N端腦鈉肽原在新生兒窒息后心肌損傷中的檢測(cè)及意義

陳鄒陽(yáng)（湖北省江陵縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 434100）

新生兒窒息引起的心肌損傷是窒息后多臟器損傷的重要部分。臨床診斷心肌損傷的方式主要通過臨床癥狀、心電圖、超聲心動(dòng)圖及一些特異性生化標(biāo)志物。這些標(biāo)志物中臨床應(yīng)用比較廣泛且比較有特異性的主要是肌酸激酶同工酶（CKMB）。腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）是重要的內(nèi)分泌激素，近幾年BNP及其前體N端腦鈉肽原（N－terminal brain natriuretic peptide，NT－proBNP）作為診斷心力衰竭（HF）的標(biāo)志物引起廣泛關(guān)注。本研究通過檢測(cè)窒息新生兒血漿NT－proBNP的水平，旨在探討NT－proBNP在新生兒窒息合并心肌損傷中的臨床意義，以期為臨床早期診斷、治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月至2011年7月本院新生兒病房收治的符合窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)的新生兒99例，其中輕度窒息45例，重度窒息54例；男56例，女43例。根據(jù)病史、癥狀、體征，結(jié)合心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白I（cTnI）及胸部X線片等檢查，99例窒息患兒中47例符合上述心肌損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，作為心肌損傷組，其中男24例，女23例；重度窒息33例，輕度窒息32例；47例心肌損傷患兒中41例心電圖異常，表現(xiàn)T波低平、倒置和ST段移位33例，Q－T間期延長(zhǎng)4例，右室肥大6例，竇性心動(dòng)過緩11例，竇性心動(dòng)過速8例，異常Q波1例，完全性、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯各1例；胸部X線片異常4例；心力衰竭10例；出生24h內(nèi)呼吸急促，心率每分鐘超過170次8例，心率低于每分鐘100次伴心音低鈍18例；cTnI升高30例；心肌酶譜有不同程度明顯升高。52例無(wú)心肌損傷為非心肌損傷組，男27例，女25例，全部為輕度窒息患兒。對(duì)照組45例，男23例，女22例，為本院同期收治的無(wú)窒息及心血管系統(tǒng)疾病的新生兒，其性別、胎齡、出生體質(zhì)量、日齡、分娩方式與窒息組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 新生兒窒息參照《實(shí)用新生兒學(xué)》［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)：出生后1min Apgar評(píng)分4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息，若出生后1min評(píng)8～10分而數(shù)分鐘后又降到7分及以下者亦屬窒息。新生兒窒息心肌損傷的診斷參考依據(jù)［1］：（1）有明確窒息及圍生期缺氧病史；（2）出生24h內(nèi)出現(xiàn)青紫、呼吸急促達(dá)每分鐘50次以上，喂養(yǎng)困難，多汗，心率每分鐘超過170次或低于100次，心音低鈍或增強(qiáng)，胸骨左緣下部收縮期雜音，肝臟腫大達(dá)肋緣下3cm以上；（3）心電圖有2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段移位伴3個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置和（或）伴有異常Q波，右房、右室肥大，心率失常；（4）血清心肌酶或肌鈣蛋白明顯升高；（5）胸部X線片顯示心臟擴(kuò)大和肺充血。

1.3 方法 所有患兒均于生后24h內(nèi)取股靜脈血2mL，其中1mL注入加有抑肽酶及乙二胺四乙酸二鈉的塑料試管中用于NT－proBNP測(cè)定，搖勻，靜置30～60min，低溫離心（4～8℃，3 000r／min）10min后，分別采集血漿去除溶血標(biāo)本后置－70℃冰箱保存待測(cè)，血漿NT－proBNP用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法一次性測(cè)定，試劑盒均為美國(guó)ADL公司產(chǎn)品，檢測(cè)由專人負(fù)責(zé)。所有研究對(duì)象均于入院24h內(nèi)進(jìn)行血清cTnI、心肌酶［包括 CK－MB、肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、α－羥丁酸脫氫酶（α－HBDH）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）］、心電圖等檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，結(jié)果以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示；各組數(shù)據(jù)資料不符合正態(tài)分布或方差不齊，將數(shù)據(jù)取對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布和方差齊性后再進(jìn)行單因素方差分析；若數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后仍不符合，則進(jìn)行Kruskal－Wallis H檢驗(yàn)，多組間兩兩比較采用 Mann－Whitney U檢驗(yàn)；樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)；血漿NT－proBNP與各種因素的關(guān)系采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析及多元線性回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 心肌損傷組、非心肌損傷組與對(duì)照組血漿NT－proBNP的比較 3組血漿 NT－proBNP水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其中心肌損傷組 NT－proBNP水平明顯高于非心肌損傷組及對(duì)照組（U＝35.0、2.0，P＜0.01）；非心肌損傷組NT－proBNP水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組人群NT－proBNP的比較

2.2 輕、重度窒息組與對(duì)照組NT－proBNP及心肌酶水平的變化 3組血漿NT－proBNP比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其中重度窒息組血漿NT－proBNP水平明顯高于輕度窒息組及對(duì)照組（U＝29.0、1.0，P＜0.01）；輕度窒息組 NT－proBNP濃度與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U＝346.0，P＞0.05）。輕、重度窒息組血清CK－MB、CK、LDH 水平均高于對(duì)照組（P＜0.01）；且重度窒息組顯著高于輕度窒息組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 窒息后新生兒NT－proBNP及心肌酶的相互關(guān)系 Spear man秩和相關(guān)分析顯示，血漿 NT－proBNP水平與CK－MB、CK、LDH 呈顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為 0.670、0.471、0.323，均P＜0.01。

表2 心肌損傷組、非心肌損傷組與對(duì)照組NT－proBNP、CK－MB水平的比較

3 討 論

新生兒窒息是新生兒科常見疾病，是造成小兒死亡和傷殘的重要原因之一，窒息常引起全身性缺氧缺血，導(dǎo)致多臟器功能損害，特別是心肌損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心力衰竭或心源性休克，預(yù)后不良。據(jù)報(bào)道，新生兒窒息時(shí)心肌損傷發(fā)生率為40%［2］，也有報(bào)道高達(dá)73.3%，心力衰竭發(fā)生率達(dá)33.3%［3］，是圍生期新生兒死亡的重要原因之一。心肌缺氧缺血性損傷后導(dǎo)致心輸出量減少和血壓下降，甚至心力衰竭，使臟器血流灌注不足，加重組織的缺血缺氧及酸中毒，從而加重各臟器尤其是腦的損傷，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭危及生命，所以早期發(fā)現(xiàn)心肌損害并給予早期治療尤為重要。目前對(duì)新生兒心肌損傷尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且窒息合并心肌損傷早期在臨床上常常缺乏特異性表現(xiàn)，易誤診、漏診，故敏感性和特異性好的心肌生化標(biāo)志物在新生兒窒息合并心肌損傷中的早期診斷價(jià)值日益受到關(guān)注。

NT－proBNP是由心室肌細(xì)胞合成和分泌的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，心室容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷過重導(dǎo)致的室壁張力增加是刺激NT－proBNP分泌的主要因素，可作為反映心功能狀態(tài)的敏感指標(biāo)［4－5］。近年研究表明，缺氧缺血也是 NT－proBNP釋放的重要啟動(dòng)因子，心肌細(xì)胞缺血除了可直接誘導(dǎo)BNP基因高表達(dá)外，其所導(dǎo)致的區(qū)域性室壁異常運(yùn)動(dòng)和心室功能障礙也可刺激NT－proBNP合成和分泌［6］。窒息引起的缺氧和酸中毒直接損害心肌細(xì)胞，使其處于“冬眠”或“頓抑”狀態(tài)，導(dǎo)致心臟舒縮功能減弱，心室充盈壓增高；另外，缺氧還可使肺動(dòng)脈反射性持續(xù)收縮，肺循環(huán)阻力和壓力升高，右心室后負(fù)荷增加，進(jìn)一步加重心功能損害［7－8］，從而刺激心室肌細(xì)胞合成和分泌 NT－proBNP，使血漿NT－proBNP水平升高。本研究結(jié)果顯示心肌損傷組血漿NT－proBNP水平較非心肌損傷組、對(duì)照組明顯升高，說明NT－proBNP在窒息后心肌損傷的診斷和心功能評(píng)估方面有較高的敏感性和特異性。研究表明，血漿NT－proBNP水平直接成比例地反映了心肌缺血面積以及心室負(fù)荷和室壁張力的變化，故NT－proBN水平的增加與心肌缺血嚴(yán)重程度及心功能損害程度密切相關(guān)［4，9］。本組資料顯示，重度窒息組均有不同程度心肌損傷，血漿NT－proBNP水平明顯高于輕度窒息組及對(duì)照組，表明窒息程度越重，心肌損害越明顯。因此，檢測(cè)血漿NT－proBNP水平可早期發(fā)現(xiàn)窒息患兒是否合并心肌損害，并有助于判斷病情程度。

綜上所述，窒息合并心肌損傷患兒血漿NT－proBNP水平顯著升高，并有隨著窒息程度的加重而明顯升高的趨勢(shì)，且呈顯著正相關(guān)。故檢測(cè)窒息患兒血漿NT－proBNP水平能早期反映心功能狀態(tài)及心肌細(xì)胞的氧及血液供給狀況，并有助于判斷心肌損害嚴(yán)重程度，同時(shí)也提高了窒息合并心肌損傷的診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度，從而為臨床及時(shí)采取措施保護(hù)心肌功能提供依據(jù)，對(duì)防止心肌損害繼續(xù)惡化、改善預(yù)后、降低新生兒死亡率具有重要意義。

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