96例心瓣膜置換術患者心臟復跳前主動脈根部灌注硝酸甘油的療效分析

譚年喜 劉鋒

本院胸外科通過試驗研究發(fā)現在心瓣膜置換術患者心臟復跳前應用硝酸甘油行主動脈根部灌注對手術療效和恢復有較大的提高?，F將手術方法和治療心得總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2012年1月本院胸外科行心瓣膜置換術治療的患者96例，其中男42例，女54例；年齡25～77歲。將96例患者隨機分為兩組，試驗組48例，術中應用硝酸甘油行主動脈根部灌注；對照組48例，按照常規(guī)處理。兩組患者的性別，年齡，心功能分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 手術方法 手術前行氣管內插管，準備好靜脈復合全身麻醉。所有患者均在CPB下施行手術。手術進胸切口開于胸骨正中[1]。常規(guī)建立CPB，肝素化后并行循環(huán)。術中降溫處理，溫度降至30～32 ℃。然后阻斷升主動脈。心臟停搏處理需要灌注含血心臟停搏液，方法為主動脈根部順行灌注。由房間溝進入左心房[2]。連續(xù)縫合置換二尖瓣，材料為2-0Prolene線，二尖瓣采用雙葉機械瓣（CarboMedics）或者生物瓣。經升主動脈間斷縫合置換主動脈瓣，主動脈瓣采用雙葉機械瓣（ST Jude）或者生物瓣。環(huán)縮處理三尖瓣前必須循環(huán)降溫，三尖瓣成形采用百仁斯成形環(huán)。應用Atricure雙極射頻筆射頻消融雙側肺靜脈和左心耳。

表1 兩組一般資料對比

續(xù)表1

試驗組患者在心臟復跳前使心臟充分排氣。硝酸甘油規(guī)格為5 mg稀釋至20 mg，經主動脈根部灌注管注入。注入硝酸甘油需反復抽吸8～10次。一旦出現搏動跡象后須開放主動脈阻斷鉗。用手握住主動脈根部，完全壓閉主動脈的高頻率擠壓主動脈。對照組充分排氣后開放主動脈后進行常規(guī)輔助，必要時除顫或者呼吸機支持治療[3]。

1.3 觀察指標 觀察兩組阻斷主動脈時間、腎上腺素使用量、多巴胺使用量、心臟自動復跳率、心臟復跳后體外循環(huán)輔助時間、呼吸機輔助呼吸時間和住院時間，并隨訪1年[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數據進行處理，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

試驗組心臟自動復跳率97.91%高于對照組66.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。試驗組腎上腺素使用量、多巴胺使用量、心臟復跳后CPB（體外循環(huán)）輔助時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

試驗組失訪3例，共隨訪45例，隨訪時間3～12個月，隨訪期間無死亡；對照組失訪3例，共隨訪44例，隨訪時間4～12個月，隨訪期間1例術后8個月因不詳原因死亡。

表2 兩組治療前后各指標比較

3 討論

現代先進的CPB等技術為心內直視手術治療心臟瓣膜疾病提供了安全保障。然而目前無論最先進的CBP技術都不能避免手術造成的心肌細胞損傷和心功能減弱的副作用，術中心肌缺血-再灌注損傷對機體和心肌造成的最大損傷。心肌缺血-再灌注損傷的機制目前較多人認為是再灌注產生大量氧自由基造成的。超氧陰離子、羥自由基、有機過氧自由基等而導致胞內物質氧化、交聯、變性和降解進而形成炎癥，損傷細胞[5]。以上原因注定術中對心肌的保護極其關鍵。文獻表明心瓣膜病術中心肌保護直接關系到心臟復蘇及手術成敗。本實驗中筆者使用了高效的心肌保護液來提高心肌自主復跳率。心肌保護液可以增加術中心肌的血氧供應，改善缺血缺氧內環(huán)境[6]。

筆者認為在先灌注硝酸甘油再開放升主動脈有以下理由。硝酸甘油的擴張血管的作用為心肌的復蘇提供了一定的能量基礎。另外其沖刷的作用可以將冠狀動脈系統(tǒng)中的高鉀物質沖出冠狀動脈，可以使缺血產生的大量自由基等代謝廢物排除[7]。灌注增加和廢物清除有利于心肌細胞膜上的鈉-鉀泵的恢復，增加了鈣泵的能力，使細胞內離子平衡得到盡快恢復。本研究中試驗組患者要先灌注注射5 mg硝酸甘油后再打開主動脈阻斷鉗，繼而擴張血管。另外手術中反復抽吸硝酸甘油不僅可以擴張冠狀動脈，抽吸可使大量的氧自由基和代謝物從冠狀動脈系統(tǒng)中排出。因此試驗組患者心臟自動復跳率明顯增高。硝酸甘油的注入有助于復溫和循環(huán)穩(wěn)定，這些對于CPB輔助時間、多巴胺和去甲腎上腺素使用量減少都是有幫助的[8]。本研究發(fā)現發(fā)現硝酸甘油注入后，打開升主動脈阻斷鉗，患者會出現灌注壓降低的現象。手術采取的措施有兩種：（1）類似于主動脈內球囊反搏的高頻率反復擠壓。高頻率反復擠壓可以使血液更多地擠入冠狀動脈。注意每次擠壓務必壓閉主動脈。（2）開放升主動脈時應用甲腎上腺素灌注有助于灌注壓升高[9]。

需要注意的是，心瓣膜手術后必須充分排出心腔內的殘存氣體。這些殘存氣體的產生是手術不可避免的。所以筆者每次將血液推入主動脈時，不能將血液全部推入，應該保留部分血液。另外擠壓升主動脈時應在非動脈硬化斑塊處擠壓[10]。

所以，對于心臟瓣膜病患者在心瓣膜置換術中先灌注硝酸甘油然后開放主動脈，并且配合擠壓主動脈、去甲腎上腺素、心肌保護液等保護措施，可明顯提高心臟自動復跳率和減少CPB輔助時間，促進手術恢復作用明顯。

[1]楊磊.腦鈉肽的生物學意義與臨床價值[J].臨床合理用藥雜志，2010，3（3）：125-126.

[2]解少強，吳遠林，楊朝坤，等.心臟瓣膜病外科治療267例[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（1）：105.

[3]Iskesen I，Kurdal A T，Kahraman N，et al.Preoperative oral pentoxifylline for management of cytokine reactions in cardiac surgery[J].Heart Surg Forum，2009，12（2）：100-104.

[4]Zhao Z Q.Oxidative stress-elicited myocardial apoptosis during reperfusion[J].Curr Opin Pharmacol，2004，4（2）：159-165.

[5]Li S，Price R，Phiroz D，et al.Systemic inflammatory response during cardiopulmonary bypass and strategies[J].J Extra Corpor Technol，2005，37（2）：180-188.

[6]陳林，肖穎彬，肖娟，等.不同心肌保護方法在雙瓣膜置換術中對心肌的保護作用[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（4）：371-375.

[7]Singh K，Anderson E，Harper J G.Overview and management of sternal wound infection[J].Semin Plast Surg，2011，25（1）：25-33.

[8]Koehler C，Niederbichler A D，Jung F J，et al.Wound therapy using the vacuum-assisted closure device：clinical experience with novel indications[J].J Trauma，2008，65（3）：722-731.

[9]Timmers M S，Graafland N，Bernards A T，et al.Negative pressure wound treatment with polyvinyl alcohol foam and polyhexanide antiseptic solution instillation in posttraumatic osteomyelitis[J].WoundRepair Regen，2009，17（2）：278-286.

[10]陳林，肖穎彬，肖娟，等.不同心肌保護方法在雙瓣膜置換術中對心肌的保護作用[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（4）：371-375.