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    不同呼氣末正壓對膿毒性休克患者血流動力學的影響

    2013-10-02 13:07:16盧軍鋒歐陽侃馮為民
    中國中醫(yī)急癥 2013年10期
    關(guān)鍵詞:膿毒性休克呼氣

    盧軍鋒 歐陽侃 馮為民

    (浙江省杭州市中醫(yī)院,浙江 杭州 310000)

    據(jù)統(tǒng)計,30%~60%膿毒性休克患者伴有急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征,需要進行機械通氣。機械通氣可使心排量、氧輸送降低[1-3]。特別對于膿毒性休克患者的影響可能更加明顯。本研究擬通過對不同呼氣末正壓下血流動力學指標的比較,探討不同的正壓通氣條件對血流動力學的影響及其機制,為膿毒性休克患者選擇最佳的機械通氣參數(shù)提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選擇自2009年1月至2012年1月本院重癥監(jiān)護病房收治的氣管插管或氣管切開行機械通氣的膿毒性休克患者20例。基礎(chǔ)通氣條件下氧合指數(shù)平均205.56 mmHg。其中男性14例,女性6例;年齡18~80歲?;颊咭话阗Y料見表1。

    表1 患者一般資料

    1.2 試驗方法 (1)連接飛利浦監(jiān)護儀(PHILIPS MP60,Co.Netherland),置入頸內(nèi)或鎖骨下深靜脈導(dǎo)管,置入股動脈導(dǎo)管分別連接壓力換能器,并連接PiCCO監(jiān)測儀,壓力調(diào)零后持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓;經(jīng)鎖骨下靜脈導(dǎo)管快速注射4~10℃冷生理鹽水10 mL,利用單指示劑熱稀釋法原理測定血流動力學指標。(2)給予異丙酚[1~3 mg/(kg·h)]、咪達唑侖(0.025~0.070 mg/kg)單獨或聯(lián)合持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜,使鎮(zhèn)靜-躁動評分(SAS)維持在3~4分。(3)給予基礎(chǔ)通氣參數(shù):呼吸機(PB840呼吸機,美國)BILEVEL 模式:呼氣末正壓高壓(PEEPh)=25cmH2O,呼氣末正壓(PEEP)低壓=5 cmH2O,控制通氣頻率F=20 bpm,壓力支持(PS)=0 cmH2O,吸氧濃度(FiO2)根據(jù)氧合情況調(diào)整,脈氧飽和度維持在95%~100%。(4)每位患者按隨機原順序?qū)EEP值設(shè)置為0(PEEP0組)、5(PEEP5 組)、10(PEEP10 組)、15(PEEP15 組)cmH2O。(5)尋找 PEEPh 值:調(diào)整 PEEPh,從 25 cmH2O 開始,以2cmH2O遞增或遞減,至完全控制通氣為止時的PEEPh為所需設(shè)定值。(6)調(diào)整好PEEPh后,通氣20 min,記錄呼吸力學指標,測定血流動力學、氧代謝指標。(7)調(diào)整為下一個PEEP前,調(diào)整為基礎(chǔ)通氣20 min,進行下一步試驗。

    1.3 監(jiān)測指標 血流動力學指標:心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、心排出量(CO)、心排出量指數(shù)(CI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、外周血管阻力指數(shù)(SVRI)、中心靜脈壓(CVP)。

    1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以(x±s)表示,各組間的比較采用單因素方差分析,組內(nèi)比較采用q檢驗,組內(nèi)相關(guān)性比較采用相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 PEEP對血流動力學的影響 見表2。(1)相關(guān)性分析:隨著 PEEP 增加,CI、ITBVI、MAP 降低,呈負相關(guān)(r= -0.239、r= -0.340,r= -0.335,P < 0.01),SVRI、CVP增加,呈正相關(guān),相關(guān)系數(shù)分別為 0.365(P<0.01)、0.200(P<0.05)。(2)組間比較:與 PEEP0 組相比,PEEP5 組ITBVI明顯增加(P<0.05);PEEP10 組 SVRI、CVP 明顯增加(P<0.05)。PEEP15 組 CI、ITBVI、MAP 明顯降低,SVRI、CVP明顯增加。與 PEEP5組相比,PEEP10組ITBVI明顯降低(P< 0.05);PEEP15 組 CI、ITBVI、MAP降低,SVRI、HR 增加,具有明顯差異(P < 0.05)。PEEP15 組與 PEEP10 組相比,CI、ITBVI、MAP 降低,具有明顯差異(P<0.05)。PEEP和EVLWI、HR之間無相關(guān)性(P>0.05),EVLWI各組間相比亦無明顯差異(P>0.05)。

    表2 不同PEEP值對血流動力學的影響(±s)

    表2 不同PEEP值對血流動力學的影響(±s)

    與 PEEP0組比較,*P<0.05;與 PEEP5組比較,△P<0.05;與 PEEP10組比較,▲P<0.05。

    CVP(mmHg)PEEP0 組 3.9±0.7 1020±47 12.1±3.3 HR(次/min)76.0±6.4 90±10 PEEP5 組 4.0±0.6 1076±96* 12.8±2.9 1535±301 11.5±2.5 77.9±5.7 87±6 PEEP10組 3.8±0.6 1665±346* 11.9±2.2 1016±48△ 13.6±2.9*77.4±4.5 88±8 PEEP15組 3.5±0.6*△▲ 1743±37*△ 11.9±2.4 962±59*△▲ 13.6±2.7* 69.2±5.7*△▲ 91±5*組 別 CI[L/(min·m2]SVRI(dyn·s·m2/cm5)EVLWI(mL/kg)1407±288 11.1±2.6 ITBVI(mL/m2)MAP(mmHg)

    3 討論

    急性呼吸窘迫綜合征和急性肺損傷時由于肺毛細血管通透性增加,肺間質(zhì)和肺泡滲出增加,肺泡萎陷,肺順應(yīng)性下降,導(dǎo)致氧合障礙,許多患者需要機械通氣,目前的控制性肺膨脹可以使萎陷的肺泡復(fù)張,但仍需要給予合適水平的PEEP防止復(fù)張的肺泡萎陷。對于伴有ARDS或ALI的膿毒性休克患者來說,本已存在循環(huán)障礙,在給予PEEP時還需要關(guān)注PEEP對循環(huán)的影響。

    PEEP的增加可以使胸腔壓力增加,全身靜脈回流受阻,回心血量減少,心臟前負荷降低,另外,PEEP增加肺泡內(nèi)壓,可壓迫肺毛細血管,從而增加心臟后負荷,共同作用的結(jié)果即表現(xiàn)為CI下降。隨CI下降,MAP也相應(yīng)降低,激活交感性壓力感受器反射和(或)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),外周血管阻力代償性增加,以維持相對正常的血壓水平[4]。本試驗結(jié)果證實隨PEEP的增加,CI呈降低趨勢,SVRI增加,當PEEP增加至15 cmH2O 時,CI下降明顯。Cassidy 等[5]以正常狗做為研究對象,給予機械通氣后比較PEEP分別為15cmH2O與0 cmH2O時對心排出量的影響,結(jié)果前者的心排出量比后者減少42%,在肺水腫時減少更多,達61%。Qvist等[6]給正常血容量狗用 PEEP=12 cmH2O,觀察到跨壁充盈壓、心指數(shù)和每搏量指數(shù)均下降50%。Doblar等[7]給正常山羊用PEEP=6 cmH2O,心排出量減少47%。Cournand[8]報道志愿者用PEEP為5 cmH2O時心排出量即減少,而 Ashbaugh等[9]給 ARDS患者用 PEEP=5 cmH2O時并未見CO有明顯改變,當PEEP=10cmH2O,則心排出量出現(xiàn)降低。本研究中膿毒性休克患者已經(jīng)過液體復(fù)蘇,容量指標維持在正常范圍,PEEP增加至15 cmH2O時,CI明顯下降,因此正常循環(huán)血容量及心功能正常時,可能PEEP增加至15 cmH2O以上可引起心輸出量下降,而循環(huán)血容量不足或心功能不全時,可能PEEP在10 cmH2O以下就可引起心輸出量下降。

    綜上所述,隨PEEP增加,心輸出量逐漸減少,當PEEP增加至15 cmH2O時心排出量減少顯著,過高的PEEP甚至可能引起氧輸送下降。

    [1]MatotI,LsprungC.Definitionofsepsis[J].IntensiveCareMed,2001,27:3-9.

    [2]Brun Buisson C,Doyon F,Carlet J,et al.Incidence,risk factors,and outcome of severe sepsis and septic shock in adults:A multicenter prospective study in intensive care units french ICU group for severe sepsis[J].JAMA,1995,274:968-974.

    [3]Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et al.Early goaldirected therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock[J].N Engl J Med,2001,345:1368-1377.

    [4]Halden E.Effects of positive end-expiratory pressure on cardiac output distribution in the pig[J].Acta Anesthesiol Scand,1982,26:403.

    [5]Casssidy SS.Cardiovascular effects of positive end-expiratory pressure in dogs[J].J Appl Physiol,1978,44:743-750.

    [6]Qvist J,Pontoppidan H,Wilson RS,et al.Hemodynamic responses to mechanical ventilation with PEEP:the effect of hypervolemia[J].Anesthesiologym,1975,42(1):45-55.

    [7]Doblar DD.The effect of Positive end-expiratory pressure ventilation(PEEP)on cerebral blood-flow and cerebrospinalfluid pressure in goats[J].Anesthesiology,1981,55:244-250.

    [8]Couraaad A.Pulmonary hemodynamics during positive-pressure breathing[J].Am J Physiol,1948,52:162.

    [9]Ashbaugh DG.Positive end-expiratory pressure,physiology,indicationsandcontraindications[J].JThoracCardiovascSnrg,65:165.

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