低位小切口與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的對(duì)照分析

屈 軍 段 宇

1.四川省閬中市人民醫(yī)院，四川閬中 637400；2.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇南京 210029

傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)之后，一般都會(huì)在患者的頸部產(chǎn)生6～8 cm長(zhǎng)的手術(shù)瘢痕，對(duì)于愛(ài)美的患者來(lái)說(shuō)無(wú)疑會(huì)影響到他們的形象。所以，甲狀腺外科醫(yī)生們一直致力于尋找既能治療甲狀腺疾病又盡可能地將術(shù)后瘢痕減小或是隱藏起來(lái)的最好方法。20世紀(jì)末，國(guó)際上出現(xiàn)了采用低位小切口技術(shù)治療甲狀腺疾病，并由此出現(xiàn)了一系列關(guān)于低位小切口甲狀腺手術(shù)的研究[1]。隨著低位小切口技術(shù)的不斷發(fā)展和在甲狀腺手術(shù)上的不斷嘗試創(chuàng)新，低位小切口甲狀腺手術(shù)朝著損傷更小、受益更廣的目標(biāo)向前發(fā)展[2]。下面是結(jié)合臨床手術(shù)和資料進(jìn)行的匯總分析：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1～12月在四川省閬中市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）進(jìn)行治療的124例患者。其中，男50例，女74例，年齡 23～52 歲，平均(36.2±3.3)歲。 根據(jù)治療方法的不同患者經(jīng)CT、彩超均確診為甲狀腺良性結(jié)節(jié)。將其分為觀察組和對(duì)照組，每組62例。觀察組：男26例，女36例；年齡 28～66 歲，平均（38.6±4.2）歲；病程 5 個(gè)月～24 年，平均（6.6±2.1）年；對(duì)照組：男 24 例，女 38 例；年齡 27～65 歲，平均（38.7±4.3）歲；病程 6 個(gè)月～24 年，平均（6.9±2.2）年。兩組在性別、年齡、病程等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者給予低位小切口甲狀腺切除術(shù)，觀察手術(shù)過(guò)程及術(shù)后患者的恢復(fù)情況并對(duì)臨床資料進(jìn)行分析研究。對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)的甲狀腺切除手術(shù)治療。低位小切口甲狀腺手術(shù)不同于其他手術(shù)，需要準(zhǔn)備一些特殊器械[3]，常規(guī)的器械有冷光源、鏡頭、電視放大鏡系統(tǒng)、Trocar、分離鉗和針持等。此外，還需要超聲刀、分離棒這些特殊的器械。使用超聲刀的原因是在低位小切口下縫合切口的時(shí)候比傳統(tǒng)手術(shù)的縫合要困難，而超聲刀熱傳導(dǎo)少，在腺體組織切除、止血效果良好等方面的優(yōu)點(diǎn)剛好解決了這一難題。而分離棒則是用來(lái)分割皮下組織，為操作建造空間[4]。患者大多采取頭高足低的體位，雙腿分開(kāi)，部分患者也采取截石位進(jìn)行手術(shù)。雖然部分學(xué)者嘗試在硬膜外麻醉下或局部麻醉下完成手術(shù)，但是大多數(shù)患者均采用氣管插管全身麻醉。兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉體位均相同。

1.2.1 傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù) 傳統(tǒng)甲狀腺切除手術(shù)需在患者兩乳頭間連線，該路徑主要是從患者乳頭處切開(kāi)12 mm切口，由此向上分離建立空間，之后在患者兩乳的乳暈處切開(kāi)，放入器械進(jìn)行操作。該路徑的優(yōu)勢(shì)是操作方便，空間較大[5]。

1.2.2 低位小切口手術(shù) 在患者頸靜脈切跡之上3 cm處做2～3 cm橫向切口，充分分離帶狀肌下層，充分暴露術(shù)野，放置4 mm直徑鼻內(nèi)鏡，用鼻內(nèi)鏡手術(shù)離端氣管食管溝由下向上分離甲狀腺，超聲刀凝閉切斷甲狀腺下中血管，暴露出甲狀腺上極，并用超聲刀切斷上級(jí)血管、甲狀腺峽部和Berry韌帶，取出組織樣本，剩余甲狀腺組織進(jìn)行止血縫合，創(chuàng)腔內(nèi)留置負(fù)壓引流。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度等，并將兩組并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間及手術(shù)情況比較

觀察組住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均少于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組的切口長(zhǎng)度明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者住院時(shí)間及手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者住院時(shí)間及手術(shù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 切口長(zhǎng)度（cm）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組P值62 62 4.65±0.77 6.35±0.58＜0.05 40.67±2.45 66.04±2.75＜0.05 40.16±3.02 74.67±2.84＜0.05 6.78±2.46 7.28±2.54＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

兩組在術(shù)后無(wú)大出血、甲狀腺功能低下和甲狀旁腺功能低下等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪3個(gè)月兩組都無(wú)復(fù)發(fā)病例，兩組的并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率對(duì)比類(lèi)似。

3 討論

盡管相關(guān)學(xué)者的觀點(diǎn)不一，卻不能否認(rèn)低位小切口甲狀腺手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快且美容效果顯著的優(yōu)點(diǎn)。其復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生率與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。低位小切口甲狀腺手術(shù)成為國(guó)內(nèi)強(qiáng)勁技術(shù)，并在甲狀腺的治療中得到了大力的推廣，不僅滿足了患者對(duì)健康的需求，更滿足了女性患者對(duì)于美容的需求，成為女性患者在治療甲狀腺良性腫瘤的最佳方法之一[6]。進(jìn)行低位小切口手術(shù)，患者需采取頭高足低，雙腿分開(kāi)的體位。通常，大多數(shù)患者會(huì)選擇氣管插管全身麻醉，但有的研究者已經(jīng)開(kāi)始嘗試局部麻醉或是硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)[7]。關(guān)于入路的途徑，低位小切口下甲狀腺手術(shù)中有很多，其中胸骨切跡路徑這種方法的的優(yōu)點(diǎn)是切口小，缺點(diǎn)是空間建立小，美容的效果不佳。手術(shù)主要是在直視的情況下使用超聲刀分割胸大肌筋膜由淺層向頸闊肌的深面，然后使用分離針將剩下的組織穿刺分離到甲狀腺上緣的平面[3]，兩側(cè)則要分離至胸鎖乳突肌筋膜的表面，從而建立皮下手術(shù)空間[8]，使用超聲刀將甲狀腺顯露出來(lái)，然后切除病灶。在使用超聲刀將患者的舌骨下肌層及頸白線切開(kāi)后，應(yīng)進(jìn)一步切開(kāi)外層甲狀腺被膜，以盡量顯露出甲狀腺。建立手術(shù)操作空間與傳統(tǒng)手術(shù)差異不大，結(jié)合超聲刀的使用，可以對(duì)患者進(jìn)行腺體大部切除或者單純結(jié)節(jié)切除[9]。

通過(guò)分析患者的臨床資料及表現(xiàn)，筆者得出以下結(jié)論：首先，低位小切口下甲狀腺手術(shù)的適用范圍有：①常見(jiàn)的良性單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，如甲狀腺瘤、甲狀腺腫等。 尚元春[8]曾經(jīng)就切除的甲狀腺最大直徑為8 cm進(jìn)行過(guò)討論，如直徑在8 cm之內(nèi)的結(jié)節(jié)性甲狀腺、甲狀腺瘤等良性單發(fā)甲狀腺結(jié)，而超過(guò)該范圍的患者被認(rèn)為不宜進(jìn)行該項(xiàng)手術(shù)。但在國(guó)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)則是4 cm，超過(guò)4 cm則手術(shù)操作困難。②甲狀腺功能亢進(jìn)的患者。③甲狀腺內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)的患者最初是被認(rèn)定為禁忌證，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，如果結(jié)節(jié)的體積不大且聚集在一側(cè)腺葉內(nèi)，是可以進(jìn)行低位小切口下手術(shù)的。④惡性程度，低沒(méi)有明顯的變動(dòng)，是可以采用低位小切口手術(shù)，如微小的甲狀腺癌和乳頭狀癌。然而，低位小切口技術(shù)能否根治此類(lèi)病癥，目前尚無(wú)定論。⑤心肺功能影響不大以及對(duì)美容有著嚴(yán)格要求的患者[10]。其次，低位小切口下手術(shù)的禁忌證：①進(jìn)行低位小切口手術(shù)時(shí)患者大多需要全身麻醉，因此具有嚴(yán)重的心肺功能障礙接受不了全身麻醉的患者就不能進(jìn)行低位小切口下手術(shù)。②該手術(shù)需要一定的手術(shù)空間，因此有頸部手術(shù)史、頸部炎癥等難以建造手術(shù)空間的患者也不能使用低位小切口技術(shù)進(jìn)行手術(shù)。③甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺腫塊巨大的患者，或是甲狀腺癌沒(méi)有符合根治標(biāo)準(zhǔn)。④超聲刀具有止血的功效，在手術(shù)時(shí)一旦出血嚴(yán)重就會(huì)造成手術(shù)視野的模糊嚴(yán)重影響手術(shù)的操作，故有嚴(yán)重出血傾向的患者不能進(jìn)行低位小切口下手術(shù)。為了保證手術(shù)的順利進(jìn)行，一定要嚴(yán)把手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的標(biāo)準(zhǔn)[11]。

低位小切口甲狀腺手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后出血、頸部不適、疼痛程度等都比傳統(tǒng)手術(shù)要少且美容效果好。低位小切口甲狀腺手術(shù)主要并發(fā)癥包括：①出血。手術(shù)時(shí)不可避免的會(huì)造成血管的斷裂，但低位小切口下手術(shù)一般切斷地都是小血管，加上超聲刀的配合使用，在手術(shù)完成之后可以不用縫合或結(jié)扎傷口。出血一般都是由肌肉損傷或是超聲刀的錯(cuò)誤使用造成血管破裂所致。②副損傷。一般多是喉返神經(jīng)損傷，因?yàn)椴僮鲿r(shí)和下葉背側(cè)距離較近從而造成熱傳導(dǎo)損傷，一般恢復(fù)期在3個(gè)月之內(nèi)。③皮下積血、血腫及脂肪液化。手術(shù)需要皮下分離，若出現(xiàn)分離位置不精確或是分離過(guò)多，就會(huì)出現(xiàn)皮下積血、血腫及脂肪液化。不過(guò)此類(lèi)情況并不嚴(yán)重，只要及時(shí)通暢引流，便會(huì)自然好轉(zhuǎn)。④皮下積氣及縱隔氣腫[12]。手術(shù)需要CO2來(lái)保持手術(shù)空間，但要是氣體的壓力過(guò)高、皮下分離的面積又太大或者是空間建立的位置不對(duì)都會(huì)造成皮下積氣或縱隔氣腫。這種情況一般都會(huì)在手術(shù)初期發(fā)現(xiàn)，只要及時(shí)控制氣體的沖入，再輔以呼吸就能將氣體排出，不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。⑤頸部不適感。比傳統(tǒng)手術(shù)發(fā)生率小，因頸部的皮膚彈性小，在皮膚愈合后就會(huì)出現(xiàn)頸部的不適感，且這類(lèi)情況多發(fā)于瘢痕體質(zhì)的患者，術(shù)后3個(gè)月后會(huì)好轉(zhuǎn)[13]?，F(xiàn)在大多患者都是使用低位小切口技術(shù)進(jìn)行甲狀腺疾病的治療，但是低位小切口甲狀腺手術(shù)也存在一些問(wèn)題：①低位小切口下手術(shù)會(huì)缺失直接接觸甲狀腺的機(jī)會(huì)，但低位小切口具有電視放大系統(tǒng)，可以清楚地看到手術(shù)部位，彌補(bǔ)了不能觸診的缺點(diǎn)。②甲狀腺癌能否根治的問(wèn)題。目前還沒(méi)有明確資料來(lái)證實(shí)多數(shù)學(xué)者所認(rèn)為的低位小切口對(duì)惡性腫瘤具有根治性，還需要繼續(xù)研究觀察。③對(duì)創(chuàng)傷免疫的影響[14]。

本研究顯示，觀察組住院時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05），且觀察組的切口長(zhǎng)度明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，低位小切口手術(shù)切口小且切口不易發(fā)覺(jué)，對(duì)患者的傷害小、出血少、恢復(fù)快。低位小切口在甲狀腺疾病外科手術(shù)中的運(yùn)用，滿足了廣大患者對(duì)于健康的需求，以及美容效果上的需求。此外，低位小切口甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥與傳統(tǒng)手術(shù)相比，優(yōu)勢(shì)也較為明顯。比如術(shù)后出血、頸部不適、疼痛等現(xiàn)象都比傳統(tǒng)手術(shù)要少。

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