連續(xù)神經(jīng)阻滯在小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

張志良 馬靜 李娟 孫愛軍

在臨床麻醉中，小兒麻醉一直是個(gè)難點(diǎn)。認(rèn)為小兒不會(huì)感受像成人一樣的疼痛，這種錯(cuò)誤觀念現(xiàn)已改變，由于發(fā)生更劇烈的免疫反應(yīng)和缺乏中樞抑制因素，嬰幼兒更有可能經(jīng)歷較成人更痛苦的疼痛［1］。疼痛是一種主觀體驗(yàn)。兒童受身心發(fā)育限制，往往不能用語言準(zhǔn)確表達(dá)疼痛的存在及強(qiáng)度，因而對(duì)術(shù)后患兒進(jìn)行有效的疼痛評(píng)估已成為一個(gè)世界性的難題。事實(shí)上，早期的疼痛經(jīng)歷會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)期影響［2］。近年來，成人術(shù)后鎮(zhèn)痛發(fā)展很快，方法多樣，效果顯著，但小兒術(shù)后的鎮(zhèn)痛一直來進(jìn)展不大，多是病兒哭鬧不能平穩(wěn)時(shí)，肌內(nèi)注射各類鎮(zhèn)痛藥物，效果多不滿意，我們近幾年在小兒四肢手術(shù)大量應(yīng)用神經(jīng)阻滯的同時(shí)，采用連續(xù)阻滯的方法用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2006年10月至2011年6月在我院手術(shù)患兒116例，均身體發(fā)育正常，其中男74例，女42例;年齡1～10歲;ASAⅠ～Ⅱ級(jí);鎖骨骨折17例，肩鎖關(guān)節(jié)手術(shù)12例，肱骨骨折14例，肘部手術(shù)7例，前臂及腕手掌指骨骨折22例，膝及膝以下小腿，踝足部各類手術(shù)44例。按手術(shù)時(shí)間順序隨機(jī)分為A、B組。A組58例，均選用神經(jīng)阻滯麻醉后輔助氯胺酮基礎(chǔ)麻醉的方法;上肢用肌間溝法，下肢選血管旁“三合一 ”法，使用小兒靜脈留置針穿刺，待麻醉成功后植入套管保留，接鎮(zhèn)痛泵。B組58例，使用普通穿刺針穿刺，神經(jīng)阻滯成功后不做特殊處理，2組患兒年齡、體重和手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法及處理 A組:手術(shù)結(jié)束后將套管針連接鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物為0．125%羅哌卡因100 ml，劑量為2 ml/h，自控追加劑量2 ml，時(shí)間10 min。B組:手術(shù)結(jié)束后，不做特殊處理，哭鬧時(shí)由臨床醫(yī)生視情況肌注鎮(zhèn)靜止痛類藥物。

1．3 觀察 以陳梅芳［3］對(duì)嬰兒術(shù)后疼痛的評(píng)估方法“行為計(jì)量方法”，分為5級(jí)，其標(biāo)準(zhǔn):1級(jí):有笑容、自在，玩耍，按壓傷口時(shí)沒有哭鬧等痛苦表情。2級(jí):有笑容自在，玩耍，按壓傷口時(shí)有痛苦表情。3級(jí):面容焦慮，強(qiáng)迫體位，淺睡。4級(jí):哭鬧痛苦，煩燥不安，但撫慰并安靜一段時(shí)間。5級(jí):大哭大鬧輾轉(zhuǎn)不安，撫慰不起作用。評(píng)分在手術(shù)后3 h開始，以排除神經(jīng)阻滯麻醉藥物和氯胺酮基礎(chǔ)麻醉作用及其他影響，如外科藥品、手術(shù)后體位限制，饑餓、情緒等。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組評(píng)分3級(jí)以下52例，其1例套針固定不好，脫落，放棄術(shù)后鎮(zhèn)痛。B組均在4分以上肌內(nèi)注射止痛針后部分達(dá)3級(jí)。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。見表1。

表1 兩種鎮(zhèn)痛效果比較 n=58，例(%)

3 討論

術(shù)后疼痛是外科創(chuàng)傷引起機(jī)體不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)。過去對(duì)于小兒疼痛認(rèn)識(shí)的不足，以往多認(rèn)為小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，神經(jīng)敏感性差，感覺不到疼痛，對(duì)疼痛無記憶，因此，對(duì)小兒疼痛的治療相對(duì)滯后，術(shù)后常不重視鎮(zhèn)痛工作。隨著對(duì)疼痛機(jī)制的不斷深入研究發(fā)現(xiàn)，與成人相比，由于缺乏中樞神經(jīng)抑制和發(fā)生更強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)等因素，嬰幼兒可能對(duì)疼痛更加的敏感，嬰幼兒更有可能經(jīng)歷較成人更為激烈的疼痛［4］。但據(jù)近期研究，小兒手術(shù)后疼痛如成人一樣嚴(yán)重而持續(xù)，且這種疼痛有可能影響患兒此后的智力發(fā)育。因此，小兒手術(shù)后同樣需要良好鎮(zhèn)痛，為日后康復(fù)創(chuàng)造有利條件［5］。以往認(rèn)為小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，自己表達(dá)不清，術(shù)后的疼痛問題一般不被臨床醫(yī)生重視。近年來發(fā)現(xiàn)疼痛是嬰幼兒和兒童均具備的一種主觀感受，孕25周，疼痛的感受器已經(jīng)發(fā)育，新生兒不僅能感受疼痛，且會(huì)因?yàn)樘弁粗委煵怀浞?，帶來日后痛覺異常。小兒疼痛和成人一樣，可產(chǎn)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)，代謝反應(yīng)。術(shù)后鎮(zhèn)痛工作正在被越來越多的人重視。但小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛，由于兒童不能主訴疼痛造成疼痛評(píng)估困難，以及很大部分鎮(zhèn)痛藥物在小兒使用受到限制或?qū)λ幬锔弊饔玫膿?dān)心，用藥受到很大局限，還有，肌注亦可引起疼痛、哭鬧，并不理想［6］。靜脈給鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物又可引起呼吸抑制，增加術(shù)后患兒的風(fēng)險(xiǎn)。采用神經(jīng)阻滯的方法，在實(shí)施麻醉成功的同時(shí)植入套管保留，操作簡(jiǎn)單易行，只要固定牢固，注意術(shù)后護(hù)理和無菌，無需再次操作，減少了對(duì)患兒的傷害和刺激，效果顯注。

綜上，開展小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，不僅可減輕患兒痛苦，且可減少并發(fā)癥與病死率，促進(jìn)患兒迅速康復(fù)。對(duì)小兒施行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療是一項(xiàng)較復(fù)雜的工作，應(yīng)不斷地正確評(píng)估用藥反應(yīng)、精確掌握用藥劑量和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以保證安全。連續(xù)神經(jīng)阻滯在小兒四肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，減輕患兒痛苦，家長(zhǎng)和護(hù)理工作負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患兒迅速康復(fù)，值得臨床推廣。

1 張瑞冬，白潔．術(shù)后鎮(zhèn)痛與家長(zhǎng)陪伴對(duì)兒童麻醉蘇醒期躁動(dòng)的影響．中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18:2607-2608．

2 楊自建．危重患兒的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛．國(guó)外醫(yī)學(xué)(兒科學(xué)分冊(cè))，2003，30:193-196．

3 陳梅芳．嬰兒和兒童疼痛評(píng)估的FLACC量表法．國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2003，22:289-290．

4 Sittl R，Criessinger N，Koppert W，et al．Management of postoperative pain in children．Schmerz，2000，14:333-339．

5 Ludwick F，Hall L，Gaines SK．Examining management of pain for infants following cardiothoracic surgery．Dimens Crit Care Nurs，1995，14:136-143．

6 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)兒科麻醉學(xué)組主編．小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識(shí)，2009．