費(fèi)天翔
(浙江省海寧市周王廟鎮(zhèn)衛(wèi)生院,浙江 海寧 314407)
急性肢體動(dòng)脈栓塞(AAE)是指從心臟或近側(cè)動(dòng)脈壁脫落的栓子進(jìn)入動(dòng)脈,并隨著血流推向遠(yuǎn)側(cè),使動(dòng)脈血流被阻塞所致的肢體缺血、壞死的病理過程[1]。筆者近年對(duì)29例(36肢)AAE患者行外科取栓術(shù)聯(lián)合活血化瘀方治療,療效顯著?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 臨床資料 57例(71肢)為2010年1月至2012年12月本院收治的AAE患者,均符合《臨床血管外科學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],并經(jīng)彩超、動(dòng)脈造影檢查確診?;贾胁煌潭鹊纳n白、疼痛、感覺及運(yùn)動(dòng)障礙,中醫(yī)脈診均為“無脈”。按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組,對(duì)照組28例(35 肢),男性 17 例(20 肢),女性 11 例(15 肢);年齡 32~78 歲,平均(55.80±14.82)歲;發(fā)病 5~26 h,平均(8.12±3.41)h;栓塞部位在股動(dòng)脈 16肢,左髂股動(dòng)脈12肢,右髂股動(dòng)脈7肢。治療組29例(36肢),男性16例(22 肢),女性 13 例(14 肢);年齡 31~80 歲,平均(56.37±14.31)歲;發(fā)病 6~25 h,平均(8.63±3.22)h;栓塞部位在股動(dòng)脈16肢,左髂股動(dòng)脈10肢,右髂股動(dòng)脈10肢。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 治療方法 對(duì)照組入院后予常規(guī)抗感染、糾正酸中度、休克及高鉀血癥等治療,隨后在DSA血管造影機(jī)下行Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)。常規(guī)硬膜外麻醉,在患肢腹股溝處做一個(gè)5~10 cm的縱行切口,將股動(dòng)脈分離并切開血管,將切口周圍血栓拉出;在DSA監(jiān)視下采用Fogarty導(dǎo)管上下拉取血栓,導(dǎo)管阻力過大時(shí),先用導(dǎo)絲緩慢通過血栓,待球囊擴(kuò)張后再取栓;采用血管側(cè)壁鉗夾閉切口,待血流通過后動(dòng)脈造影了解血管是否通暢,對(duì)于動(dòng)脈阻塞或狹窄部位,經(jīng)鞘管置導(dǎo)絲,并放置球囊擴(kuò)張不通暢部位,必要的放置支架。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗凝及溶栓治療。治療組在此基礎(chǔ)上加用活血化瘀方(黃芪 40 g,川芎 20 g,丹參 20 g,黨參 15 g,水蛭15 g,白術(shù) 12 g,生地黃 12 g,地龍 10 g,土鱉蟲 10 g,炙鱉甲 10 g,桃仁 10 g,生地黃 10 g,紅花 10 g,制附子6 g),每日1劑,水煎取400 mL,分早晚兩次服用。術(shù)后第1日開始服,持續(xù)1個(gè)月。
1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:栓塞動(dòng)脈再通,蒼白、疼痛、感覺及運(yùn)動(dòng)障礙消失,動(dòng)脈搏動(dòng)良好。顯效:患肢功能基本恢復(fù),動(dòng)脈搏動(dòng)微弱,但動(dòng)脈造影顯示動(dòng)脈仍有狹窄、缺血表現(xiàn)。無效:病情無改善,需截肢治療。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用χ2檢驗(yàn)、Ridit分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組療效比較 見表1。兩組均順利完成手術(shù)。術(shù)后彩超復(fù)查發(fā)現(xiàn),對(duì)照組4例栓塞無改善,需進(jìn)行截肢;治療組1例需進(jìn)行截肢。兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),
表1 兩組療效比較(n)
2.2 兩組動(dòng)脈再栓塞情況 見表2。治療后對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪6個(gè)月。對(duì)照組動(dòng)脈再栓塞14肢,治療組動(dòng)脈再栓塞5肢,治療組治療后再栓塞率低于對(duì)照組(P<0.05)。
表2 兩組隨訪期內(nèi)患肢動(dòng)脈再栓塞比較(n)
AAE臨床起病急,栓塞10 h內(nèi)會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞變性,12 h內(nèi)局部會(huì)缺血、壞死,嚴(yán)重的需要截肢。AAE截肢率為20%~35%,死亡率高達(dá)20%左右[3]。AAE手術(shù)治療的黃金時(shí)間是發(fā)病后6~8 h,因?yàn)榘l(fā)病超過8 h患肢細(xì)胞變性的幾率變大,患肢壞疽形成,需實(shí)施截肢手術(shù)方可控制壞疽[4]。Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)是目前公認(rèn)的治療AAE最有效的術(shù)式,打破了“發(fā)病8 h手術(shù)黃金時(shí)間”的觀點(diǎn)。本觀察中,兩組發(fā)病平均時(shí)間均超過了8 h,F(xiàn)ogarty導(dǎo)管取栓術(shù)仍可成功。然而,值得注意的是,F(xiàn)ogarty導(dǎo)管在取栓過程中一般無法到達(dá)遠(yuǎn)端的分支血管及細(xì)胞血管,遠(yuǎn)端血管的血栓仍無法取出,因此在術(shù)后需要進(jìn)行常規(guī)抗凝劑溶栓治療方可穩(wěn)定療效。
中醫(yī)學(xué)將AAE歸為“脫疽”的范疇,認(rèn)為多因陽氣不足、寒凝血瘀所致,因此治療應(yīng)以活血化瘀、溫陽散寒為主?;钛龇街校S芪益氣升陽、利水消腫;川芎、桃仁、紅花活血行氣,可緩解患肢的血液循環(huán)障礙。藥理研究表明,桃仁、紅花可有效抑制血小板聚集,增強(qiáng)纖維蛋白的溶解作用,促進(jìn)血栓溶解[5]。白術(shù)、黨參補(bǔ)中,丹參祛瘀生新,可有效清除血液中的氧自由基,;附子、炙鱉甲補(bǔ)陽軟堅(jiān),可增強(qiáng)紅細(xì)胞的造血功能,促進(jìn)血液循環(huán),發(fā)揮抗寒、鎮(zhèn)痛作用。諸藥合用,共奏抗凝活血、溫陽益氣之功效。
本觀察表明,治療組動(dòng)脈栓塞治愈率高于對(duì)照組,治療后動(dòng)脈再栓塞率也低于對(duì)照組,說明外科手術(shù)聯(lián)合活血化瘀方治療AAE可顯著提高治愈率,改善患者預(yù)后,防止栓塞復(fù)發(fā)。
[1]王琛,李光新,焦德松,等.老年人急性肢體動(dòng)脈栓塞的臨床特點(diǎn)和個(gè)體化治療[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2011,17(4):404-406.
[2]蔣米爾,張培華.臨床血管外科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2011:231.
[3]趙博.急性下肢動(dòng)脈栓塞手術(shù)聯(lián)合介入治療[J].菏澤醫(yī)學(xué)??茖W(xué)校學(xué)報(bào),2011,23(2):35-41.
[4]鄧柏楊,莫小勤,譚新華,等.Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)治療急性肢體動(dòng)脈栓塞11例臨床分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2012,7(3):290-292.
[5]王晉軍,姜桂喜,薛智軍,等.中西醫(yī)結(jié)合治療急性肢體動(dòng)脈栓塞 12 例[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2011,20(9):1518-1519.