劉玉華 翁慶蓮 黃麗華 樂 燕 鐘蘇云
1.廣東省東莞市婦幼保健院,廣東東莞 523500;2.廣東省東莞市企石醫(yī)院,廣東東莞 523500
子宮肌瘤是婦科常見病,目前主要采用腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)治療[1],其手術(shù)創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,保留了生育功能及卵巢功能,但術(shù)后復(fù)發(fā)率很高。子宮肌瘤發(fā)病機(jī)制仍不清楚,但大多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為其發(fā)病與體內(nèi)大量雌激素作用有關(guān)[2]。同時(shí),雌激素受體和孕激素受體的過度表達(dá),增強(qiáng)了雌激素的作用,使子宮肌瘤細(xì)胞活性增強(qiáng),過度增生。復(fù)方醋酸棉酚片對激素受體、激素合成酶活性、子宮內(nèi)膜DNA合成、前列腺素和血栓合成有抑制作用,對卵巢激素有調(diào)節(jié)作用,對子宮肌瘤有較好的抑制作用,且費(fèi)用不高,無明顯副作用,患者容易接受[3]。本研究通過對子宮肌瘤患者行腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)后,繼續(xù)口服復(fù)方醋酸棉酚片藥物治療,臨床效果明顯。
選擇2011年1月~2012年12月來廣東省東莞市婦幼保健院(以下簡稱“我院”)就診,有典型痛經(jīng)、月經(jīng)過多、B超報(bào)告疑子宮肌瘤,有生育要求的患者180例,年齡32~50歲,平均(42.3±4.8)歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意,且征得患者及家屬知情同意,簽署知情同意書。研究對象按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,各90例。對照組患者年齡33~50 歲,平均(42.2±5.9)歲;子宮肌瘤大小 4.3~8.6 cm,平均(5.2±2.0)cm;肌壁間肌瘤 52 例,漿膜下肌瘤 24 例,黏膜下肌瘤5例,混合型子宮肌瘤9例。觀察組患者年齡32~50歲,平均(43.5±4.7)歲;子宮肌瘤大小 4.5~8.3 cm,平均(5.4±2.5)cm;肌壁間肌瘤 53 例,漿膜下肌瘤 25 例,黏膜下肌瘤4例,混合型子宮肌瘤8例。兩組患者年齡、肌瘤大小和類型比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
對照組直接行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù),不給予口服復(fù)方醋酸棉酚片治療,手術(shù)方法具體如下[4]:選擇月經(jīng)干凈后3~7 d,由副主任以上醫(yī)師執(zhí)行手術(shù)。患者氣管插管行全身麻醉,取膀胱截石位,頭低臀高,常規(guī)消毒鋪巾后,行三孔法腹腔鏡手術(shù),氣腹壓力控制在13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。暴露子宮后,子宮肌層內(nèi)注射縮宮索20 U,在肌瘤突出部位,沿肌瘤長軸方向用單級電刀切開,鈍性分離子宮肌瘤,后用大抓鉗鉗夾肌瘤,逐漸剝離出,后用1-0可吸收線縫合瘤腔止血,電動(dòng)子宮旋切器取出子宮肌瘤。觀察組腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后3 d,每晚口服復(fù)方醋酸棉酚片20 mg(西安北方制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H61022557,20 mg/片),30 d 為 1 個(gè)療程,共 3 個(gè)月。
治療前和治療3個(gè)月后由同一醫(yī)生用同一B超機(jī)經(jīng)陰道測量子宮及子宮肌瘤的三維徑線。按公式4πabc/3計(jì)算子宮,其中a、b、c分別代表子宮或者肌瘤的三維半徑[5]。所有研究對象均在月經(jīng)第3~5天檢測血促卵泡素(follicle stimulating hormone,F(xiàn)SH)、 黃體生成素(1uteinizing hormone,LH)、雌二醇(estradiol,E2)、孕激素(progestogen,P),定期查血紅蛋白及肝、腎功能。
痛經(jīng)情況觀察方法:①采用國際通用的慢性疼痛分級問卷法客觀準(zhǔn)確地評價(jià)患者的痛經(jīng)程度:計(jì)算強(qiáng)度(0~100分)、活動(dòng)能力喪失(0~6點(diǎn)),根據(jù)以上2項(xiàng)計(jì)算所得進(jìn)行痛經(jīng)分級:0級:疼痛為0分,活動(dòng)能力喪失為0點(diǎn);1級:疼痛強(qiáng)度<50分,活動(dòng)能力喪失<3點(diǎn),2級:疼痛強(qiáng)度≥50分,活動(dòng)能力喪失<3點(diǎn);3級:活動(dòng)能力喪失3~4點(diǎn),任一級疼痛強(qiáng)度;4級:活動(dòng)能力喪失5~6點(diǎn),任一級疼痛強(qiáng)度。②痛經(jīng)療效判斷標(biāo)準(zhǔn):安全緩解:治療后痛經(jīng)完全消失;明顯緩解:治療后痛經(jīng)級別降低2個(gè)或2個(gè)以上,但未完全消失;部分緩解:治療后痛經(jīng)級別降低2個(gè)以內(nèi);無效:治療后痛經(jīng)級別無降低。
采用SPSS 16.0軟件包。計(jì)量資料用Homogeneity of variance進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn),方差齊,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
治療后6個(gè)月,對照組90例患者中,50例痛經(jīng)者有38例完全緩解,62例個(gè)月經(jīng)過多者中43例完全緩解,血紅蛋白水平提高(1.5±0.9)g/L。觀察組90例患者中,62例(68.9%)痛經(jīng)者均完全緩解,59例個(gè)月經(jīng)過多者中56例(94.9%)完全緩解,血紅蛋白水平提高(2.6±1.2)g/L。
治療前兩組患者子宮體積分別為(365.7±73.9)cm3和(374.6±66.5)cm3,治療后 1 周分別為(147.9±43.2)cm3和(146.8±40.6)cm3,治療后 3 個(gè)月分別為(150.1±45.4)cm3和(145.7±33.1)cm3,兩組治療前、治療后 1 周和治療后 3 個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后6個(gè)月,觀察組子宮體積 [(139.1±30.2)cm3]明顯小于對照組 [(186.9±43.8)cm3],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。見表1。
表1 兩組治療前后子宮體積比較(cm3,±s)
表1 兩組治療前后子宮體積比較(cm3,±s)
組別 例數(shù) 治療前 治療后1周 治療后3個(gè)月治療后6個(gè)月對照組觀察組90 90 t值 P值365.7±73.9 374.6±66.5 0.619>0.05 147.9±43.2 146.8±40.6 0.765>0.05 150.1±45.4 145.7±33.1 0.920>0.05 186.9±43.8 139.1±30.2 4.121<0.05
治療前兩組患者FSH、LH、E2、P水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,組內(nèi)比較:對照組治療后與治療前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組治療后FSH和LH較治療前明顯升高,E2和P水平較治療前明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較:觀察組治療后FSH和LH較對照組治療后明顯升高,E2和P水平較明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組治療前后性激素水平變化比較(±s)
表2 兩組治療前后性激素水平變化比較(±s)
注:與本組治療前比較,*P<0.05;與對照組治療后比較,#P<0.05;FSH:促卵泡素;LH:黃體生成素;E2:雌二醇;P:孕激素
組別 FSH(IU/L) LH(IU/L)E2(ng/L) P(μg/L)對照組(n=90)治療前治療后觀察組(n=90)治療前治療后8.9±2.6 9.0±2.7 8.0±1.5 8.3±1.4 45.7±19.4 43.0±17.2 1.4±0.3 1.5±0.2 8.6±2.6 12.8±3.2*#7.9±1.8 14.1±2.9*#46.3±16.5 15.7±10.4*#1.5±0.3 0.4±0.2*#
治療后3個(gè)月,對照組復(fù)發(fā)2例(2.2%),觀察組0例(0.0%),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療 6個(gè)月和 12個(gè)月后,對照組復(fù)發(fā)15例(16.7%)和32例(35.6%),觀察組復(fù)發(fā)2例(2.2%)和5例(5.6%),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表3。
對照組術(shù)后無明顯不適,觀察組治療后出現(xiàn)頭暈3例、惡心嘔吐3例、嗜睡3例,停藥后不良反應(yīng)消失。
表3 兩組治療后復(fù)發(fā)情況比較(例)
子宮肌瘤,即子宮平滑肌瘤,臨床上根據(jù)生長位置分為黏膜下、肌壁間及漿膜下子宮肌瘤三類,類型不同,患者的臨床癥狀亦不相同,如黏膜下子宮肌瘤容易出現(xiàn)月經(jīng)過多、子宮異常出血等,漿膜下子宮肌瘤容易出現(xiàn)下腹痛,肌壁間子宮肌瘤可出現(xiàn)痛經(jīng)等[6]。子宮肌瘤屬于良性腫瘤,目前常規(guī)選擇手術(shù)治療。但容易復(fù)發(fā),考慮有幾個(gè)原因:①子宮肌瘤剔除后,患者體內(nèi)雌孕激素仍然處于高水平,對子宮肌層的持續(xù)刺激,導(dǎo)致產(chǎn)生新的子宮肌瘤;②對于多發(fā)性子宮肌瘤患者,手術(shù)過程中僅能剔除掉較大且明顯的子宮肌瘤,極小的子宮肌瘤術(shù)中難以剔除,甚至難以發(fā)現(xiàn)。因此,術(shù)后繼續(xù)藥物治療子宮肌瘤,預(yù)防復(fù)發(fā)有一定的意義。
過去,子宮肌瘤患者以切除子宮手術(shù)方法為主,且以開腹術(shù)為主。但隨著人們生活質(zhì)量的提高以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,越來越多的患者要求保留生育要求和保留子宮。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)具有恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn),得到越來越多的患者的支持,但缺點(diǎn)是視野不夠開闊,操作難度大,對于較小的子宮肌瘤容易漏掉[7]。
棉酚是從棉葵科植物陸地棉的根、莖和種子中提取的多酚化合物。復(fù)方醋酸棉酚片是在醋酸棉酚中加入了氯化鉀,以及維生素B1、B6等成分的復(fù)方制劑,可以減輕口服棉酚導(dǎo)致的低血鉀[8]。嚴(yán)倩等[9]研究發(fā)現(xiàn),對75例子宮肌瘤患者給予復(fù)方醋酸棉酚片治療后,臨床癥狀明顯緩解,其中月經(jīng)過多的患者中88.9%月經(jīng)量明顯減少,痛經(jīng)患者中86.7%得到明顯改善。本研究觀察組90例患者中,痛經(jīng)者68.9%均完全緩解,月經(jīng)過多者中94.9%均完全緩解,血紅蛋白水平明顯提高,與上述研究相似。
本研究發(fā)現(xiàn),治療后1周和3個(gè)月,對照組體積與觀察組相似,但治療后 6個(gè)月,觀察組體積[(139.1±30.2)cm3]明顯小于對照組[(186.9±43.8)cm3],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。程莉等[10]研究發(fā)現(xiàn),給予患者醋酸棉酚治療3個(gè)月,子宮肌瘤患者子宮體積縮小58.55%,肌瘤體積縮小52.2%。同時(shí),本研究發(fā)現(xiàn),觀察組醋酸棉酚治療后6個(gè)月,F(xiàn)SH和LH明顯升高,E2和P水平明顯降低,與對照組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上研究表明,醋酸棉酚抑制了卵巢功能,使血液循環(huán)中雌孕激素水平明顯下降,阻滯了ER、PR的效應(yīng),因此子宮及子宮肌瘤明顯縮小。同時(shí)由于雌孕激素的下降,解除了雌孕激素對下丘腦-垂體軸的抑制,反饋性導(dǎo)致患者體內(nèi)FSH和LH水平升高[11]。
本研究治療6個(gè)月和12個(gè)月后,對照組復(fù)發(fā)15例(16.7%)和 32例(35.6%),觀察組復(fù)發(fā) 2例(2.2%)和 5例(5.6%),觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。且觀察組不良反應(yīng)少,其中頭暈3例、惡心嘔吐3例、嗜睡3例,停藥后不良反應(yīng)消失。表明,復(fù)方醋酸棉酚片可以有效預(yù)防子宮肌瘤的復(fù)發(fā),且對患者無明顯不良反應(yīng),安全性好。
總之,子宮肌瘤患者腹腔鏡子宮肌瘤剔除后,給予復(fù)方醋酸棉酚片治療,可有效減輕患者臨床癥狀,減少子宮肌瘤復(fù)發(fā),安全性好。
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