我院2012年門急診處方點評及不合理用藥分析

武警北京總隊第二醫(yī)院（100037）史小四 郭喆 騫秀芳 強烈應(yīng) 王雷 季春鵬

對處方進行分析是了解臨床用藥情況和促進臨床合理用藥的重要手段。為了加強合理用藥，2007年5月衛(wèi)生部頒布了新的《處方管理辦法》，第44條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點評制度，填寫處方評價表，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)[1]?！蔽以含F(xiàn)為“三級甲等”醫(yī)院，門診患者相對較多，為了提高我院門急診處方的質(zhì)量，保證患者的用藥安全，我院藥劑科逐月對我院處方進行分析點評?，F(xiàn)對2012年1～10月的我院門急診處方進行分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取我院2012年1～10月門急診處方1000張，不包括麻醉藥品處方和第一類、第二類精神藥品處方，依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、《中華人民共和藥典》2010年版、《處方管理辦法》及有關(guān)參考書、說明書，對這1000張?zhí)幏竭M行統(tǒng)計和分析。

1.2 方法 將抽取處方按國家衛(wèi)生和計劃生育委員會下發(fā)的《處方評價表》進行填寫，最后進行統(tǒng)計分析。根據(jù)《新編藥物學(xué)》、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和藥品說明書、公開發(fā)表的文獻資料等，對用藥合理性進行評價，對不合理用藥處方進行分類統(tǒng)計和剖析評價。

2 結(jié)果

處方評價情況見附表1，處方不合理用藥情況見附表2。

3 分析

3.1 處方評價指標(biāo)分析

3.1.1 平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù) 我院平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為2.1種，達到WHO對發(fā)展中國家醫(yī)療機構(gòu)門診藥品的合理利用制定的標(biāo)準(zhǔn)1.6～2.8種[2]。這與平時藥師的干預(yù)以及醫(yī)生對患者用藥品種數(shù)的增加、藥物間的相互作用和藥品不良反應(yīng)發(fā)生率也會隨之明顯增加的認知有關(guān)，聯(lián)用2～5種藥品，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.2%；聯(lián)用6～10種為7.4%；聯(lián)用11～15種為24.2%；聯(lián)用16～20種為40%，因此應(yīng)盡可能單一用藥或二聯(lián)用藥，以降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[3]。

3.1.2 抗菌藥物使用率 抗菌藥物是目前醫(yī)院應(yīng)用最廣泛的一類藥物，其整體使用情況可以體現(xiàn)一個醫(yī)院的合理用藥水平。我院門急診抗菌藥物使用百分率為32%，根據(jù)2012年《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》的規(guī)定，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，該結(jié)果介于兩者之間。自國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以來，我院出臺了相關(guān)制度，采取了許多有效措施，對抗菌藥物按非限制使用、限制使用、特殊使用進行分級管理。明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，糾正抗菌藥物不合理應(yīng)用的現(xiàn)象，防止抗菌藥物的濫用。雖然使用率符合相關(guān)規(guī)定，但是合理使用還需臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥、聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征，制定個體化的給藥方案，合理有效的使用抗菌藥物。

附表1 我院門急診處方評價情況

附表2 處方不合理用藥情況

3.1.3 注射劑使用率 我院門急診注射劑平均使用百分率為27%，已基本接近WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)13.4%～24.1%[2]，但校北京幾家三級甲等醫(yī)院的注射劑的使用率（10%左右）[4]還有很大的差距。某些發(fā)達國家在4%以下，瑞士門診幾乎不使用注射劑。此外，據(jù)統(tǒng)計今年我院所有因用藥而發(fā)生不良反應(yīng)的劑型，全部都是注射劑。頻繁使用注射劑，會使機體處于開放狀態(tài)，易引起感染等不良反應(yīng)的增多，故應(yīng)采取相應(yīng)措施適當(dāng)降低其使用率[5]。為了降低注射劑使用率臨床醫(yī)師還需嚴(yán)格遵循以下原則：口服制劑可以收到治療效果的就不選注射劑；能夠肌內(nèi)注射的就不靜脈注射；必須注射的應(yīng)盡可能減少注射次數(shù)；積極采用序貫療法，即病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后改為口服制劑；嚴(yán)格掌握注射劑量和療程。

3.1.4 藥品通用名使用率 按照新的《處方管理辦法》規(guī)定，處方的書寫必須使用藥品通用名。使用藥品通用名能避免重復(fù)用藥，有助于正確用藥，降低藥費，有利于醫(yī)院用藥管理，也便于醫(yī)療文書追溯和用藥信息共享。我院從2010年開始采用電子處方，藥品名稱均是電腦HIS系統(tǒng)維護，已經(jīng)使我院門急診處方藥品通用名的使用率達到100%。

3.1.5 基本藥物使用率 我院門急診處方中國家基本藥物平均使用率為43.3%。基本藥物是世界衛(wèi)生組織在20世紀(jì)70年代提出的概念，是最重要、最基本、不可缺少、滿足人民所必需的藥品。我國基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品。建立國家基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，對減輕人民群眾健康權(quán)益具有深遠意義。

3.1.6 平均每張?zhí)幏浇痤~ 我院門急診處方的平均金額是312.4元，與其他同等級醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果略有升高[5]。這與國家基本藥物使用率、大處方等呈正相關(guān)，所以應(yīng)該堅持控制大處方，提高國家基本藥物使用率，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

3.2 處方不合理用藥情況

3.2.1 抗菌藥物使用不合理 最常見的是無指征的濫用抗菌藥物。感冒常是由病毒所致的自愈性疾病，予以對癥治療即可痊愈，不需用抗菌藥物，除少數(shù)診斷為細菌性感染并發(fā)或繼發(fā)細菌感染，方可使用抗菌藥物治療[6]。其次是太過于經(jīng)驗使用抗生素，如某患者診斷為肺炎，首次用藥是莫西沙星，三天后無效，第二次醫(yī)生改用注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉，三天后也無效，第三次醫(yī)生又換為阿奇霉素，三天后癥狀緩解。由此可見，此患者患上的可能是支原體、衣原體感染的肺炎，若當(dāng)初給這位患者做了藥敏試驗，就不會給這位患者帶來這么大的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。再者就是不合理二聯(lián)、三聯(lián)甚至四聯(lián)療法使用抗生素，如抗菌譜重復(fù)的左氧氟沙星與阿奇霉素的聯(lián)用，抑菌藥阿奇霉素與殺菌藥頭孢類抗生素的聯(lián)用。

3.2.2 用法用量不合理 β-內(nèi)酰胺類抗生素屬時間依賴型抗菌藥物，每日一次的用法不妥，因其殺菌效果主要取決于體內(nèi)血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度（MIC）的作用時間，每日一次用量根本無法達到抗菌要求，反而容易引起耐藥菌生長。其抗菌原則是將時間間隔縮短，而不必將每次劑量增大，一般3～4個血漿消除半衰期給藥一次[7]。氟哌噻噸美利曲辛片，醫(yī)生經(jīng)常會讓患者每日3次，每次1片，可是此藥是一種復(fù)合制劑，其中氟哌噻噸是一種神經(jīng)阻滯劑，有抗焦慮和抗抑郁的作用；美利曲辛是一種雙相抗抑郁劑，低劑量應(yīng)用時，具有興奮特性，故若每日3次給藥，務(wù)必會導(dǎo)致患者的失眠加重，正確的用法是每日2次，早晨和中午服用或每日1次。甲氨蝶呤片，醫(yī)生的醫(yī)囑是1日1次，1次10mg，可是甲氨蝶呤是一種高風(fēng)險藥品，長期服用會后會有潛在的導(dǎo)致繼發(fā)性腫瘤的危險，正確的用法用量是每周1～2次，每次10mg。

3.2.3 聯(lián)合用藥不合理 某患者診斷患有胃炎和泌尿系感染，選用的藥品有左氧氟沙星片和鋁碳酸鎂片，可是金屬離子如鎂、鋁、鐵與喹諾酮類藥物在胃腸贅合為鹽而難于吸收，使藥效均降低，必要時可先服用喹諾酮類藥，3h后再服用含金屬離子的藥物。此外，喹諾酮類藥物與非甾體抗炎藥也不能同時服用，如左氧氟沙星與布洛芬或雙氯芬酸鈉片聯(lián)用，可能會增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激癥狀和抽搐發(fā)生的危險，這是因為氟喹諾酮類藥物有多巴胺受體拮抗作用。

蒙脫石散與頭孢丙烯片、雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊同時服用，蒙脫石含天然雙八面體蒙脫石微粒，具有覆蓋胃腸道黏膜、增強黏膜屏障、消除致病菌及毒素的功能，同時還具有扶植腸道正常菌群、減少腸道敏感性等作用，與抗生素同服，抗生素可被蒙脫石微粒吸附隨糞便排出體外，而蒙脫石微粒在腸道形成保護膜，也使抗生素的作用減弱[8]；頭孢丙烯為殺菌劑，不僅殺滅致病菌還可殺死有益菌，導(dǎo)致雙歧桿菌三聯(lián)活菌散失去作用。建議處方必須合用時應(yīng)注明間隔3h后服用，有利于發(fā)揮各自療效，達到治療的目的。另有某患者患有支氣管炎、哮喘，所用藥品有茶堿緩釋片和克拉霉素分散片，但這兩者是不主張合用的，因為克拉霉素為CYP450酶強效抑制藥，可使茶堿的血藥濃度提高5倍以上，使患者不良反應(yīng)幾率大大增加，且茶堿為一治療窗窄的藥物，如果患者為茶堿的慢代謝者，則極易導(dǎo)致茶堿中毒甚至死亡。若確實要使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物可選用阿奇霉素片，因為它對CYP450酶的抑制作用極弱。

3.2.4 重復(fù)用藥 骨化三醇膠丸下碳酸鈣D3片聯(lián)用，骨化三醇的說明書中明確寫出禁止與含維生素D制劑合用，正確的是骨化三醇和葡萄糖酸鈣聯(lián)用。復(fù)方氨酚烷胺膠囊聯(lián)合復(fù)方對乙酰氨基酚片，兩藥中都含有對乙酰氨基酚和咖啡因，重復(fù)使用解熱鎮(zhèn)痛藥。快克膠囊說明書標(biāo)識：若與其他解熱鎮(zhèn)痛藥同用，可增加腎毒性的危險。如某患者診斷為神經(jīng)炎，選用的藥品為注射用腺苷鈷胺和維生素B12注射液，腺苷鈷胺是氫鈷型維生素B12的同類物，為細胞合成核苷酸的重要輔酶。重復(fù)用藥不僅增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，更重要的是增加了藥物在人體內(nèi)的濃度，若達到毒性濃度，后果不堪設(shè)想。

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3.2.5 溶媒選擇不合理 選擇溶媒時首先應(yīng)考慮溶媒的pH值，如某患者診斷為房性心律失常，使用的藥品是鹽酸胺碘酮注射液，選擇的溶媒是0.9%氯化鈉注射液250ml，可說明書已明確其溶媒僅用等滲葡萄糖溶液配制，因為鹽酸胺碘酮注射液在0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉溶液中pH改變明顯，其含量有較大的變化。其次應(yīng)考慮溶解度，如某過敏患者選用的藥品是10%葡萄糖酸鈣注射液和0.9%氯化鈉注射液100ml，此溶媒選擇不合適，因為在100℃時，氯化鈣的溶解度是159g而葡萄糖酸鈣是20g，氯化鈣比葡萄糖酸鈣的藥理作用強約4倍，且對組織的刺激性很強，為避免血鈣驟升，導(dǎo)致心律失常，通常以輸葡萄糖酸鈣為好，故建議使用10%葡萄糖注射液稀釋。故在選擇溶媒的時候，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的溶媒和合適的體積及濃度去選擇，確保用藥安全，降低用藥風(fēng)險。

3.2.6 劑型與給藥途徑不合理 如速效救心丸等應(yīng)舌下含服，通過舌下豐富的毛細血管吸收到血液循環(huán)，無肝臟首過效應(yīng)，生物利用度高，起效快而且副作用小。如果給患者口服的話，則使其微型膠囊失去了快速、高效、低毒的優(yōu)點。凝血酶凍干粉是粉針劑，但給藥途徑是口服，說明書和包裝上都用黑體字明顯標(biāo)示本品嚴(yán)禁注射，如誤入血管會導(dǎo)致血栓形成、局部壞死，危及生命。低分子肝素鈉注射液，藥品說明書注意事項第一項就是本品嚴(yán)禁肌內(nèi)注射。因此應(yīng)該認真閱讀藥品說明書，真正達到讓患者安全、合理用藥。

4 結(jié)論

4.1 不合理用藥原因 根據(jù)以上我院門急診處方質(zhì)量調(diào)查的分析結(jié)果可以看出，自《處方管理辦法》實施以后，處方質(zhì)量顯著提高，我院門急診處方的用藥情況基本合理，但仍存在一些問題需要改進，有待于進一步提高。臨床上造成不合理用藥的主要原因主要包括以下幾方面。

4.1.1 醫(yī)護方面 由于新藥不斷上市，復(fù)方制劑也層出不窮，臨床醫(yī)護人員不能第一時間掌握相關(guān)知識，藥劑科應(yīng)及時向臨床醫(yī)護人員發(fā)放新藥品的說明書，使其掌握給藥途徑、適應(yīng)癥、藥物相互作用，了解藥代動力學(xué)、藥效學(xué)、不良反應(yīng)等內(nèi)容，規(guī)范給藥劑量及用藥間隔。

4.1.2 藥師方面 門診發(fā)藥窗口應(yīng)嚴(yán)格落實“四查十對”制度，以便進行合理用藥的質(zhì)量控制。平時要主動與醫(yī)師溝通交流，進行業(yè)務(wù)知識互動學(xué)習(xí)，定期進行合理用藥知識講座，并對平時出現(xiàn)的不合理用藥處方進行點評，避免類似問題再次出現(xiàn)。積極開展藥學(xué)服務(wù)，發(fā)揮專業(yè)職能，促進合理用藥。

4.1.3 管理方面 加強醫(yī)院處方管理，督促醫(yī)生加強基本藥物使用，制定合理用藥細則，結(jié)合處方點評工作，嚴(yán)格落實考核，不斷提高處方質(zhì)量，促進臨床合理用藥。

4.2 改進措施

4.2.2 注重藥品信息質(zhì)量，充分發(fā)揮《醫(yī)院藥訊》價值。

4.2.3 對病人以專科治療為主，輔助用藥要求在門診或住院病歷中詳細記錄，以防重復(fù)用藥。

4.2.4 嚴(yán)格落實衛(wèi)生和計劃生育委員會第84號令，對“特殊使用”抗生素不得在門診使用。

4.2.5 加強藥劑人員畢業(yè)后醫(yī)藥學(xué)教育，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高審方“把關(guān)”能力。

4.2.6 堅持對典型處方的分析，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，同時密切醫(yī)、藥、護三者的關(guān)系，攜手共同努力，安全、有效、合理、經(jīng)濟地為患者使用藥品。

總之，經(jīng)過相關(guān)措施的實施，我院不合理處方數(shù)呈下降趨勢。同時，我院自《處方管理辦法》實施以后，門急診處方質(zhì)量顯著提高，但仍存在一些問題，需要進一步改進。因此，臨床醫(yī)師、藥師仍需共同努力學(xué)習(xí)以提高專業(yè)知識水平，加強協(xié)作，進一步促進臨床合理用藥。