胃結節(jié)性惡性間皮瘤三次手術一例

孔勝兵，周世文，李忠山，李海宏，王志強

(皖南醫(yī)學院附屬池州市人民醫(yī)院 1．普外科;2．病理科，安徽 池州 247100)

惡性間皮瘤系具有高度侵襲性的惡性腫瘤，臨床罕見，預后惡劣，多發(fā)生于胸膜、腹膜、心臟包膜［1－4］。胃惡性間皮瘤十分罕見［5］，且胃惡性間皮瘤術后復發(fā)多次手術者鮮見報道。筆者近期診治胃結節(jié)性惡性間皮瘤1例，經(jīng)三次手術至今存活，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

男，59歲。因消瘦乏力2月，門診擬診胃癌(潰瘍型)于2010年4月1日首次收住本院普外科。檢體:體形消瘦，腹平軟，上腹部未及包塊，肝脾肋下未及，腹水征(－)。左鎖骨上淋巴結(－)。胃鏡示:胃體小彎側巨大潰瘍(4．0 cm×5．0 cm)，活檢病理示:胃體幽門型急慢性炎伴壞死及肉芽組織形成。上腹部CT示:胃小彎側胃壁明顯增厚并腫塊形成。入院后第6天經(jīng)積極術前準備全麻下行全胃切除+食管空腸Roux-Y吻合術。術中見:無腹水，腹膜光整，盆底無種植，肝色質(zhì)正常。腫塊位于胃體小彎側，結節(jié)狀侵犯漿膜，胃周及腹腔干周圍可見質(zhì)軟、腫大淋巴結。術后剖驗標本見胃腔內(nèi)一巨大潰瘍(5．0 cm ×5．0 cm)。術后病理示:①胃小彎側漿膜面結節(jié)狀腫塊(7．0 cm ×5．0 cm ×5．0 cm)，胃黏膜面潰瘍形成，直徑約5．0 cm，腫瘤雙相分化(圖1);②胃小彎側16枚淋巴結、大彎側4枚淋巴結未見腫瘤轉移;③腫瘤標記:CD117(－)、CD34(－)、S-100個別細胞陽性、Desmin(－)、HBME-1(?)、Ki-67(+)(5% ～10%)。病理診斷:胃結節(jié)性惡性間皮瘤(雙相型/混合型)。術后于2010年5月5日～10月20日行靜脈化療:異環(huán)磷酰胺(IFO)2．0/d1～3+吡喃阿霉素(THP)50 mg/d1～6。2011年8月22日～9月3日因定期隨訪中發(fā)現(xiàn)右上腹腔腫塊再次入院，并于2011年8月24日全麻下行右上腹腔腫塊+橫結腸部分+代胃空腸部分+膽囊切除術(整塊切除)。術中見:無腹水、腹膜無結節(jié)、肝色質(zhì)正常。腫塊位于胰頭、十二指腸殘端區(qū)域，侵及膽囊底、橫結腸、代胃空腸袢，大小約5．0 cm ×6．0 cm。術后病理:①腫塊直徑5．5 cm，與橫結腸、小腸、膽囊廣泛粘連;②鏡下見梭形腫瘤細胞席紋狀排列伴多量炎細胞浸潤，形態(tài)符合惡性間皮瘤(圖2)。腫瘤侵犯腸壁，與膽囊粘連，切緣未見腫瘤組織，小腸系膜淋巴結未見腫瘤轉移;③免疫組化:CD117(－)、CD34(－)、DOG-1(－)、ACatin(－)、CK5/6(－)、HBME-1(?)(圖 4)、Calretinin(?)(圖 5)、Bcl-2(+)、ALK(－)。2012年7月15日～8月2日復因隨訪中出現(xiàn)消瘦乏力，CT提示左上腹腔包塊第三次入院。并于2012年7月19日全麻下行腫塊切除+肝左外葉切除+脾切除、胰體尾部分+橫結腸部分切除術(整塊切除)。術中見:左膈下少量淡黃色腹水，腹膜無結節(jié)，腫塊位于肝左外葉、脾、結腸脾曲之間，結節(jié)狀并侵及上述器官，大小約7．0 cm×7．6 cm。術后恢復順利。術后病理:①腫瘤細胞密集，異型明顯(圖3)，肝、脾漿膜及實質(zhì)內(nèi)見多發(fā)性腫瘤轉移，大小1．8 cm ×1．2 cm ×1．2 cm ～7．0 cm ×6．0 cm×4．0 cm，部分囊性變(圖6);②肝臟切緣未見腫瘤累及，結腸漿膜見腫瘤累及，未侵及肌層兩切緣及黏膜未見腫瘤侵犯;③免疫組化:HBME-1(－)、Calretinin(－)、Vim(+)、CK5/6(－)、Ki-67(+ 約40%)、D2-40(－)。截至發(fā)稿時仍在隨訪中。

圖1 腫瘤細胞雙向分化(HE×40)圖2 梭形腫瘤細胞席紋狀排列(HE×40)圖3 腫瘤細胞密集，異型明顯(HE×100)圖4 腫瘤細胞HBME-1彌漫陽性(EnVision法)圖5 腫瘤細胞Calretinin彌漫陽性(EnVision法)圖6 腫瘤侵及肝、脾、結腸脾曲

2 討論

既往多數(shù)學者認為石棉為胸膜間皮瘤的主要誘因，石棉通過某種機制直接損傷間皮細胞抑或通過活化氧、細胞因子間接發(fā)揮作用［1－3，5］。腹膜惡性間皮瘤病因未明。臨床上腹膜惡性間皮瘤病人大多無石棉接觸史(30% ～50%)，新近認為毛沸石、結核纖維瘢痕組織、慢性炎癥、病毒、放射性物質(zhì)、微粒性鎳化物、遺傳等多種因素均可能參與其發(fā)病過程。本例無石棉接觸史，然其兄、弟分別罹患肝臟及直腸腫瘤，遺傳抑或是其發(fā)病的內(nèi)在因素。

1931年 Klemper、Robin提出的腹膜間皮瘤大體分型:局限型和彌漫型。WHO將間皮瘤組織學分類分為:上皮型、纖維型、混合型或雙向型(纖維及上皮成份兼有)，并可找到兩種細胞成分的移行或細胞形態(tài)介于二者之間。腹膜間皮瘤臨床表現(xiàn)缺乏特征性，僅表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹塊、消瘦、乏力、發(fā)熱等非特異性的臨床癥狀或體征。臨床需與肝硬化腹水、結核性腹膜炎、腹腔轉移性腫瘤，后腹膜腫瘤、卵巢腫瘤及胃腸間質(zhì)瘤相鑒別。超聲檢查、CT、MRI作為臨床常見的輔助檢查手段對腹膜間皮瘤的診斷具有重要的參考價值。鄭武祥等［4］提出惡性局限性腹膜間皮瘤的CT表現(xiàn)特征:①腹腔、盆腔或后腹膜腔內(nèi)巨大囊實性腫塊，以囊性為主伴多發(fā)囊腔形成，部分囊壁厚薄不均，可見壁結節(jié);②腫塊實質(zhì)部分顯著強化;③腫瘤可侵犯鄰近臟器，一般無遠處轉移及腹水。然臨床確診仍需組織病理學支持。抽取腹水行脫落細胞學檢查、超聲引導下穿刺細胞學檢查、腹腔鏡下及剖腹探查活切組織病理學檢查仍是獲取組織標本的主要手段。視網(wǎng)膜蛋白(Calretinin)、WT(Wilims tumuor)-1、細胞角蛋白 5，6(Ck5，6)、鈣粘素蛋白(Cadherin)、CEA、Vimentin、HBME-1、D2-40、Podoplanin等免疫組化檢查在惡性間皮瘤和卵巢癌及轉移性腺癌的鑒別診斷中具有重要價值［1－3，5－6］。目前，腹膜惡性間皮瘤的治療仍以包括根治性切除、局部腹腔減瘤手術+術中術后腹腔溫熱灌注化療及全身化療在內(nèi)的綜合性治療為主要治療手段。順鉑聯(lián)合其他細胞毒性藥物是目前臨床常用的全身化療方案。作為新的多靶點抑制葉酸依賴途徑酶系的細胞周期特異性藥物培美曲塞(Pemetrexed)聯(lián)合順鉑被推薦為不可切除腹膜間皮瘤全身化療的首先方案。本例患者平素體健，以消瘦、乏力為首發(fā)癥狀。胃鏡示胃小彎側巨大潰瘍，CT示胃體小彎側腫塊，術后病理結合免疫組化診斷胃結節(jié)狀惡性間皮瘤，術后兩次復發(fā)仍以消瘦、乏力為主要表現(xiàn)。我們體會對胃或腹腔其他臟器的孤立性病灶應有臨床罕見病的診斷意識;對診斷為惡性腹膜間皮瘤的患者，術后應密切隨訪并注意觀察臨床癥狀變化，同時選擇合適的檢查方法，以便及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)/轉移病灶，進而采取包括手術在內(nèi)的綜合性診療手段，以期提高病人的生活質(zhì)量，延長生存期。本例患者術后隨訪及時的影像學檢查發(fā)現(xiàn)腹腔包塊而兩次手術切除，至今存活。其出現(xiàn)術后 Calrentinin、HBME-1陰轉，推測可能系與多次手術、術后化療引起腫瘤免疫原性改變有關，具體機制有待進一步研究。另外，免疫組化顯示腫瘤增殖指數(shù)Ki-67隨病程延長及手術次數(shù)增加而增加，提示腫瘤惡性程度增高，預后不良。

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