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    欣普貝生用于足月妊娠胎膜早破引產(chǎn)的最佳時(shí)機(jī)研究

    2013-10-17 05:28:12余海云
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2013年26期
    關(guān)鍵詞:剖宮產(chǎn)

    余海云

    浙江省衢州市婦幼保健院婦產(chǎn)科,浙江衢州 324000

    足月妊娠胎膜早破是指孕齡>37周的產(chǎn)婦在臨產(chǎn)前胎膜自動(dòng)破裂,發(fā)生率為10%~15%[1]。欣普貝生是一種前列腺素E2控釋劑,其可有效促進(jìn)宮頸成熟,增強(qiáng)宮縮,適合宮頸Bishop評(píng)分<6分的胎膜早破孕婦的引產(chǎn)。但臨床對于引產(chǎn)的最佳時(shí)機(jī)鮮有報(bào)道,部分學(xué)者認(rèn)為,足月妊娠胎膜早破產(chǎn)婦通常于24 h后會(huì)自然引產(chǎn),主張期待治療[2]。而國外研究則認(rèn)為在破膜后進(jìn)行期待治療,母嬰感染的風(fēng)險(xiǎn)增會(huì)加5~10倍[3]。本研究對122例足月妊娠胎膜早破產(chǎn)婦分別于破膜后6、12、24 h未臨產(chǎn)時(shí)使用欣普貝生引產(chǎn),研究欣普貝生引產(chǎn)的最佳時(shí)機(jī),現(xiàn)分析報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    122例均為2011年1月~2012年12月浙江省衢州市婦幼保健院產(chǎn)科收治的足月妊娠胎膜早破產(chǎn)婦,均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:產(chǎn)婦陰道不規(guī)則流水,無腹痛表現(xiàn),陰道檢查陰道后穹窿有羊水流出,石蕊試紙?jiān)囼?yàn)顏色變藍(lán)。122例均為初產(chǎn)婦,孕齡>37周,宮頸Bishop評(píng)分<6分,已將陰道分娩及引產(chǎn)藥物禁忌證者剔除。將122例孕婦按隨機(jī)數(shù)字表法分為三組,A組40例,年齡23~34歲,平均(26.7±3.8)歲;孕齡 37.5~41.5 周,平均(39.8±1.1)周;宮頸 Bishop評(píng)分 3.1~5.6 分,平均(3.9±0.3)分。 B 組 41 例,年齡 24~35歲,平均(26.8±3.4)歲;孕齡 38~41.5 周,平均(40.2±1.2)周;宮頸Bishop評(píng)分 3.2~5.5分,平均(4.0±0.4)分。C 組 41 例,年齡24~36 歲,平均(27.4±3.5)歲;孕齡 38~42 周,平均(40.8±1.1)周;宮頸 Bishop 評(píng)分 3.0~5.4 分,平均(3.8±0.4)分。三組孕婦一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 置藥方法

    放置引產(chǎn)藥物前評(píng)估頭盆情況,行胎心監(jiān)護(hù)、超聲檢查及陰道檢查進(jìn)行宮頸評(píng)分。A組于破膜后6 h未臨產(chǎn)前放置藥物,B組于破膜后12 h未臨產(chǎn)前放置藥物,C組于破膜后24 h未臨產(chǎn)前放置藥物。產(chǎn)婦排空膀胱后,取截石位,常規(guī)消毒外陰,用手指夾緊1枚欣普貝生(生產(chǎn)商:英國CTS藥品公司,批準(zhǔn)文號(hào):H20090484)放置于陰道后穹窿處,為保證藥物放置位置準(zhǔn)確,可將其旋轉(zhuǎn)90°使其橫置于后穹窿處;可在陰道涂抹適量潤滑劑方便置藥;在陰道外留有足夠長的帶子方便取藥。藥物放置妥當(dāng)后,產(chǎn)婦絕對臥床休息2 h。

    放置藥物后產(chǎn)婦宮縮過頻,宮頸Bishop評(píng)分≥10分,胎心改變或者產(chǎn)婦有低血壓、心律不齊、惡心等表現(xiàn)時(shí)或24 h后仍未臨產(chǎn)的,立即將藥物取出[5]。

    1.3 觀察指標(biāo)

    放置欣普貝生前后均準(zhǔn)確評(píng)價(jià)宮頸Bishop評(píng)分;記錄臨產(chǎn)時(shí)間及產(chǎn)程時(shí)間;統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩及剖宮產(chǎn)分娩所占比例;觀察胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、羊水糞染及產(chǎn)褥感染發(fā)生率;觀察產(chǎn)婦子宮過度刺激、宮縮過頻、宮縮過強(qiáng)、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

    1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]

    1.4.1 子宮過度刺激 ①宮縮過頻:臨產(chǎn)后30 min內(nèi)宮縮頻次>5次/10 min。②宮縮過強(qiáng):臨產(chǎn)后宮縮持續(xù)時(shí)間>2 min。③子宮過度刺激:宮縮過頻、過強(qiáng),胎心率異常。

    1.4.2 胎兒宮內(nèi)窘迫 胎心監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎心延長減速、晚期減速或者基線平直等,胎心率<100次/min或>180次/min,胎動(dòng)減少或消失。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 17.0軟件包對數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 三組臨產(chǎn)時(shí)間及產(chǎn)程時(shí)間比較

    三組產(chǎn)婦均順利引產(chǎn),A、B、C 組分別有 2、3、2 例產(chǎn)婦需要靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn)才成功。三組總產(chǎn)程時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A組臨產(chǎn)時(shí)間短于B、C組(P< 0.05、P< 0.01),B 組臨產(chǎn)時(shí)間短于 C 組(P < 0.05)。見表1。

    表1 三組臨產(chǎn)時(shí)間及產(chǎn)程時(shí)間比較(h,±s)

    表1 三組臨產(chǎn)時(shí)間及產(chǎn)程時(shí)間比較(h,±s)

    注:與 A 組比較,t=5.5757,*P < 0.05;t=11.1010,**P < 0.01;與 B組比較,t=4.9491,#P < 0.01

    組別 例數(shù) 臨產(chǎn)時(shí)間 總產(chǎn)程時(shí)間A組B組C組40 41 41 11.12±3.23 15.85±4.20*20.43±4.18**#9.33±2.12 9.48±2.26 9.84±2.45

    2.2 三組陰道分娩、剖宮產(chǎn)情況比較

    A組經(jīng)陰道分娩38例,1例因胎兒宮內(nèi)窘迫而轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩,剖宮產(chǎn)3例。B組經(jīng)陰道分娩34例,2例因陰道分娩失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩,1例因焦慮而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù),剖宮產(chǎn)10例。C組經(jīng)陰道分娩36例,4例因陰道分娩失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩,2例因胎兒宮內(nèi)窘迫中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩,剖宮產(chǎn)11例。見表2。

    2.3 三組母嬰結(jié)局比較

    三組胎兒均順利分娩。三組子宮過度刺激、羊水糞染、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A組產(chǎn)褥感染發(fā)生率低于B、C組(P<0.05)。見表3。

    表2 三組陰道分娩、剖宮產(chǎn)情況比較[n(%)]

    表3 三組母嬰結(jié)局比較[n(%)]

    2.4 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

    三組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的心、肝、腎等嚴(yán)重不良反應(yīng)。A組2例惡心、嘔吐,B組2例惡心,C組3例惡心、嘔吐,三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    3 討論

    足月妊娠胎膜早破產(chǎn)婦,多數(shù)在24 h內(nèi)會(huì)臨產(chǎn),并于臨產(chǎn)12 h左右會(huì)自然分娩。但許多足月妊娠胎膜早破的產(chǎn)婦因?qū)m頸不成熟,即Bishop評(píng)分<6分,在破膜后不易自然臨產(chǎn),采取期待療法會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。對于宮頸Bishop評(píng)分<6分的足月妊娠胎膜早破產(chǎn)婦,臨床一般采取剖宮產(chǎn)終止妊娠或?qū)嵤┮a(chǎn),但低宮頸評(píng)分帶來的高剖宮產(chǎn)率嚴(yán)重影響臨床產(chǎn)科處理技術(shù)的提高[7]。因此,對于足月妊娠胎膜早破產(chǎn)婦,在無任何用藥禁忌情況下應(yīng)實(shí)施引產(chǎn)。

    臨床用于引產(chǎn)的藥物較多,使用最普遍的是催產(chǎn)素,但其僅適用于Bishop評(píng)分≥6分的產(chǎn)婦的引產(chǎn),而用于Bishop評(píng)分<6分產(chǎn)婦的引產(chǎn)失敗率較高[8]。欣普貝生是一種新型的欣控釋地諾前列酮栓劑,其厚度為0.8 mm,正常情況下以0.3 mg/h左右的速度緩釋,是一種常見和有效的促宮頸成熟藥物。由于產(chǎn)婦陰道pH值差異,藥物釋放速率會(huì)受到影響,以往胎膜早破被視為欣普貝生應(yīng)用禁忌證,后經(jīng)研究證實(shí),雖然胎膜破裂后陰道pH升高使藥物釋放速率增快,但吸收進(jìn)入血液的藥量未受明顯明顯,所以現(xiàn)在胎膜早破的產(chǎn)婦也能夠使用欣普貝生[9]。

    欣普貝生于1999年獲得美國食品藥物管理局批準(zhǔn)用于臨床足月妊娠胎膜早破引產(chǎn)及促宮頸成熟,并迅速在臨床中廣泛適用。欣普貝生藥物是以0.3 mg/h速率均勻、穩(wěn)定釋放,其通過提高產(chǎn)婦彈性蛋白酶以及膠原酶的活性,使得產(chǎn)婦宮頸細(xì)胞外基質(zhì)及膠原纖維快速降解,而透明質(zhì)酸及硫酸皮膚素的合成及釋放增加,透明質(zhì)酸與硫酸皮膚素對水分子具有高度親和性,可促進(jìn)宮頸變軟,增強(qiáng)宮頸的順應(yīng)性,提高宮頸Bishop評(píng)分。同時(shí),欣普貝生還可使宮頸平滑肌松弛,促進(jìn)宮頸口擴(kuò)張,在胎先露壓迫下,宮頸后可對胎兒產(chǎn)生一種機(jī)械性擴(kuò)張而促進(jìn)胎兒娩出。此外,欣普貝生還可增加子宮肌細(xì)胞間縫隙連接機(jī)構(gòu)的數(shù)量,提高子宮對縮宮素等催產(chǎn)藥物的敏感性[10]。欣普貝生的半衰期較短,僅為2 min左右,其可有效降低單次大量用藥帶來的如宮縮過頻、過強(qiáng)等不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究中,三組產(chǎn)婦均順利娩出胎兒,宮頸過渡刺激發(fā)生率均較低。

    臨床對于欣普貝生用于足月妊娠胎膜早破引產(chǎn)安全性及有效性研究較多,但對于引產(chǎn)的最佳時(shí)機(jī)鮮有報(bào)道。胎膜早破后產(chǎn)婦的羊膜囊擴(kuò)張宮頸作用消失,破膜后產(chǎn)婦普遍存在宮頸擴(kuò)張緩慢等問題。同時(shí)破膜后產(chǎn)婦的羊水會(huì)快速流盡,增加胎位不正發(fā)生率,延長臨產(chǎn)時(shí)間。Ara等[11]主張,對于足月妊娠胎膜早破產(chǎn)婦,盡早使用欣普貝生可縮短破膜到臨產(chǎn)的時(shí)間,并增強(qiáng)產(chǎn)婦有效宮縮,使胎兒胎位正常,降低產(chǎn)程異常、胎兒窘迫發(fā)生率,進(jìn)而降低剖宮產(chǎn)率。本研究中,A、B、C 組分別于破膜 6、12、24 h未臨產(chǎn)前于產(chǎn)婦陰道后穹窿處置入欣普貝生,雖然三組總產(chǎn)程時(shí)間、胎兒窘迫、羊水糞染及新生兒窒息發(fā)生率等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但A組臨產(chǎn)時(shí)間均短于B、C組(P<0.05、P<0.01)。Mosillo等[12]研究發(fā)現(xiàn),破膜后>24 h未臨產(chǎn)的產(chǎn)婦,其羊水容易滋生病原菌。有研究表明破膜時(shí)間大于24 h,羊水中致病菌容易生長,使宮頸及宮體對縮宮素不敏感,無法誘發(fā)有效的宮縮,增加難產(chǎn)危險(xiǎn)性。同時(shí),羊水滋生細(xì)菌可引發(fā)產(chǎn)褥感染,影響產(chǎn)婦預(yù)后。本研究中,A組產(chǎn)褥感染發(fā)生率低于B、C組(P<0.05)。但B、C兩組產(chǎn)褥感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究認(rèn)為[13-15],隨著破膜時(shí)間的延長,產(chǎn)婦羊水更新緩慢,無法有效彌補(bǔ)流失的羊水,在臨產(chǎn)后羊水不足以確保胎兒能承受各個(gè)方向水壓,羊水對胎兒的緩沖作用減弱甚至喪失,增加胎兒窘迫發(fā)生率,臨床需實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。本研究中,A組剖宮產(chǎn)率低于 B、C 組(P < 0.05)。

    綜上所述,胎膜早破產(chǎn)婦應(yīng)用欣普貝生越早,待產(chǎn)時(shí)間越短,能有效降低剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)褥感染率。

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