可較好地緩解和抑制手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)阻滯了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，發(fā)揮良好的肌松作用，較單獨(dú)全麻更有利于把上腹手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)調(diào)控在一個(gè)較低的水平，胸段硬膜外阻滯平面越高且阻滯范圍越廣，阻斷傷害性刺激、抑制感覺和肌張力沖動(dòng)的效應(yīng)越明顯，導(dǎo)致丙泊酚和瑞芬太尼等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的效應(yīng)越強(qiáng)[6]。降低了全麻藥用量，且麻醉后血流動(dòng)力學(xué)也更加穩(wěn)定上腹部手術(shù)切口創(chuàng)傷，炎性液體對(duì)膈肌、上腹部臟器、腹膜的刺激都會(huì)造成術(shù)后劇烈疼痛，影響患者的呼吸和咳嗽排痰，容易導(dǎo)致肺不張，肺部感染等并發(fā)癥，被認(rèn)為是影響呼吸功能和氣體交換的重要因素。手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛都是較強(qiáng)的應(yīng)激刺激，可以引起機(jī)體一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激變[7]，可導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激激素分泌增加，糖異生作用增強(qiáng)，最終引起應(yīng)激性血糖濃度增高，使機(jī)體組織細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用下降，影響患者術(shù)后恢復(fù)[8]，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛是患者術(shù)后恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后鎮(zhèn)痛治療可以有效減輕患者生理和心理的痛苦尤其針對(duì)老年人可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。目前術(shù)后鎮(zhèn)痛治療多采用硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛和靜脈連續(xù)鎮(zhèn)痛兩種方式，硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷部位產(chǎn)生節(jié)段性作用，效果優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛治療[9]。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后早期NRS評(píng)分低于B組，術(shù)后需行靜脈補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的患者例數(shù)及術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛自控鎮(zhèn)痛的有效按壓次數(shù)A組也少于B組，提示全麻復(fù)合外硬膜外阻滯行上腹部手術(shù)，硬膜外鎮(zhèn)痛效果好于靜脈鎮(zhèn)痛，考慮是術(shù)前硬膜外阻滯從脊髓水平阻斷了手術(shù)區(qū)域傷害性刺激的傳入，另外局麻藥具有抗炎作用，可抑制初始階段致敏，術(shù)中與瑞芬太尼和異氟醚等全麻藥配合使用，使傷害性刺激向上傳導(dǎo)受到抑制，達(dá)到預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后硬膜外低濃度局麻藥作用神經(jīng)根，阿片類藥物直接作用于脊髓的阿片受體，而取得較好的鎮(zhèn)痛效果。思永玉等[10]報(bào)道即使在相同鎮(zhèn)痛效果的情況下硬膜外鎮(zhèn)痛較之靜脈鎮(zhèn)痛應(yīng)激反應(yīng)更低，可降低術(shù)后恢復(fù)期心肌缺血的發(fā)生率。而靜脈鎮(zhèn)痛要達(dá)到較好效果時(shí)往往易產(chǎn)生呼吸抑制等不良反應(yīng)。

綜上所述，硬膜外阻滯聯(lián)合全麻用于上腹部手術(shù)具有：操作簡(jiǎn)便，可通過硬膜外導(dǎo)管給藥，按需延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛效果好，全麻用藥量少，術(shù)中、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，拔管迅速，術(shù)后躁動(dòng)少，恢復(fù)快，經(jīng)濟(jì)實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)，深受患者和基層醫(yī)師歡迎。因此，只要嚴(yán)格遵循操作規(guī)范，掌握好適應(yīng)證，硬膜外阻滯聯(lián)合全麻用于上腹部手術(shù)，是一種安全有效、經(jīng)濟(jì)節(jié)約的麻醉方式。

[1]陳龍，陳西艷，左明章.胸段硬膜外阻滯對(duì)全麻下開胸手術(shù)老年病人心肌損傷的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2012，32（4）：509-510.

[2]徐利亞，俞衛(wèi)峰.全麻復(fù)合硬膜外阻滯與單純?nèi)榈谋容^[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2007，28（5）：468-471，480.

[3]劉永勤，陳惠榮，呂立波，等.單純?nèi)榕c全麻復(fù)合硬膜外阻滯用于開胸手術(shù)的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18（7）：383-384.

[4]林玉霜，吳月坤，陸志偉，等.冠心病病人非心臟手術(shù)圍術(shù)期胸段硬膜外阻滯的效應(yīng)[J].中華麻醉學(xué)雜志，2005，25（10）：785.

[5]陳龍，張茂銀，耿興云.兩種麻醉方法對(duì)老年胸科手術(shù)患者血液流變學(xué)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2007，26（4）：278-279.

[6]錢江，祝勝美，項(xiàng)燕.不同硬膜外阻滯對(duì)患者異丙酚鎮(zhèn)靜效應(yīng)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（7）：819-821.

[7]徐建國(guó).疼痛藥物治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：79-110.

[8]李同，嚴(yán)蓉，王俊，等.七氟醚全麻聯(lián)合硬膜外阻滯對(duì)老年開胸手術(shù)患者心肌酶和肌鈣蛋白Ⅰ的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（3）：285-286.

[9]喬飛，汪珺，竇紅昆.上腹部手術(shù)后兩種鎮(zhèn)痛方法對(duì)老年患者循環(huán)系統(tǒng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（5）：507-508.

[10]思永玉，周耘，李銳，等.不同術(shù)后鎮(zhèn)痛方式對(duì)手術(shù)患者恢復(fù)期心肌缺血的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（10）：836-838.