兒童變應(yīng)性鼻炎引起中耳病變及對(duì)中耳聽力功能影響的臨床研究

張鎖生 陳劍秋 余少卿 林家峰 李跟紅 安豐偉 王寶東 朱春生

1.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，山東濟(jì)南 250031；2.同濟(jì)大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，上海 720031

兒童變應(yīng)性鼻炎在臨床上比較常見，近年來，其患病率在世界范圍內(nèi)也有明顯上升的趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，3歲以下嬰幼兒患病率超過20%，6歲以下兒童超過40%[1]。患兒特征性的臨床表現(xiàn)為鼻癢、流涕及噴嚏，還會(huì)合并有不同程度的嗅覺功能減退，但在實(shí)際的發(fā)病過程中臨床表現(xiàn)多不典型，一般表現(xiàn)為慢性或反復(fù)性咽、喉痛及上呼吸道感染等的癥狀，該病易與病毒性呼吸道感染相混淆[2]。小于1歲的小兒多表現(xiàn)為反復(fù)流清水樣鼻涕、咳嗽，易被誤診為支氣管炎[3]。變應(yīng)性鼻炎可分為常年性和季節(jié)性兩類，小兒發(fā)病往往以前者為主，常合并副鼻竇、咽、下氣道、眼及耳等臨近器官的病變[4]。由于鼻腔后部與咽鼓管咽口解剖上毗鄰，黏膜延續(xù)，故當(dāng)鼻腔黏膜因變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致充血水腫時(shí)，亦可導(dǎo)致咽鼓管黏膜的腫脹，致使咽鼓管通氣功能不良。加之小兒咽鼓管特點(diǎn)：咽鼓管短、咽鼓管管腔小、腭帆張肌收縮力量較弱，從而導(dǎo)致咽鼓管順應(yīng)性增加引起管腔持續(xù)性塌陷和無效的主動(dòng)開放[5]。因此，兒童變應(yīng)性鼻炎可直接和（或）間接地影響到咽鼓管的功能，還能引起咽鼓管及鼓膜的病變，最終影響到中耳的聽力功能[6－7]。目前，有關(guān)兒童變應(yīng)性鼻炎引起中耳病變及對(duì)中耳聽力功能的影響的臨床研究甚少，這更顯示了對(duì)其研究的意義。本研究對(duì)濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就診的80例變應(yīng)性鼻炎患兒和同期來我院進(jìn)行體檢的80例兒童進(jìn)行了臨床對(duì)照，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1～12月于我院就診的變應(yīng)性鼻炎患兒80例（160耳）為觀察組，其中男42例，女38例，年齡5～11歲，平均8.2歲，80例患兒均出現(xiàn)鼻癢、流涕及噴嚏等變應(yīng)性鼻炎的特征性表現(xiàn)，并伴有不同程度的嗅覺功能減退，所有患兒經(jīng)我院醫(yī)師進(jìn)行癥狀及特征檢查，鼻內(nèi)鏡等檢查確診為變應(yīng)性鼻炎，且符合1997年修訂的變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。有其他耳部病變、噪音暴露史、合并腺樣體肥大及有腭裂的患兒排除在外。選擇同期來我院進(jìn)行體檢的無變應(yīng)性鼻炎兒童80例（160耳）為對(duì)照組，其中男45例，女35例，年齡6～12歲，平均9.1歲。兩組患兒在性別、年齡等基本資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 中耳病變檢查方法 應(yīng)用30°鼻內(nèi)窺鏡（STORZ），對(duì)研究對(duì)象的咽鼓管咽口進(jìn)行檢查，檢查操作時(shí)注意觀察咽鼓管咽口是否發(fā)生黏膜腫脹，是否有分泌物。用0°耳鏡（STORZ）對(duì)其鼓膜情況進(jìn)行檢查，檢查每只耳時(shí)注意觀察鼓膜是否內(nèi)陷、充血及渾濁。

1.2.2 中耳聽力檢查及評(píng)定方法 ①純音測(cè)聽：用GSI純音聽力計(jì)（美國）在隔音室內(nèi)（30 dB）測(cè)試氣導(dǎo)、骨導(dǎo)聽閾，取500、1000、2000 Hz語頻氣導(dǎo)聽閾均值；聽力評(píng)定：正常為均值≤25 dBHL者。聽力損失程度標(biāo)準(zhǔn)：26～40 dBHL為輕度聽力減退，＞40～70 dBHL 為中度聽力減退，＞70～90 dBHL為重度聽力減退。②聲阻抗檢查：用GSI中耳分析儀（美國）測(cè)試，嚴(yán)格按照說明書上的操作步驟來進(jìn)行。鼓室導(dǎo)抗圖測(cè)試：探測(cè)音為226 Hz，80 dB的純音。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：A型波峰壓點(diǎn)為±50 dapa視為正常。咽鼓管功能測(cè)試及結(jié)果判定：先測(cè)試靜態(tài)時(shí)鼓室壓曲線P1，然后囑患者捏鼻，閉口吞咽3～5次，測(cè)試鼓室壓曲線P2，再囑患者捏鼻，鼓氣測(cè)試鼓室壓曲線P3；P2和P1或P3和P2之間的峰壓差大于10 dapa則為咽鼓管功能正常，小于10 dapa則為咽鼓管功能障礙[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 咽鼓管咽口病變情況

觀察組160耳咽鼓管中，其中98耳咽口正常，占61.3%，40耳咽鼓管咽口黏膜腫脹，占25.0%，22耳咽鼓管咽口附著有分泌物，占13.8%，咽鼓管咽口總的發(fā)病率為38.8%（62/160）。對(duì)照組160耳咽鼓管中，154耳咽鼓管咽口正常，占96.3%，僅4耳咽鼓管咽口發(fā)生黏膜的充血腫脹，占2.5%，有2耳咽鼓管咽口附著有濃性分泌物，占1.3%，咽鼓管咽口總的發(fā)病率為3.8%（8/160）。在咽鼓管咽口的總發(fā)病率方面，觀察組遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

2.2 鼓膜病變情況

觀察組160耳中，有128耳鼓膜正常，占80.0%；17耳存在鼓膜內(nèi)陷，占10.6%；有11耳發(fā)生充血，占6.9%；有4耳出現(xiàn)鼓膜渾濁，占2.5%；鼓膜病變總的發(fā)病率為20.0%（32/160）。對(duì)照組160耳中，有155耳的鼓膜正常，占96.9%；有3耳鼓膜內(nèi)陷，占1.9%；有1耳充血，占0.6%；1耳鼓膜渾濁，占0.6%；鼓膜病變總的發(fā)病率為3.1%（5/160）。觀察組鼓膜總的發(fā)病率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

2.3 純音測(cè)聽結(jié)果

觀察組中耳聽力總異常率為36.9%，對(duì)照組中耳聽力總異常率為6.9%，兩者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組純音測(cè)聽結(jié)果比較[n（%）]

2.4 聲阻抗檢查結(jié)果

觀察組160耳中聲阻抗檢查結(jié)果為：正常者106耳，占66.3%，；異常者為54耳，占33.8%。對(duì)照組160耳中聲阻抗檢查結(jié)果為：正常者154耳，占96.3%；異常者為6耳，占3.8%。觀察組聲阻抗檢查結(jié)果異常率要高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明觀察組患兒相對(duì)于體檢兒童的中耳聽力嚴(yán)重下降。

3 討論

變應(yīng)性鼻炎屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病，發(fā)病部位在鼻黏膜，其發(fā)病與環(huán)境、飲食、體質(zhì)及遺傳等因素有關(guān)，當(dāng)環(huán)境中的塵螨、花粉及動(dòng)物的羽毛等致敏物質(zhì)被吸入鼻腔時(shí)，易引起鼻黏膜的過敏反應(yīng)；飲食中吃到魚蝦、牛奶、蛋類等物質(zhì)也會(huì)引起變應(yīng)性鼻炎；張建華[10]研究發(fā)現(xiàn)，變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生和兒童的體質(zhì)關(guān)系密切。有研究顯示，雙親均患有過敏性疾病者，其孩子發(fā)生過敏性鼻炎的概率可高達(dá)75%，單親患病者，其后代的發(fā)病率也高達(dá)50%，可見遺傳是導(dǎo)致過敏性鼻炎的重要因素。過敏性鼻炎的發(fā)生還和一些慢性疾病或感冒等疾病的誘導(dǎo)有關(guān)，當(dāng)患者發(fā)生感冒時(shí)，也容易并發(fā)過敏性鼻炎。由于兒童還處于發(fā)育期，身體的各系統(tǒng)發(fā)育不成熟，尤其是免疫系統(tǒng)發(fā)育還不成熟，在接觸各種致病因素時(shí)相對(duì)于成人更容易發(fā)生變應(yīng)性鼻炎。

中耳是由咽鼓管、鼓室、鼓竇及乳突四部分組成[11]，又通過咽鼓管和鼻咽部相通，當(dāng)鼻咽部發(fā)生炎癥時(shí)，通過咽口很容易引起咽鼓管的病變，也容易波及到相毗鄰的鼓膜。小兒的咽鼓管比成人短，且生理功能還不完善，當(dāng)發(fā)生變應(yīng)性鼻炎時(shí)，更容易引起咽鼓管的病變，加上小兒不能堅(jiān)持自覺地擦拭鼻涕，往往把鼻涕吸入口腔咽下，分泌物可以進(jìn)入咽鼓管，引起感染，鼓膜也容易發(fā)生相應(yīng)的病變[12－13]。本研究中，變應(yīng)性鼻炎患兒咽鼓管咽口發(fā)病率為38.8%，鼓膜發(fā)病率為20.0%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常體檢兒童的3.8%和3.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明變應(yīng)性鼻炎患兒更容易引發(fā)中耳的病變。

兒童發(fā)生變應(yīng)性鼻炎時(shí)，鼻咽部黏膜在炎性介質(zhì)（如白三烯、組胺、血小板活動(dòng)因子等）的刺激下，使血管的通透性增加，黏液的分泌量也會(huì)增加，大量的分泌物可以堵塞咽鼓管，這些分泌物還能減少黏膜表面的活性物質(zhì)，減弱黏膜表面纖毛的運(yùn)輸及清理功能，使咽鼓管被堵塞的狀態(tài)不能得到緩解，使其通氣、引流功能障礙，影響到中耳傳音功能；變應(yīng)性鼻炎還會(huì)直接引發(fā)咽鼓管的炎癥病變，使其充血腫脹，波及到鼓膜，使其內(nèi)陷、充血或渾濁，最終影響到中耳的傳音功能[14－15]。本研究發(fā)現(xiàn)，變應(yīng)性鼻炎患兒的中輕度聽力下降率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常體檢兒童，聲阻抗檢查的異常率也高于正常體檢兒童，說明了兒童變應(yīng)性鼻炎能導(dǎo)致中耳聽力功能的下降。

兒童變應(yīng)性鼻炎在臨床上是常見病，其會(huì)對(duì)咽鼓管及鼓膜造成嚴(yán)重的損傷，還能嚴(yán)重影響兒童的中耳聽力功能，也是導(dǎo)致兒童耳聾的原因之一。由于變應(yīng)性鼻炎在上述發(fā)病中是主導(dǎo)因素，在臨床上的癥狀也比較明顯，因此，患兒家長在帶孩子看病的過程中非常重視對(duì)其變應(yīng)性鼻炎的治療，而中耳部的疾病往往被忽視，這和耳部癥狀不明顯，兒童也不善于說出自己的病情有關(guān)。而當(dāng)耳部病變十分嚴(yán)重，或聽力下降也比較嚴(yán)重的時(shí)候，就會(huì)給臨床治療帶來很大的困難，有的患兒還不能很好地恢復(fù)聽力，給兒童留下心理等方面的后遺癥。因此，對(duì)變應(yīng)性鼻炎患兒引起中耳病變及中耳聽力下降的情況，不僅要積極主動(dòng)地治療原發(fā)病，還要對(duì)中耳病變情況進(jìn)行及時(shí)地檢查，同時(shí)檢測(cè)患兒的聽力情況，以避免造成患兒中耳病情的發(fā)展及中耳聽力的損失，為兒童的健康成長提供保障。

[1]Pedersen S.New perpectives on pediatri callergic rhinits introduction of allergy[J].ClinicaI Immunology，2008，108（1）：23.

[2]Simon FER.Allergic rhinitis：theashma－allergic rhinitis link [J].J Allergy C－linic Immunol，2003，104（2）：34.

[3]Lack G.Pediatric allergic rhinitis and comorbiddisorders[J].J Allerg Clinic Immunol，2001，108（1）：9.

[4]Skoner OP.Allergic rhinitis[J].J of Allergyand Clinic Im munology，2001，108（1）：2.

[5]Ishijima K，Sando I，Miura M，et al.Postnatal development of static volume of the eustachian tube lumen.Acomputer－aided threedimensional reconstruction and measurement study[J].The Annals of Otology，Rhinology and Laryngology，2002，111（3）：832.

[6]鄭中立.耳鼻咽喉科診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：25－27.

[7]黃春雷，王成元，谷慶隆，等.變應(yīng)性鼻炎對(duì)兒童中耳的影響[J].中國聽力語言康復(fù)科學(xué)雜志，2009，7（3）：22－24.

[8]田勇泉，韓德民，孫愛華.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：66.

[9]徐靜，鄭蕓，梁傳佘，等.183例學(xué)齡前兒童聽力篩查結(jié)果分析[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2004，12（4）：258－259.

[10]張建華.兒童過敏性鼻炎和哮喘規(guī)范化診斷與治療[J].臨床兒科雜志，2010，28（8）：796－800.

[11]許庚，王躍建.耳鼻喉科臨床解剖學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2010：105－109.

[12]王德云.應(yīng)重視對(duì)變應(yīng)性鼻炎的研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（3）：163－165.

[13]張羅，韓德民.變應(yīng)性鼻炎治療的進(jìn)展[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（3）：230－232.

[14]孫喜斌，魏志云，于麗玫，等.中國聽力殘疾人群現(xiàn)狀及致殘?jiān)蚍治鯷J].中華流行病學(xué)雜志，2008，29（7）：643－646.

[15]Fujita A，Honjo I，Kurala K，et al.Refractory otitis media with effusion from viewpoints of eustachian tube dysfunction and nasal sinusitis[J].Am J Otolaryngol，1993，14（2）：187－190.