家庭隔離衣的應(yīng)用對(duì)腹膜透析患者感染的影響

李韜彧，王青爾，李晴，周婷婷，王涵，俞雨生

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 解放軍腎臟病研究所，江蘇 南京 210002）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）進(jìn)入臨床已40余年，因其有保護(hù)殘余腎功能、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)作為一項(xiàng)獨(dú)特的治療手段被臨床普遍接受，并列為尿毒癥腎臟替代一體化治療措施中的首選［1－2］。而感染性腹膜炎是PD的最主要并發(fā)癥，嚴(yán)重影響腹膜超濾和透析效能，妨礙PD長(zhǎng)期有效地進(jìn)行，成為PD患者技術(shù)失敗的主要原因［3］。為降低家庭PD患者腹膜炎的發(fā)生率，減少退出率，提高患者的生存率和生活質(zhì)量，我院自2008年7月起成立PD中心，實(shí)施專(zhuān)病一體化管理模式，配置PD專(zhuān)病醫(yī)生和護(hù)士專(zhuān)職從事PD患者的醫(yī)療和管理工作，對(duì)居家PD患者均進(jìn)行規(guī)律隨訪(fǎng)、密切監(jiān)測(cè)，使腹膜炎的發(fā)生率有所下降，但差異不顯著。有報(bào)道［4］稱(chēng)，高達(dá)50%的PD相關(guān)性腹膜炎與患者操作不規(guī)范，衣服、環(huán)境未達(dá)標(biāo)等外源性感染有關(guān)，這也表明接觸性污染是PD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的最主要原因。以往工作中，我們對(duì)發(fā)生腹膜炎的患者更多關(guān)注的是規(guī)范操作和獨(dú)立透析間，而患者的衣服一直被我們所忽略。為避免患者在操作中發(fā)生接觸性污染，本PD中心于2009年7月起給所有患者配置家庭隔離衣，并總結(jié)了實(shí)施隔離衣改革前后居家PD患者感染發(fā)生率的變化，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利選取2005年7月至2011年6月在我院行PD置管術(shù)、年齡在18～75歲、穩(wěn)定透析3個(gè)月以上的患者。所有入選患者排除以下情況：（1）原發(fā)病為急性腎功能損傷；（2）合并其他系統(tǒng)的慢性感染及嚴(yán)重的心、肺、肝臟疾病。所有患者均使用美國(guó)百特公司的雙聯(lián)系統(tǒng)及腹膜透析液，導(dǎo)管均選用鵝頸（swan－neck，SN）直型導(dǎo)管，透析液使用1.5%、2.5%、4.25%等三種規(guī)格，2000ml／袋，采取持續(xù)性非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）模式。

1.2 干預(yù)方法 本PD中心于2008年7月正式成立，配備PD專(zhuān)職人員及設(shè)立PD專(zhuān)病門(mén)診，對(duì)患者統(tǒng)一采取一體化管理模式［5］，2009年7月起開(kāi)始實(shí)施隔離衣改革。設(shè)置家庭隔離衣的具體方法：（1）隔離衣統(tǒng)一使用無(wú)紡紙質(zhì)一次性手術(shù)衣，每名患者根據(jù)自身情況在隔離衣臍旁位置裁剪一圓洞口，方便操作時(shí)外接短管從洞口穿出；（2）老患者在門(mén)診復(fù)診時(shí)統(tǒng)一派發(fā)隔離衣，新患者由本中心于PD術(shù)后統(tǒng)一派發(fā)給患者，1個(gè)月內(nèi)全部患者更換完畢；（3）要求患者每次換液操作時(shí)更換隔離衣，其他人員進(jìn)入換液室，同樣需要更換隔離衣；（4）隔離衣每周更換1件，如有破損提前更換；（5）隔離衣在每次換液操作前進(jìn)行消毒，方法為展開(kāi)掛于房間內(nèi)，與換液室同時(shí)使用紫外線(xiàn)進(jìn)行消毒，3～4次／d，30min／次；（6）隨訪(fǎng)內(nèi)容中，專(zhuān)門(mén)詢(xún)問(wèn)患者隔離衣使用情況，如居家PD換液操作時(shí)是否使用隔離衣、隔離衣是否按照規(guī)定進(jìn)行消毒及更換、隔離衣的完整性、隔離衣使用過(guò)程中遇到的問(wèn)題、是否出現(xiàn)腹膜炎相關(guān)癥狀等。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 包括腹膜炎發(fā)生率、復(fù)發(fā)性腹膜炎發(fā)生情況及感染后的轉(zhuǎn)歸情況。

1.3.1 腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)（International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD）制定的PD相關(guān)腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）透析引流液渾濁和（或）腹痛和（或）發(fā)熱；（2）透析引流液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100個(gè)／μl，中性粒細(xì)胞比例＞50%；（3）透析引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。滿(mǎn)足上述任意兩項(xiàng)即可診斷。排除結(jié)腸炎、闌尾炎、盆腔炎等腹腔器官活動(dòng)性炎癥或因樣本取自于干腹腔、乳糜性引流液、腹腔惡性腫瘤、腹腔內(nèi)出血等原因造成的引流液混濁［6］。

1.3.2 感染發(fā)生率 根據(jù)ISPD感染相關(guān)指南（2005年）推薦方法計(jì)算。腹膜炎發(fā)生率＝腹膜炎發(fā)生總例次／∑（隨訪(fǎng)人數(shù)×隨訪(fǎng)時(shí)間）［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

應(yīng)用家庭隔離衣前人群累計(jì)隨訪(fǎng)時(shí)間為1177患者·月，應(yīng)用后為2133患者·月。從表1可見(jiàn)，應(yīng)用家庭隔離衣后，研究對(duì)象的腹膜炎發(fā)生率明顯降低（P＜0.01）；但復(fù)發(fā)性腹膜炎發(fā)生率及腹膜炎后轉(zhuǎn)歸情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 使用家庭隔離衣前后腹膜炎發(fā)生情況比較

3 討論

PD是尿毒癥患者重要的替代治療方法，也是尿毒癥患者的生命維系線(xiàn)。可是一旦發(fā)生PD相關(guān)性腹膜炎，往往會(huì)導(dǎo)致治療失敗，為患者帶來(lái)身心雙重痛苦。因此，預(yù)防腹膜炎的發(fā)生對(duì)PD患者尤為重要。本研究結(jié)果顯示，自2009年7月應(yīng)用家庭隔離衣后，患者的腹膜炎發(fā)生率明顯降低（P＜0.01），可見(jiàn)患者在操作過(guò)程中發(fā)生的接觸性感染是發(fā)生腹膜炎的主要原因。而廖玉梅等［8］對(duì)44例首次發(fā)生腹膜炎患者的調(diào)查顯示，主要是因操作不規(guī)范等接觸性感染導(dǎo)致的腹膜炎占68%，與本研究觀(guān)點(diǎn)基本一致。引起PD患者腹膜感染的原因有多種［9］，在預(yù)防接觸性感染環(huán)節(jié)上，傳統(tǒng)的PD并未強(qiáng)調(diào)更換隔離衣進(jìn)行操作。操作者從事日?；顒?dòng)后進(jìn)入操作室，可能帶入大量細(xì)菌，操作過(guò)程中開(kāi)關(guān)連接處碰觸衣物后可能導(dǎo)致感染的發(fā)生，而更換隔離衣后減少了接觸性感染的可能性。近年來(lái)隨著持續(xù)治療時(shí)間（time on therapy，TOT）的延長(zhǎng)，本中心PD患者的透析齡也逐年遞增，高?；颊咭踩找嬖龆?，而腹膜炎發(fā)生率卻呈下降趨勢(shì)，這與應(yīng)用家庭隔離衣有效減少接觸性感染密切相關(guān)。

本PD中心應(yīng)用隔離衣前后，復(fù)發(fā)性腹膜炎發(fā)生率由12.8%降至3.3%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這可能與感染后PD管腹內(nèi)段形成一層細(xì)菌生物膜，導(dǎo)致腹膜炎反復(fù)發(fā)作有關(guān)［10］。對(duì)此，2005年版ISPD指南明確指出：一旦發(fā)生復(fù)發(fā)性腹膜炎，應(yīng)在控制癥狀后及時(shí)拔管、換管，重點(diǎn)始終要放在保護(hù)腹膜而不是挽救導(dǎo)管上［7］。

眾所周知，腹膜炎的發(fā)生受多因素的影響，單單控制某一環(huán)節(jié)達(dá)不到降低腹膜炎感染率的目的。在患者居家PD治療中，隔離衣的應(yīng)用是建立在實(shí)施專(zhuān)病一體化模式的基礎(chǔ)上，采取加強(qiáng)健康宣教、規(guī)范操作流程、堅(jiān)持跟蹤隨訪(fǎng)等多手段控制，從而有效預(yù)防和減少了腹膜炎的發(fā)生，提高了患者的透析效果及生活質(zhì)量。

［1］俞雨生.腹膜透析應(yīng)關(guān)注的臨床問(wèn)題［J］.中國(guó)血液凈化，2009，8（9）：468－470.

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［3］汪海燕，王鐵云，邊曉璐.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的調(diào)查及護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（8A）：41－43.

［4］蘇偉平，鄒朝輝，蘇曉燕.16例居家腹膜透析患者并發(fā)腹膜炎的原因及對(duì)策［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（8）：50－52.

［5］周婷婷，孫慧敏，王青爾，等.腹膜透析一體化護(hù)理的臨床效果［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（2B）：30－32.

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［8］廖玉梅，徐春華，高敏，等.家庭腹膜透析病人首次發(fā)生腹膜炎的原因及影響因素分析［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16（5B）：1－3.

［9］郭奕仙，李鳳玲.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床分析和護(hù)理對(duì)策［J］.全科護(hù)理，2011，9（12）：3311－3312.

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