走過十年，全力解讀診治實(shí)踐中的“十萬個(gè)為什么”:訪第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任陳康寧教授

文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》記者 劉志學(xué)

2013年4月19日至21日，第九屆中國西部卒中介入論壇暨天壇國際腦血管病西部分會在美麗的山城重慶隆重召開。據(jù)記者了解，出任本屆大會執(zhí)行主席的第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院陳康寧教授在開幕式上致辭時(shí)提到：“在全國廣大神經(jīng)內(nèi)科同行的共同努力和辛勤工作下，缺血性腦血管疾病介入診治水平有了更進(jìn)一步的提高，許多神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生不斷加入到缺血性腦血管疾病介入診治的行列中來。介入診斷的開展使我們對腦血管疾病有了更新的認(rèn)識，樹立了關(guān)注‘腦血管病’血管病變的理念；介入診治技術(shù)極大地提高了腦血管病預(yù)防、診斷和治療的水平。”

這段簡短的話，不僅高度而又準(zhǔn)確地概括了介入診療技術(shù)與缺血性腦血管疾病之間的關(guān)系，也闡釋了一位從事醫(yī)學(xué)臨床、教學(xué)及科研工作近30年的醫(yī)生對這一領(lǐng)域的清晰認(rèn)知。因此，在這次會議閉幕后不久，本刊記者就與介入診療技術(shù)和腦血管疾病相關(guān)的更多問題，獨(dú)家專訪了陳康寧教授……

高端平臺，推動西部腦血管病技術(shù)發(fā)展

采訪一開始，陳康寧教授便率先談起了閉幕不久的第九屆中國西部卒中介入論壇（WSIC）暨天壇國際腦血管病西部分會。他介紹說：“繼第一至八屆中國西部卒中介入會議在重慶成功召開以來，這個(gè)論壇從2004年籌劃首屆到2013年已經(jīng)成功舉辦九屆，為推動西部及中國缺血性卒中介入治療的發(fā)展提供了一個(gè)交流學(xué)術(shù)、互相學(xué)習(xí)、共同進(jìn)步的大好平臺。”

隨后，陳康寧教授以十分詩意的語言詳細(xì)回顧說：“2004年的春夏之交，在美麗的山城重慶，有100余人參加了首屆中國西部缺血性卒中介入會議。轉(zhuǎn)眼間9年過去了，中國神經(jīng)科的同道與我們一起經(jīng)歷了中國缺血性卒中診治隊(duì)伍的發(fā)展與壯大。我們從全腦血管造影到血管到支架植入，從卒中的預(yù)防的支架植入，到卒中的急性期超選擇溶栓、機(jī)械取栓，我們利用介入診治技術(shù)，全力呵護(hù)著病人的生命與健康?！?/p>

陳康寧教授認(rèn)為：“這過去的9年，是中國乃至世界缺血性卒中介入診治發(fā)展最快的9年。在這9年中，多少個(gè)缺血性卒中介入診治工作者在辛勤耕耘，為缺血性卒中介入診治歷練出一個(gè)又一個(gè)的強(qiáng)有力的證據(jù)?！?/p>

談及今年召開的這屆會議的學(xué)術(shù)亮點(diǎn)，陳康寧教授認(rèn)為：“本屆大會的前期籌建工作進(jìn)行得非常順利。會議的亮點(diǎn)主要有以下幾個(gè)：第一，就介入技術(shù)來講，在這一年內(nèi)的進(jìn)展并不多，但是作為介入的觀念的變化卻有了里程牌式的研究。CREST研究的公布，尤其是其亞組分析的結(jié)果也陸續(xù)公布了，所以邀請了相應(yīng)的專家對相應(yīng)的結(jié)果進(jìn)行解讀、公布。第二，大會十分強(qiáng)調(diào)卒中的系統(tǒng)管理、強(qiáng)調(diào)卒中的血管病變的防治。在過去短短的一年中，卒中的防治有了很多新的指南的出臺，如ASA/AHA2011年卒中/TIA一、二級預(yù)防指南、心房纖顫的指南2011年版，同時(shí)2010年的澳大利亞、加拿大、英國的相關(guān)指南也相繼發(fā)布，2013年ASA/AHA缺血性卒中急性期診治指南，這些都將成為我們卒中防治的燈塔，在這次大會上也做了相關(guān)的內(nèi)容講解。此外我認(rèn)為，作為介入技術(shù)本身，并沒有新的發(fā)展，但是在介入器械上——如混合支架的使用，大家在工作中的經(jīng)驗(yàn)交流也是這次大會的亮點(diǎn)之一，尤其是本次大會開設(shè)了病例討論，更是一個(gè)特色。作為介入工作者，近年美國14個(gè)協(xié)會頒布的弓上血管介入診治指南是大家所期盼的。在進(jìn)行臨床工作的同時(shí)，很多人也從事基礎(chǔ)研究，因此，本次大會第一次邀請了專家進(jìn)行卒中基礎(chǔ)研究方面的講解，對基礎(chǔ)研究有著很重要的借鑒意義?？傮w來講，隨著近年來腦血管病血管內(nèi)診治水平的逐步提高，介入病例的分析及理性篩選已經(jīng)成為神經(jīng)介入工作研究的焦點(diǎn)，使廣大卒中患者最大化獲益是介入工作者永恒的宗旨。而且，西部腦血管病介入診療工作在國內(nèi)已成為最為活躍的領(lǐng)域之一，中國西部卒中介入會議作為西部地區(qū)神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)域最著名的介入專業(yè)學(xué)術(shù)會議，已經(jīng)成為國內(nèi)業(yè)界最具影響力的專業(yè)會議之一，這有力地推動了我國西部地區(qū)及全國腦血管病技術(shù)的發(fā)展步伐！”

介入技術(shù)，著眼卒中的預(yù)防到治療

談到本次采訪的核心話題“介入診療技術(shù)和腦血管疾病之間的關(guān)系”，陳康寧教授剖析說：“人們普遍認(rèn)為，腦血管狹窄是卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在卒中患者中，腦血管的狹窄發(fā)生率很高。頸動脈狹窄的流行病學(xué)研究表明，在65歲以上的老年人中，約有5%到10%的人有超過50%狹窄程度的頸動脈狹窄，在缺血性卒中的人群中有10%到16%的是由頸動脈狹窄導(dǎo)致的。顱內(nèi)動脈狹窄的發(fā)生率還沒有系統(tǒng)的研究，但是顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄是卒中的危險(xiǎn)因素已經(jīng)被大家所接受，在美國顱內(nèi)動脈的狹窄可以導(dǎo)致8%至10%的腦梗塞，中國及亞裔人群的顱內(nèi)動脈狹窄的發(fā)生率更高，在中國及亞裔人群缺血性卒中的發(fā)生及復(fù)發(fā)中起重要作用，所以，腦血管狹窄的治療問題一直是神經(jīng)科關(guān)心的熱點(diǎn)問題。”

關(guān)于頸動脈狹窄的研究問題，陳康寧教授認(rèn)為：頸動脈血管成形術(shù)及支架植入術(shù)（CAS）是近年來出現(xiàn)的治療頸動脈狹窄的有效方法之一。最早的CAS與頸動脈狹窄治療 “金標(biāo)準(zhǔn)”頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝離術(shù)(CEA)的對照研究是SAPPHIRE研究，其研究結(jié)果給“偏好”CAS的學(xué)者潑了一盆冷水：CAS組與CEA30d圍手術(shù)期心肌梗塞、卒中和死亡的總體發(fā)生率為4.4%和9.9%，一年的終點(diǎn)事件發(fā)生率在CAS組與CEA分別為12.2%和20.1%。通過非劣性檢驗(yàn)證實(shí)，只在高危患者組CAS優(yōu)于CEA?？赡芫褪腔谶@個(gè)救命的非劣勢檢驗(yàn)的結(jié)果，人們才執(zhí)著地進(jìn)行了以后的研究！以后多項(xiàng)研究提示CAS可以有效治療頸動脈狹窄，但是直到2009年，仍然沒有證據(jù)提示其在卒中二級預(yù)防中優(yōu)于CEA，同時(shí)目前沒有直接將CAS與最好的內(nèi)科治療進(jìn)行比較的研究。有的研究提示了CAS與CEA的等效性及安全性，甚至在高危的患者CAS更有優(yōu)勢，但是在更多研究中并沒有提示CAS的“非劣勢”。在頸動脈和椎動脈血管內(nèi)成形術(shù)試驗(yàn)中，CAS治療癥狀性頸動脈狹窄與CEA具有相似的腦卒中二級預(yù)防的有效性，較少的顱神經(jīng)損傷、頸部血管血腫的并發(fā)癥和較高的再狹窄率。但是2008年的一項(xiàng)薈萃分析顯示，CAS在30天腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)或死亡風(fēng)險(xiǎn)比CEA高。這些矛盾的研究結(jié)果直到2010年公布的CREST研究才有了一個(gè)小結(jié)，該研究通過嚴(yán)格的設(shè)計(jì)及操作者資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，重新進(jìn)行了CAS與CEA的對照研究。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：CAS與CEA圍手術(shù)期30天的卒中與死亡總體發(fā)生率相當(dāng)；主要終點(diǎn)事件發(fā)生率兩組也沒有差異；CAS與CEA在中位隨訪事件的2.5年內(nèi)主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率分別為7.2%和6.8%。CREST研究證明了高?；颊呷巳褐衅浞橇觿菪?，而且CAS的心肌梗塞發(fā)生率低、在使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置能明顯降低同側(cè)的大卒中，CAS的再狹窄率也沒有人們想象中的那么高。正是由于該研究的結(jié)果，在其后的相關(guān)指南中——如ASA2011卒中二級預(yù)防指南、2011美國14個(gè)協(xié)會頒布的弓上血管治療指南，均明確了CAS的地位。但是CAS仍然有許多的問題值得我們?nèi)ミM(jìn)一步研究，如低危人群的優(yōu)勢性、在超過80歲的老年患者的療效與安全性、手術(shù)過程中微栓子栓塞為危害、CAS對卒中預(yù)防的遠(yuǎn)期療效等等。尤其是目前CAS的重要治療指標(biāo)仍然是僅僅以血管狹窄率作為指標(biāo)，沒有對動脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)、數(shù)量（如串聯(lián)病變）、狹窄導(dǎo)致的臨床事件（尤其是對狹窄導(dǎo)致的認(rèn)知障礙及情感/情緒障礙）做進(jìn)一步的界定，這些都是值得我們進(jìn)一步研究的，使CAS能更好地為患者服務(wù)！

關(guān)于顱內(nèi)動脈狹窄的研究問題，陳康寧教授說：“人們早就知道了顱內(nèi)外動脈搭橋手術(shù)的弊端，但人們?nèi)匀辉趦?nèi)科治療與血管內(nèi)治療的選擇中糾結(jié)！”

我們知道，關(guān)于顱內(nèi)動脈狹窄的最著名的內(nèi)科治療研究是WASID研究。但是按當(dāng)初設(shè)計(jì)的二期的WASID研究不論在華法令組還是阿司匹林組都要超過預(yù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)而提前終止了研究。是否WASID研究就宣布了顱內(nèi)動脈狹窄藥物治療的終結(jié)了？！在WASID的研究用的如此大劑量的阿司匹林（650mg,2/日）是否就是研究失敗的關(guān)鍵呢？我們是不是對于顱內(nèi)動脈狹窄只有在“無效”的內(nèi)科治療與高風(fēng)險(xiǎn)介入治療最痛苦的選擇了？！近來，關(guān)于短期聯(lián)合的抗血小板聚集與大劑量他汀類藥物治療的抗血栓作用的研究成果，是否值得我們借鑒去重新審視顱內(nèi)動脈狹窄的內(nèi)科治療研究呢？或者我們是否應(yīng)該結(jié)合顱內(nèi)血管的特點(diǎn)去開發(fā)更符合顱內(nèi)血管解剖及生理的其他接入器械呢？

對于這些問題，陳康寧教授說，有關(guān)顱內(nèi)動脈狹窄的支架植入治療的研究相對缺乏！盡管美國食品藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)通過了人道主義器械豁免通過顱內(nèi)動脈狹窄治療的專用介入治療系統(tǒng)，但顱內(nèi)血管狹窄在支架植入的治療仍然是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的過程！“再者，我們天天使用的如此多的介入器械，又有多少是有中國自主知識產(chǎn)權(quán)的器械呢？這些不值得我們?nèi)パ芯考伴_發(fā)嗎？ ”陳康寧教授接著說，“最后，我們在做支架置入時(shí)，除了關(guān)心支架的安全性及對卒中的預(yù)防、治療效果外，我們是否關(guān)心了支架植入對其他神經(jīng)功能——如情緒、認(rèn)知——的影響？現(xiàn)在所有的支架植入均是采用的血管的狹窄率及臨床神經(jīng)功能缺損作標(biāo)準(zhǔn)，是否有沒有考慮其他的高級神經(jīng)功能缺損——如認(rèn)知功能，作為介入治療的標(biāo)準(zhǔn)？ ”

陳康寧教授繼而坦率地說：“人們一定不會忘記，2010年CREST研究結(jié)果的公布，揭開了頸動脈支架置入治療新的篇章！而對于顱內(nèi)動脈，人們也一定還在‘SAMMPRIS’的失望結(jié)果中陣痛著！令人欣慰的是，我國啟動了‘WIRE-CHINA’顱內(nèi)動脈支架的研究，其結(jié)果讓我們拭目以待。”

陳康寧教授繼續(xù)說，人們不會忘記 2005年發(fā)布的“MERCI trial”的研究結(jié)果，這開啟了缺血性卒中急性血運(yùn)重建治療的新篇章！盡管利用MERCI裝置血運(yùn)重建治療的有效率僅有50%左右，但是這與時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓血運(yùn)重建30%左右前進(jìn)了一大步，這一步不僅僅是血運(yùn)重建率的提高，更重要的是更新了缺血性卒中急性期治療的觀念，我們可以通過機(jī)械取栓裝置贏得更長的血運(yùn)重建的時(shí)間窗，而且治療的安全性及患者的長期預(yù)后也同樣令人鼓舞！令人遺憾的是，MERCI仍然有較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥，而且，血運(yùn)重建率仍然不能滿足人們追求更高血運(yùn)重建率的欲望。在此后的支架取栓裝置的應(yīng)用，極大地改善了血運(yùn)重建率，從MERCI的50%左右到90%左右，支架取栓裝置真正點(diǎn)燃了卒中取栓的希望之火！人們一定不會忘記2012年發(fā)布的“SWIFT”、“Trevo”及“Trevo2”研究，這些研究向人證實(shí)了支架取栓裝置（Solitaire FR 及 Trevo）比 MERCI取栓裝置有更高的血運(yùn)重建率、更好的遠(yuǎn)期預(yù)后及更低的圍手術(shù)期并發(fā)癥！人們欣喜地看到支架取栓裝置應(yīng)運(yùn)而生，先后有了 Solitaire FR Trevo、Trevo Pro 4、ReVive、 Capture、 Aperio、3 D Separator及pREset研發(fā)成功并應(yīng)用于臨床，我相信機(jī)械取栓會有更加美好的明天！

陳康寧教授提高聲音說：“我們做介入，著眼于卒中的預(yù)防到卒中的治療！”

從前面所述可以看到，2010年CREST研究結(jié)果的公布及2011年美國14個(gè)協(xié)會出臺的顱外頸動脈及椎動脈病變血管內(nèi)治療指南，為缺血性卒中介入診治提供了更好的“路標(biāo)”。那么，這些國際上的研究結(jié)果對我們的指導(dǎo)意義在哪里？我們應(yīng)該如何充分利用這些國際研究成果？

針對此問題，陳康寧教授解析說：“首先，有了這些研究結(jié)果及指南，我們會在實(shí)際工作中走的更加堅(jiān)定！其次，我們在分享這些研究成果及遵循指南的同時(shí)，也應(yīng)該深深地反思，為什么在這些研究中、在這些指南中，沒有13億中國人的資料？所以我們在進(jìn)行繁忙的臨床工作的同時(shí)，千萬不能忘記臨床研究。希望有一天，能制定出我們自己的指南、有我們自己的研究成果，去讓外國人分享與遵循！”

記者采訪前了解到，陳康寧教授曾提出過“缺血性卒中介入診治只是缺血性卒中診治的一部分，是缺血性卒中診治的補(bǔ)充，我們通過介入診治更好推動缺血性卒中系統(tǒng)的管理”的觀點(diǎn)。那么，目前我國缺血性卒中系統(tǒng)管理的現(xiàn)狀如何，在發(fā)展的過程中，還存在哪些問題？

就此問題，陳康寧教授闡釋說：“我國卒中的系統(tǒng)管理的狀況比以前好多了，有了長足的進(jìn)步，但是比較美國GWTG研究的結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)差距還很大，所以才有了卒中成為第一的疾病致死原因的令人尷尬的現(xiàn)狀。所有的卒中工作者都在努力，因?yàn)橹袊淖渲蟹乐危嬲侨沃囟肋h(yuǎn)的！”

努力平衡，讓臨床、科研、教學(xué)全面發(fā)展

在第九屆中國西部卒中介入論壇暨天壇國際腦血管病西部分會的開幕式上，陳康寧教授供職的第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西南醫(yī)院）院長李景波大校在致辭中介紹說：西南醫(yī)院有著悠久的歷史和光榮的傳統(tǒng)。其前身系國民政府中央醫(yī)院，1929年建于南京，1941年遷至重慶，1950年正式命名；現(xiàn)為第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院、第一臨床醫(yī)學(xué)院。經(jīng)過80多年的建設(shè)，現(xiàn)已發(fā)展成為一所大型綜合性現(xiàn)代化醫(yī)院。

另據(jù)陳康寧教授介紹，他出任主任的神經(jīng)內(nèi)科，始建于20世紀(jì)50年代，是國內(nèi)較早設(shè)立的神經(jīng)內(nèi)科?？浦弧？剖揖哂邢冗M(jìn)的重癥監(jiān)護(hù)病房，在腦血管疾病、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、神經(jīng)肌肉疾病的診治方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。腦血管疾病的診治一直是科室醫(yī)教研工作的重點(diǎn)，2002年以來，以缺血性腦血管疾病的介入診治為契機(jī)，科室確立了以缺血性腦血管疾病發(fā)病機(jī)理研究及腦血管疾病患者的規(guī)范化治療為重點(diǎn)的研究方向，使科室發(fā)展上了一個(gè)新的臺階。現(xiàn)在每年開展腦血管疾病介入診治手術(shù)700余例，顱內(nèi)外動脈支架植入術(shù)、急性缺血性卒中動脈溶栓術(shù)及機(jī)械取栓術(shù)180余例，已形成了基礎(chǔ)及臨床研究特色。2004年科室被重慶市批準(zhǔn)為介入腦血管疾病研究所。近年來先后與來自美國、澳大利亞、法國、比利時(shí)、德國、臺灣、香港等國家和地區(qū)的專家學(xué)者進(jìn)行了廣泛的學(xué)術(shù)交流，并與澳大利亞Lake Macquarie醫(yī)院建立了協(xié)作培訓(xùn)基地?？剖胰瞬奶蓐?duì)合理，現(xiàn)為博士及碩士學(xué)位授予點(diǎn)，具有博士研究生導(dǎo)師1名，碩士研究生導(dǎo)師6名。“十一五”以來，科室先后承擔(dān)國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目及重慶市科委資助項(xiàng)目8項(xiàng)，參加國家科技部、原國家衛(wèi)生部重大研究項(xiàng)目7項(xiàng)，參與國際多中心臨床研究9項(xiàng)，獲省部級科研成果4項(xiàng)，先后培養(yǎng)了博士、碩士80余名。

那么，作為一位科室?guī)ь^人，陳康寧教授如何在科室的建設(shè)中協(xié)調(diào)教學(xué)與研究的關(guān)系，才能在學(xué)科的基礎(chǔ)建設(shè)和臨床研究上實(shí)現(xiàn)雙贏？

陳康寧教授就此介紹說：“我們神經(jīng)內(nèi)科是神經(jīng)疾病的專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)和再教育基地，而西南醫(yī)院也是一所教學(xué)醫(yī)院。因此，作為教學(xué)醫(yī)院，我們是集臨床、科研及教學(xué)于一體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。盡管臨床工作是我們的重點(diǎn)，但科研教學(xué)也不能忽視。同時(shí)，科研是教學(xué)醫(yī)院臨床工作的總結(jié)及繼續(xù)，更不能忽視。所以，我常常在‘三者都重要而一天又只有24小時(shí)’的現(xiàn)實(shí)矛盾中困惑。在實(shí)際工作中，我們只能統(tǒng)籌兼顧、全面發(fā)展，努力做到三者之間，最大化地平衡！”

在采訪中一直充滿激情的陳康寧教授最后說：“一年一度的中國西部卒中介入論壇如期閉幕了！作為本次大會的創(chuàng)辦者，如果說10年前由于自己的年輕懵懂地涉入缺血性卒中的介入診治，那么10年后的今天，自己發(fā)現(xiàn)在缺血性卒中的介入診治實(shí)踐中開始變得漸漸成熟起來；如果說10年前自己因?yàn)闀r(shí)髦而涉入缺血性卒中的介入診治，那么10年后的今天，自己才開始在介入過程中去不停地問為什么并試圖去回答它。這讓我想起了我們家書柜里的《十萬個(gè)為什么》，我的寶貝女兒，她腦子里整天有著無數(shù)的為什么。我們已經(jīng)比較順利地步入了這個(gè)充滿太多未知的行業(yè)，難道我們不應(yīng)該在繁忙中的閑暇，也去更多地思考一些‘為什么’、‘怎么辦’等問題嗎？中國西部卒中介入論壇歷經(jīng)10年，堅(jiān)持到今天，正是為了全力解讀卒中介入診治實(shí)踐中的‘十萬個(gè)為什么’！”