未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞臨床處理方法的探討

王艷

宮頸癌是目前可以通過醫(yī)學(xué)干預(yù)降低其發(fā)病率和死亡率的惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化趨勢[1]。宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查是最常用且有效的篩查方法，可發(fā)現(xiàn)早期病變，有效降低宮頸癌的發(fā)生。未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）在宮頸細(xì)胞學(xué)異常結(jié)果中較多見。臨床上ASCUS的處理是一個棘手的問題，現(xiàn)對本院婦科門診行宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）結(jié)果為ASCUS的162例患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討ASCUS的臨床意義及處理方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年8月-2012年01月本院門診TCT結(jié)果為ASCUS患者162例，全部接受HPV-DNA檢測、電子陰道鏡檢查和多點活檢，獲得組織病理學(xué)結(jié)果以明確診斷。

1.2 方法

1.2.1 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 采用新柏氏膜式液基薄層細(xì)胞學(xué)（thin-prepcytology test，TCT）進(jìn)行檢測，用特制毛刷收集宮頸外口鱗柱交界部位及部分宮頸管的脫落細(xì)胞，將其充分洗入裝有專用保存液的瓶中備檢。細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用TBS（the bethesda system）分類法[2]。

1.2.2 陰道鏡檢查和宮頸活檢 陰道鏡檢查由專職醫(yī)生對鏡下可疑部位進(jìn)行活檢，若鏡下未發(fā)現(xiàn)異常，則常規(guī)在宮頸3、6、9、12點做活檢或（和）行宮頸管搔刮術(shù)（endocervical currettage，ECC）?；顧z病理結(jié)果分為宮頸炎、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、宮頸浸潤癌。

1.2.3 HPV檢測 采用HPV-DNA第二代雜交捕獲試驗（hybrid capture 2，HC2），檢測引起宮頸癌的13種高危亞型 HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68），結(jié)果≥1.0為HPV陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本文中162例ASCUS患者宮頸活檢結(jié)果為宮頸炎癥98例（60.5%），宮頸CINⅠ 46例（28.4%），CINⅡ 13例（8.0%），CINⅢ 4例（2.5%），宮頸浸潤癌1例（0.6%）。其中宮頸高級別病變與宮頸浸潤癌共占11.1%。

2.1 HPV檢測與宮頸病理學(xué)結(jié)果的關(guān)系 162例ASCUS中HPV陽性患者CINⅠ及以上共檢出49例（72.1%），炎癥19例（27.9%）；HPV陰性患者CINⅠ以上共檢出15例（16.0%），炎癥79例（84.0%），兩組CIN檢出率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?？梢奌PV-DNA檢查陽性患者，CIN檢出率明顯增高。見表1。

2.2 陰道鏡擬診與宮頸病理學(xué)結(jié)果關(guān)系 陰道鏡檢查擬診為CIN和浸潤癌的患者84例，其中52例與病理檢查結(jié)果相符，符合率為81.3%（52/64）；而陰道鏡檢查為炎癥的患者中，15.4%的患者為CIN或浸潤癌。陰道鏡檢測CIN和浸潤癌的敏感度和特異度分別為61.9%（52/84）和84.6%（66/78），陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測分別為81.3%和67.3%（66/98）。見表2。

表1 HPV檢測與病理學(xué)結(jié)果比較 例（%）

表2 陰道鏡擬診與病理學(xué)結(jié)果比較 例（%）

3 討論

3.1 未確定意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞的臨床意義ASCUS是指細(xì)胞異常較反應(yīng)性改變明顯，但未達(dá)到鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）的程度，他可能是良性反應(yīng)性改變，也可能隱藏著CIN甚至更嚴(yán)重的病變，不能對其進(jìn)行明確分類，因此ASCUS讓臨床醫(yī)生最難決策[2]。本文中162例ASCUS患者CIN及浸潤癌的檢出率為39.5%（64/162），CINⅡ以上宮頸高級別病變的檢出率為11.1%（18/162）。因此，為了早期篩查出宮頸高度病變，應(yīng)加強(qiáng)ASCUS管理，進(jìn)行必要的檢查。

3.2 HPV感染與宮頸病變 HPV感染是引起宮頸癌及CIN的主要原因[3]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對高危型HPV陽性的ASCUS患者進(jìn)行陰道鏡檢查及活檢，可減少不必的陰道鏡檢查，又提高了宮頸病變檢出率[4-5]。有報道指出當(dāng)高危HPV檢測陽性而細(xì)胞學(xué)結(jié)果陰性時，再次閱片或取材后可發(fā)現(xiàn)5%～7%有細(xì)胞學(xué)涂片異常，這組人群中有10%在4年內(nèi)發(fā)展為CINⅢ[6-7]。本組資料中HPV陽性的ASCUS患者為42.0%（68/162），宮頸活檢陽性率為72.1%（49/68），其中CINⅡ～CINⅢ及宮頸癌共占22.1%（15/68），明顯高于HPV陰性患者，這與劉霞等[8]的研究結(jié)果相一致。如果將ASCUS患者只進(jìn)行重復(fù)的細(xì)胞學(xué)檢查，其結(jié)果可能會出現(xiàn)假陰性，將會漏診部分癌前病變患者。故HPV-DNA檢測具有很好的分流作用，可篩查出高風(fēng)險人群，便于進(jìn)行有效監(jiān)控，以便臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌變[9]。

3.3 HPV檢測與陰道鏡檢查對ASCUS分流的意義 陰道鏡能夠直接觀察宮頸上皮及血管的變化，提高宮頸活檢的陽性率，是診斷早期宮頸癌及癌前病變的重要手段，其準(zhǔn)確率達(dá)到95.1%[10]。本文陰道鏡陽性患者中CIN和浸潤癌檢測的敏感性為61.9%（52/84），特異性為84.6%（66/78），與HPV檢測的敏感性72.1%（49/68），特異性84.0%（79/94），兩者比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。目前陰道鏡費用較HPV檢查低，許多患者直接選擇陰道鏡檢查。但值得一提的是陰道鏡檢查的準(zhǔn)確性取決于操作者對異常圖像的識別能力，其診斷水平對陰道鏡陽性率的影響很重要。Cox等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在初次HPV高危型檢測為陽性且于2年內(nèi)發(fā)生宮頸高級別病變的患者中，有1/3初次陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常。因此對細(xì)胞學(xué)結(jié)果為ASCUS、ASC-H或LSIL的患者，如初次HPV高危型檢測為陽性，但陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)宮頸高級別病變者，應(yīng)密切隨訪。

總之，對宮頸細(xì)胞學(xué)診斷為ASCUS的患者應(yīng)給予足夠的重視，細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測可篩查出高風(fēng)險人群，便于進(jìn)行有效的監(jiān)控隨訪。聯(lián)合陰道鏡檢查大大提高了病變的診斷率，同時降低了診斷費用，是行之有效的診斷手段。

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