腰骶椎CT掃描識(shí)別髂腰韌帶對(duì)定位節(jié)段的作用

趙 瓏，辛 軍，郭文力，劉長(zhǎng)平，翟 偉

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110004）

目前腰間盤CT掃描已經(jīng)成為臨床腰間盤病變的常規(guī)檢查方法。但以往常規(guī)單靠以腰椎側(cè)位定位圖來進(jìn)行腰椎定位的方法要準(zhǔn)確的進(jìn)行腰間盤定位有一定難度，尤其是對(duì)伴有移行椎患者的定位更為困難。CT定位通常采用腰骶部側(cè)位定位像上最后一個(gè)寬大的椎間隙為L(zhǎng)5～S1椎間隙，然后由下向上依次定位[1]。也有人采用將髂前上嵴連線所對(duì)的椎間隙視為L(zhǎng)4～L5椎間隙[2]。在腰椎掃描中加作頸胸椎矢狀定位圖，椎體從C2向下開始數(shù)進(jìn)行定位，100%的患者腰椎節(jié)段可準(zhǔn)確定位，這是對(duì)腰椎節(jié)段進(jìn)行定位較可靠的方法，不足之處是采集頸胸椎矢狀定位圖會(huì)延長(zhǎng)患者的檢查時(shí)間[3-4]。用全脊柱側(cè)位定位圖無疑增加了患者的輻射劑量也同時(shí)增加了檢查時(shí)間，影響患者的通過率。

髂腰韌帶是連接脊柱和骨盆的主要韌帶之一，對(duì)于維持腰骶部脊柱與骨盆解剖結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性具有重要意義。目前臨床對(duì)于髂腰韌帶的研究日漸重視及深入，隨著CT、MRI技術(shù)的發(fā)展，CT、MRI的密度分辨率以及空間分辨率明顯提高，能夠?qū)?xì)微的結(jié)構(gòu)進(jìn)行分辨。Basadonna等[5]對(duì)14例成人志愿者28側(cè)髂腰韌帶進(jìn)行了MRI分析并通過X線平片綜合判定發(fā)現(xiàn)，MRI可顯示髂腰韌帶，定位韌帶起自L5橫突，韌帶前束寬而扁，附著在髂骨結(jié)節(jié)的前部，后束比前束厚，截面呈類圓形，附著在髂棘。劉克昌等[6]對(duì)706例患者的CT掃描圖像研究并通過全脊柱透視下定數(shù)，表明髂腰韌帶主體起源于L5橫突，其解剖位置相對(duì)恒定，以髂腰韌帶作為L(zhǎng)5椎體水平的定位標(biāo)記，均得到準(zhǔn)確定位，其準(zhǔn)確率明顯高于其他定位方法。周自明等[7]對(duì)495例成年患者M(jìn)RI圖像和全脊柱影像檢查資料的研究顯示，髂腰韌帶主要部分均起自L5橫突，將其作為椎體分段定位的標(biāo)志，所有46例移行椎病例均能準(zhǔn)確定位。

本文利用PET-CT全身掃描3D重建圖像資料，通過對(duì)比幾種不同方法在腰椎節(jié)段定位中的差異，探討髂腰韌帶在腰骶椎定位中所發(fā)揮的作用。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性研究2011年2月—2012年12月在本院PET中心接受全身PET-CT檢查的成年患者，除外脊柱外傷、感染、腫瘤、畸形、嚴(yán)重側(cè)彎、既往有腰椎手術(shù)史以及由于掃描計(jì)劃設(shè)計(jì)因素導(dǎo)致髂腰韌帶無法顯示者。符合以上條件者共237例，其中男142例，女95例，年齡22～78歲，平均52.7歲。其中腰骶部移行椎病例共13例，包括腰椎骶化8例，骶椎腰化5例。

1.2 PET-CT檢查方法

所有病例均采用GE公司Discovery Elite PET/CT掃描儀進(jìn)行檢查。掃描體位：頭先進(jìn)，仰臥位，雙臂上舉于頭頂上方。掃描范圍：從頭頂部到股骨中段。掃描參數(shù)：140 kV，80～180 mA，層厚 3.75 mm，螺距 0.984∶1，旋轉(zhuǎn)時(shí)間 0.5 s，Helical掃描。后經(jīng)AW工作站重建出全脊柱3D圖像。通過冠狀面、矢狀面、橫斷面由2名醫(yī)生雙盲閱片來對(duì)髂腰韌帶進(jìn)行觀察并對(duì)腰椎進(jìn)行計(jì)數(shù)，最后兩者的結(jié)果綜合分析得出結(jié)果。

1.3 定位方法

采用PET-CT全脊柱掃描資料，以從C2開始計(jì)數(shù)的方法確定L5椎體為標(biāo)準(zhǔn)定位方法（所有病例均由2名醫(yī)生雙盲閱片進(jìn)行定位計(jì)數(shù)），比較以下三種判定方法的準(zhǔn)確率。①方法一：以腰骶部側(cè)位定位像上最后一個(gè)寬大的椎間隙為L(zhǎng)5～S1椎間隙；②方法二：將髂前上嵴連線所對(duì)的椎間隙視為L(zhǎng)4～L5椎間隙；③方法三：以髂腰韌帶起始部為L(zhǎng)5椎體橫突。

2 結(jié)果

方法一：腰骶部側(cè)位定位像上最后一個(gè)寬大的椎間隙為L(zhǎng)5～S1椎間隙者共209例，約為88.2%，其中移行椎患者中定位準(zhǔn)確3例（腰椎骶化2例、骶椎腰化1例），約占移行椎患者總數(shù)的23.08%。

方法二：髂前上嵴連線所對(duì)的椎間隙視為L(zhǎng)4～L5椎間隙者共201例，約為84.8%，其中移行椎患者中定位準(zhǔn)確2例（骶椎腰化1例、腰椎骶化1例），約占移行椎患者總數(shù)的15.39%。

方法三：髂腰韌帶起于L5椎體橫突者共237例，為100%，其中移行椎患者13例 （腰椎骶化8例、骶椎腰化5例），準(zhǔn)確率為 100%（表 1）。

表1 應(yīng)用不同方法對(duì)腰骶椎節(jié)段定位的準(zhǔn)確率

3 討論

腰椎CT及MRI檢查目前已超越X線平片成為診斷腰椎疾患的常規(guī)檢查方式，準(zhǔn)確的椎體及椎間盤節(jié)段定位對(duì)于臨床診治相當(dāng)重要。臨床接受CT、MRI檢查的病患有時(shí)缺乏相應(yīng)的X線影像資料。通常情況下，CT、MRI檢查時(shí)對(duì)腰椎椎體節(jié)段的定位是根據(jù)矢狀面圖像上椎體形態(tài)判斷L5或S1椎體水平，然后以骶椎為基礎(chǔ)自下而上計(jì)數(shù)加以定位[8]。此方法最為常用也相對(duì)簡(jiǎn)便，但當(dāng)腰骶部存在移行椎，特別是同時(shí)伴有胸腰段移行椎時(shí)，椎體數(shù)目發(fā)生改變，此時(shí)如缺少相應(yīng)全脊柱X線片參照，極易導(dǎo)致定位困難、產(chǎn)生差錯(cuò)甚至引發(fā)不必要的手術(shù)失誤（圖1～4）。

腰骶部移行椎約占腰骶椎先天發(fā)育畸形的10%[9]。腰椎間盤突出癥患者中腰骶部移行椎的發(fā)生率報(bào)道不一，差別很大，但都高于正常人群的移行椎發(fā)生率。王東來等[10]報(bào)道移行椎占腰椎間盤突出癥手術(shù)患者的51.3%。Young等[11]報(bào)道腰椎骶化占腰椎手術(shù)患者的14%。Luoma等[12]報(bào)道腰椎間盤突出癥患者中腰骶部移行椎發(fā)生率為30.0%左右。在存在移行椎的情況下，腰椎椎體的數(shù)目發(fā)生了變化，腰椎CT、MRI檢查對(duì)腰椎節(jié)段的定位存在困難[12-13]。

髂腰韌帶和骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶是連接脊柱和骨盆的3條主要韌帶，對(duì)于維持腰骶脊柱與骨盆解剖結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性具有重要意義。已有學(xué)者推測(cè)髂腰韌帶可能與下腰椎間盤的退變、骶髂關(guān)節(jié)的損傷以及脊椎滑脫有關(guān)，但多限于小樣本尸體標(biāo)本研究，影像學(xué)活體研究則更為少見。對(duì)于髂腰韌帶起止部位、形態(tài)特點(diǎn)及走行方向亦有爭(zhēng)議。諸多研究表明髂腰韌帶起源于 L5橫突，延續(xù)至髂嵴，定位相對(duì)恒定[3，14-21]，但Bressler[22]在其病例的MRI圖像中有發(fā)現(xiàn)骶腰韌帶發(fā)自L4橫突，從而認(rèn)為骶腰韌帶并非恒定發(fā)自L5橫突。Hughes等[23]的研究認(rèn)為有部分移行椎病例無法觀察到髂腰韌帶，若移行椎體的上一椎體可以觀察到髂腰韌帶，就將該移行椎定位為腰化的S1椎體；若其上一椎體未觀察到髂腰韌帶，則將該移行椎定位為骶化的L5椎體。

本研究中腰椎骶化者其L5椎體形態(tài)變異，并向下移行，導(dǎo)致其L5～S1椎間隙寬度明顯變窄甚至消失；骶椎腰化者其S1椎體形態(tài)變異，并向上移行，導(dǎo)致S1～S2椎間隙出現(xiàn)異常。髂前上嵴連線對(duì)L4～L5椎間隙的比例為15.39%，腰椎骶化者連線均對(duì)應(yīng)于L4～L5椎間隙以上平面，骶椎腰化者均對(duì)應(yīng)于L4～L5椎間隙以下平面。C2開始向下計(jì)數(shù)定位雖然最準(zhǔn)確可靠，但其不足之處是增加采集頸胸椎側(cè)位定位圖會(huì)增加患者輻射劑量及延長(zhǎng)檢查時(shí)間。利用髂腰韌帶定位的優(yōu)點(diǎn)在于即使同時(shí)存在頸胸段胸腰段移行椎，也無需進(jìn)行全脊椎X線檢查即可簡(jiǎn)便準(zhǔn)確地判斷椎體節(jié)段和椎間盤定位（圖1～4）。

PET-CT全身掃描3D重建圖像可清晰地顯示出髂腰韌帶的起止點(diǎn)、韌帶的形態(tài)特點(diǎn)，所有圖像均通過從C2開始計(jì)數(shù)到髂腰韌帶起始平面來證實(shí)髂腰韌帶起源于L5橫突，根據(jù)這一特點(diǎn)，對(duì)所有病例包括移行椎病例均能進(jìn)行準(zhǔn)確定位。這一方法簡(jiǎn)便、可靠，在腰骶部存在移行椎的情況下，也可對(duì)腰椎節(jié)段或椎間盤水平進(jìn)行準(zhǔn)確定位。因此，利用髂腰韌帶進(jìn)行腰骶椎節(jié)段定位是臨床上較為有效的手段。

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