肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核中醫(yī)證候分布規(guī)律初探

王 梅 陳紅兵▲ 王 波 苗 青 俞 珊 李志明 王 卉 李 凈

1.解放軍第三〇九醫(yī)院結(jié)核病研究所結(jié)核四科，北京 100091；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肺病科，北京 100091

肺結(jié)核是一種慢性呼吸道傳染疾病，屬于中醫(yī)“肺癆”、“癆瘵”范疇。我國是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)目前全國現(xiàn)有450萬肺結(jié)核患者，其中傳染性肺結(jié)核患者200多萬[1]。在臨床上肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核的患者逐年增多，尤其在臨床痰菌陽性（活動(dòng)性）肺結(jié)核患者中有10%～40%并發(fā)支氣管結(jié)核[2]。支氣管結(jié)核，又稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核（endobronchial tuberculosis，EBTB），是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜和黏膜下層的結(jié)核病變[3]。結(jié)核病在近幾年并未得到明顯而有效的控制，反而隨著現(xiàn)在人們生活工作壓力逐漸增大，城市人群密集，流動(dòng)性增大，空氣環(huán)境污染，居住條件惡變，女性節(jié)食減肥、糖尿病、HIV感染等諸多因素，導(dǎo)致結(jié)核病的發(fā)病率居高不下且有逐年增高趨勢(shì)。肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核的病患又占結(jié)核病中較大一部分人群。然而支氣管結(jié)核因其起病緩慢，癥狀多樣，缺乏特異性，常易被漏診或誤診為支氣管炎、支氣管哮喘、肺癌等而致病情延誤，造成不可逆的支氣管管腔狹窄或閉塞、阻塞性肺炎甚至肺毀損。如肺結(jié)核、支氣管結(jié)核控制不及時(shí)，嚴(yán)重者結(jié)核菌沿氣道播散，更甚者出現(xiàn)氣管結(jié)核、會(huì)厭惡結(jié)核、喉結(jié)核。目前臨床已有肺結(jié)核、支氣管結(jié)核、喉結(jié)核、肺損毀同時(shí)存在的患者，其生活質(zhì)量大大下降，預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者工作甚至心理健康，這類患者以痰菌反復(fù)陽性居多，因其存在傳染性，其家人、朋友、同事潛在感染的概率明顯上升。本研究采用橫斷面、前瞻性臨床研究，通過調(diào)查、收集符合肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)病例的癥狀、體征、舌脈象及相關(guān)臨床檢測(cè)指標(biāo)，在中醫(yī)學(xué)辨證施治指導(dǎo)下結(jié)合多元統(tǒng)計(jì)分析如聚類分析、因子分析，試探討肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核的中醫(yī)臨床辨證分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年2月～2013年1月在解放軍第三〇九醫(yī)院結(jié)核科確診的200例肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核、年齡＞18歲的患者。病例需同時(shí)符合西醫(yī)肺結(jié)核及支氣管結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者患有其他疾病診斷，但不影響第一診斷的中醫(yī)證候納入（如高血壓病患者在服用控制血壓的藥物后血壓控制穩(wěn)定的患者可納入研究分析，肝功能異常為單純藥物性肝損害，無肝臟原發(fā)基礎(chǔ)病，保肝治療后患者肝功能可恢復(fù)正?；颊呖杉{入研究分析），知情并愿意配合參加本調(diào)查者。需排除有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者（如糖尿病、血液病、肝病、支氣管哮喘、矽肺、腫瘤等），有智力障礙、認(rèn)知損害、精神異常的患者不予納入。200例病例中，男55例（27.5%），女 145例（72.5%）；已婚 113例（56.5%），未婚 87例（43.5%）；年齡 25～50歲多見，為 125例（62.5%）；以外出務(wù)工人員患該病最多，為116例（58.0%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺結(jié)核西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：痰菌陽性為診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，菌陽患者排除非結(jié)核分枝桿菌感染的患者可明確診斷肺結(jié)核。菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為[4]：①典型肺結(jié)核臨床癥狀：發(fā)熱（長期午后低熱或不規(guī)則高熱）、盜汗、納差、乏力、體重減輕及咳嗽、咳少量黏液痰、咯血、胸痛等和胸部X線表現(xiàn)。②抗結(jié)核治療有效。③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患。④結(jié)核菌素試驗(yàn)：3歲以下嬰幼兒呈陽性反應(yīng)，提示有活動(dòng)性結(jié)核；成人陽性只說明有結(jié)核感染史，但若高稀釋度呈強(qiáng)陽性，常提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶。血清抗結(jié)核抗體陽性。⑤痰結(jié)核菌PCR+探針檢測(cè)呈陽性。⑥肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。⑦BALF檢出抗酸分支桿菌。⑧支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備①～⑥中3項(xiàng)或⑦、⑧條中任何一項(xiàng)可確診肺結(jié)核。

支氣管結(jié)核的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：符合以下至少一項(xiàng)者診斷為支氣管結(jié)核：①支氣管鏡活檢病理組織提示結(jié)核性肉芽腫；②經(jīng)支氣管鏡刷檢涂片發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；③肺結(jié)核診斷明確，支氣管鏡檢為慢性炎癥，經(jīng)過抗結(jié)核治療后癥狀好轉(zhuǎn)，3個(gè)月后復(fù)查支氣管鏡示支氣管黏膜病變完全消失或殘余支氣管瘢痕狹窄。同時(shí)具備肺結(jié)核及支氣管結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

1.3 方法

1.3.1 樣本統(tǒng)計(jì) 依據(jù)文獻(xiàn)調(diào)研、臨床觀察及問卷調(diào)查等方式，最后遴選出40個(gè)四診信息，其中癥狀或體征30個(gè)，舌脈10個(gè)。

1.3.2 調(diào)查表設(shè)計(jì) 參考各癥狀出現(xiàn)的頻次及臨床實(shí)際，納入合適的癥狀。參考《中醫(yī)量化診斷》[6]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]等。將中醫(yī)癥狀分為無、輕、中、重4級(jí)（無、輕、中、重分別為 0、1、2、3 分），對(duì)分級(jí)較難或分級(jí)無太大意義的少量癥狀及舌象、脈象分為有、無2級(jí)（無、有分別為0、1分）。制訂肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核中醫(yī)證候調(diào)查表。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有收集好的數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 for windows軟件完成。納入患者一般信息、癥狀、體征、舌脈等四診信息，臨床分布特征采用描述性統(tǒng)計(jì)，臨床病例證候分型采用快速聚類分析、因子分析統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀分布特征

在所納入統(tǒng)計(jì)的癥狀（不含舌脈）中，按出現(xiàn)頻率≥50%的癥狀依次為咳嗽、發(fā)熱、痰少、痰白、胸悶、氣短、乏力、盜汗、胸痛、消瘦。見表1。在舌象、脈象中按出現(xiàn)頻率由高到低排列依次為脈細(xì)、脈數(shù)、苔薄白、苔黃、舌紅、舌淡紅、脈滑、苔膩。見表2。

表1 癥狀分布表

表2 舌脈分布表

2.2 聚類分析

對(duì)200例常見臨床癥狀進(jìn)行聚類（K-Means聚類），使用K-means算法不斷更換聚類中心，對(duì)聚類結(jié)果進(jìn)行方差分析結(jié)果顯示，聚為三類，類別間距離差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），該聚類效果可采納，同時(shí)結(jié)合專業(yè)知識(shí)，將調(diào)查對(duì)象分為三類主要證候群，并確定每一類患者的主要證型特征。氣陰兩虛型數(shù)量最多，為102例，占51%，其次為肺陰虛型68例，占17%，痰熱壅肺型30例，占15%。擬診斷標(biāo)準(zhǔn)：①氣陰兩虛型：主癥：咳嗽無力或干咳無痰，發(fā)熱（午后低熱或中度熱），痰少或痰黃，胸悶氣短，神疲乏力，自汗盜汗可并見，消瘦。次癥：畏風(fēng)怕冷，食少腹脹便溏，面色晄白，顴紅，口干咽燥，咯痰不暢，小便黃。舌脈：舌淡，苔淡黃薄，脈細(xì)弱而數(shù)。②肺陰虧虛型：主癥：干咳，痰少黏白或痰黃，口干咽燥，消瘦，盜汗。次癥：午后手足心熱，皮膚干灼，疲倦乏力，納差，胸悶氣短。舌脈：舌紅，苔淡黃，脈細(xì)數(shù)。③痰熱壅肺型：主癥：發(fā)熱（中、高度熱），中度咳嗽，咯黃黏痰，咯痰量多，胸悶，胸痛，消瘦。次癥：畏風(fēng)怕冷，口干咽燥，納差，盜汗。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈數(shù)。

3 討論

肺結(jié)核及支氣管結(jié)核均屬于祖國醫(yī)學(xué)的“肺癆”范疇。目前西醫(yī)采取多種抗結(jié)核藥物聯(lián)合使用殺滅結(jié)核菌治療原則?？菇Y(jié)核治療藥物的使用會(huì)出現(xiàn)很多藥物副作用，如骨髓抑制、肝功能異常、胃腸道反應(yīng)、皮疹、藥物熱等。而對(duì)于肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核的患者，其抗癆治療化療療程長（較單純肺結(jié)核服藥時(shí)間延長半年至一年左右），上述副作用出現(xiàn)的概率會(huì)大大增加[8-9]。祖國醫(yī)學(xué)對(duì)于慢性病的治療存在巨大優(yōu)勢(shì)。結(jié)核病患者服用西藥抗結(jié)核治療的同時(shí)，酌情服用中藥可輔助抗結(jié)核，同時(shí)可改善全身癥狀并起到減毒增效的作用。

中醫(yī)學(xué)具有完整的理論體系，其理論體系的主要特點(diǎn)一是整體觀念，二是辨證論治?？梢娮C候理論是中醫(yī)學(xué)理論體系的核心內(nèi)容，中醫(yī)證候研究是目前中醫(yī)研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)之一，證候的準(zhǔn)確和全面與否影響著疾病的治療效果[10-11]。證候是辨證的結(jié)果和論治的基礎(chǔ)，其復(fù)雜性也影響著證候的規(guī)范化研究。目前中醫(yī)防治肺癆的方法及其證候規(guī)范化研究日益受到重視，按辨證施治原則制訂肺癆中醫(yī)證候規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)和中西醫(yī)結(jié)合治療方案具有重要意義。

祖國醫(yī)學(xué)總結(jié)肺癆發(fā)病機(jī)制多為正氣虛弱和癆蟲感染，臨床以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床特征。病理性質(zhì)主要在陰虛。歷代醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)大約可分為三個(gè)時(shí)期。在春秋戰(zhàn)國至東漢末期，認(rèn)為本病屬慢性勞損性疾病?！鹅`樞·玉版》篇云，“咳，脫形，身熱，脈小以疾”，生動(dòng)地描述了肺癆的主癥及其慢性消耗表現(xiàn)?！督饏T要略》敘述了本病及其合并證候，指出“若腸鳴、馬刀、挾癭者，皆為勞得之”。在魏晉到北宋時(shí)期，已認(rèn)識(shí)到本病有傳染的特點(diǎn)。如《中藏經(jīng)·傳尸》云：“人之氣血衰弱，臟腑虛羸，……或因酒食而遇，或問病吊喪而得……中此病死之氣，染而為疾?！彼巍ぴS叔微《普濟(jì)本事方》提出本病是由“肺蟲”引起，說：“肺蟲居肺葉之內(nèi)，蝕人肺體，故成瘥疾，咯血聲嘶?！钡教扑瓮砬鍟r(shí)期，明確了本病的病位、病機(jī)和治則。朱丹溪倡導(dǎo)“癆瘥主乎陰虛”之說，確立了滋陰降火的治療大法。葛可久《十藥神書》收載十方，為我國現(xiàn)存的第一部治療肺癆的專著。目前肺癆的證候多習(xí)慣上歸納為肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽兩虛四種證型[12]。古人對(duì)肺癆以出現(xiàn)典型咳嗽、咯血、盜汗、潮熱或消瘦癥狀來做出判斷，患者表現(xiàn)均以陰虛為主。

本研究對(duì)肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者進(jìn)行證候研究，觀察此類患者是否也可按照肺癆證候分四種證型并指導(dǎo)治療。研究結(jié)果顯示，在所納入統(tǒng)計(jì)的癥狀中，按出現(xiàn)頻率≥50%的癥狀依次為咳嗽、發(fā)熱、痰少、痰白、胸悶、氣短、乏力、盜汗、胸痛、消瘦。在舌象、脈象中按出現(xiàn)頻率由高到低排列依次為脈細(xì)、脈數(shù)、苔薄白、苔黃、舌紅、舌淡紅、脈滑、苔膩。表明肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核證候仍以虛癥為主，以陰虛、氣虛為主，兼有痰熱的證候。臨床治療中，在養(yǎng)陰生津的同時(shí)，可根據(jù)不同證型給予益氣、化痰藥物的應(yīng)用。同時(shí)本研究過程中發(fā)現(xiàn)，癆病也兼挾如血瘀、陽虛等證候。由于納入病例數(shù)量相對(duì)較少，目前所得出的結(jié)論僅供臨床參考，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量提高結(jié)論的可靠性。

[1]周建民，王勝圣，田洋，等.基于現(xiàn)代中醫(yī)文獻(xiàn)研究的肺結(jié)核中醫(yī)證候規(guī)律初探[J].國醫(yī)論壇，2009，24（6）：16-17.

[2]鄭建，陳宏，華惠琪，等.電子支氣管鏡檢查在支氣管內(nèi)膜結(jié)核診斷中的應(yīng)用[J].臨床肺科雜志，2009，14（11）：1536-1537.

[3]李燕，關(guān)運(yùn)華，李玉蘭，等.糖尿病合并支氣管內(nèi)膜結(jié)核64例分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2008，4（4）：59-60.

[4]宋栓保.菌陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].醫(yī)學(xué)科普，2011，6（10）：171.

[5]劉海清，侯靜，燕浩，等.63例支氣管結(jié)核支氣管鏡下的表現(xiàn)及臨床分析用[J].中國醫(yī)藥指南，2012，7（10）：199-200.

[6]徐迪華，徐劍秋.中醫(yī)量化診斷[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1997.

[7]國家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

[8]李靜，聶廣，余衛(wèi)業(yè)，等.抗癆藥干預(yù)過程的肺結(jié)核分期辨證模式的探討[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2011，4（3）：174-177.

[9]劉琳，王濤，王仲元，等.經(jīng)皮肺穿刺注藥結(jié)合利肺片治療耐多藥空洞型肺結(jié)核療效分析[J].世界中醫(yī)藥，2013，8（3）：297-299.

[10]余學(xué)慶，李建生，王至婉，等.肺炎證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的初步建立[J].中華中醫(yī)藥志，2011，26（6）：1273-1277.

[11]金香蘭，張?jiān)蕩X，孟繁興，等.高血壓病低危組證候要素初探[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（1）：36-39.

[12]王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997：85-90.