醫(yī)院用藥錯(cuò)誤原因分析與防范

陳茂蓉，王槐芾

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610072)

用藥錯(cuò)誤(medication errors，ME)是指藥物使用過(guò)程中，醫(yī)療專業(yè)人員、患者或消費(fèi)者不恰當(dāng)?shù)厥褂盟幬锘蛞虼嗽斐苫颊邠p傷的可預(yù)防的事件［1］。ME可出現(xiàn)于以下過(guò)程中:醫(yī)師處方、醫(yī)囑;藥師藥學(xué)服務(wù)過(guò)程，包括藥物標(biāo)簽與包裝、藥品名稱、藥物混合、配方、發(fā)藥、給藥、用藥指導(dǎo)、監(jiān)測(cè);護(hù)師執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程及患者用藥等。大多是由于違反治療原則和規(guī)定所造成的，許多患者曾因用藥錯(cuò)誤而造成傷害，甚至死亡。本研究收集某院156例ME案例并進(jìn)行分析和討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 某院2009～2011年藥師審核處方、醫(yī)囑，藥師調(diào)劑以及與護(hù)士和患者的交流中收集到的156例ME案例。

1.2 研究方法與判定標(biāo)準(zhǔn) 分析ME案例的類型和發(fā)生原因。ME按美國(guó)醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)制定的預(yù)防用藥錯(cuò)誤指南分為12類［2］，醫(yī)師處方錯(cuò)誤包括藥物選擇(適應(yīng)證、禁忌證、現(xiàn)有藥物治療和已知變態(tài)反應(yīng))、藥物與患者正在使用的藥物不相容、書(shū)寫(xiě)、給藥方案;未被授權(quán)給藥、遺漏給藥;劑量不當(dāng)、劑型、給藥時(shí)間錯(cuò)誤。藥師在藥物治療過(guò)程中ME包括藥物調(diào)配錯(cuò)誤、藥品過(guò)期變質(zhì)、用藥指導(dǎo)與監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤。護(hù)師在藥物治療過(guò)程中的ME包括用錯(cuò)患者、用錯(cuò)藥物、用錯(cuò)劑量、給藥途徑錯(cuò)誤、用錯(cuò)時(shí)間［3］?；颊咴谒幬镏委熯^(guò)程中的ME包括依從性錯(cuò)誤等。國(guó)際用藥錯(cuò)誤報(bào)告和預(yù)防聯(lián)合委員會(huì)(National Coordinating Council For Medication Error Reporting And Prevention，NCCMERP)用藥錯(cuò)誤分為4類9級(jí)，即無(wú)錯(cuò)誤為A級(jí);發(fā)生錯(cuò)誤無(wú)傷害分為B、C、D級(jí);發(fā)生錯(cuò)誤有傷害分為E、F、G、H級(jí);發(fā)生錯(cuò)誤死亡為I級(jí)［4］。

2 結(jié)果

按美國(guó)醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)制定的預(yù)防用藥錯(cuò)誤指南，159例ME類型見(jiàn)表1，ME主體見(jiàn)表2。根據(jù)國(guó)際用藥錯(cuò)誤報(bào)告和預(yù)防聯(lián)合委員會(huì)ME分類和分級(jí)方法，159例ME中131例錯(cuò)誤為B、C、D級(jí)別，其中在處方和醫(yī)囑審核中發(fā)現(xiàn)并改正的為B級(jí)，有65例;在藥師發(fā)藥或護(hù)士給藥，或患者自行用藥但沒(méi)有造成傷害為C級(jí)，有41例;有些錯(cuò)誤需要檢測(cè)來(lái)排除是否造成傷害為D級(jí)，有25例。有相當(dāng)部分是超說(shuō)明書(shū)用藥，沒(méi)有明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或倫理委員會(huì)的支持如中藥注射劑引起過(guò)敏反應(yīng)、靜脈炎、血象改變等，為E級(jí)，有15例;F級(jí)(需要延長(zhǎng)住院時(shí)間)9例。有些ME導(dǎo)致患者肝、腎功能損害，屬于G級(jí)，有2例;1例引起腎衰竭，為H級(jí);1例中藥注射劑引起死亡，為I級(jí)。

表1 ME類型

表2 ME主體

3 討論

3.1 ME在診療過(guò)程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)都可能發(fā)生美國(guó)哈佛醫(yī)療研究所對(duì)11家醫(yī)院調(diào)查研究顯示，最常見(jiàn)的ME類型為:用錯(cuò)劑量，占28%;選藥不正確，占9%;用錯(cuò)藥物，占9%;出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，占8%;遺漏用藥，占8%;用藥時(shí)間不正確，占6%;用藥間隔錯(cuò)誤，占6%。Hodgkinson的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出:澳大利亞住院患者的最常見(jiàn)ME類型為:處方或醫(yī)囑錯(cuò)誤、藥物分發(fā)錯(cuò)誤、給藥管理錯(cuò)誤和藥物記錄錯(cuò)誤［5］。

在發(fā)生的ME中，醫(yī)生選擇的藥物在適應(yīng)證、禁忌證、已知的過(guò)敏反應(yīng)不當(dāng);給藥方案不當(dāng)如藥物劑量、數(shù)量、給藥間隔、用藥次序、一些抗菌藥物用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，聯(lián)合用藥無(wú)依據(jù);醫(yī)生開(kāi)處方時(shí)書(shū)寫(xiě)不全或錯(cuò)誤，給藥師審核用藥適宜性帶來(lái)困難。有時(shí)錯(cuò)記患者的體重特別是兒童導(dǎo)致錯(cuò)誤的用藥劑量，以及漏記患者藥物過(guò)敏史是兒科急診室發(fā)生ME的常見(jiàn)原因。醫(yī)師超說(shuō)明書(shū)用藥通常是適應(yīng)證、給藥途徑、劑量、速度以及溶媒與藥品說(shuō)明書(shū)要求不一致。醫(yī)生在未獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和倫理學(xué)通過(guò)而使用藥物，未被授權(quán)使用，應(yīng)該歸于ME。臨床實(shí)踐中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持(如β-受體阻滯劑治療充血性衰竭)的很少，大多數(shù)情況缺乏證據(jù)支持，不能給患者帶來(lái)益處，甚至造成傷害，危及患者生命。但是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，超說(shuō)明書(shū)用藥具有其合理性與必要性。為保障患者用藥安全，同時(shí)規(guī)避醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)需盡快出臺(tái)相應(yīng)規(guī)章，以規(guī)范超說(shuō)明書(shū)用藥行為。廣東省藥學(xué)會(huì)印發(fā)了《藥品未注冊(cè)用法專家共識(shí)》，成為我國(guó)第一部由專業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的超說(shuō)明書(shū)用藥規(guī)范［6］。澳大利亞 New South Wales Therapeutic Advisory Group(NSW TAG)發(fā)布的關(guān)于超說(shuō)明書(shū)用藥的建議就“患者知情同意”做出詳細(xì)規(guī)定。美國(guó)FDA、ASHP指出:醫(yī)生超說(shuō)明書(shū)用藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)掌握科學(xué)、全面的醫(yī)學(xué)證據(jù)［7］。“患者知情同意”及“超說(shuō)明書(shū)用藥的相關(guān)證據(jù)”是制訂超說(shuō)明書(shū)用藥操作規(guī)范時(shí)應(yīng)著重考慮的內(nèi)容。

護(hù)師用藥錯(cuò)誤往往與缺乏嚴(yán)格核對(duì)和培訓(xùn)有關(guān)。導(dǎo)致這些用藥差錯(cuò)出現(xiàn)的原因主要包括:護(hù)理人員工作量大、繁忙，對(duì)藥物使用過(guò)程不復(fù)核造成配制和給藥途徑錯(cuò)誤;護(hù)士違反治療原則和規(guī)定，沒(méi)有按藥品要求配制藥品使藥物在使用過(guò)程中發(fā)生變化;護(hù)士不按醫(yī)囑執(zhí)行，如每天輸液兩次，給藥間隔很短;對(duì)有特殊用法的藥品和特殊服藥要求的藥品交代不清楚，造成患者未達(dá)到最好的治療效果。護(hù)師執(zhí)行醫(yī)囑是最后一步，應(yīng)嚴(yán)格查對(duì)復(fù)核措施，要求藥名、患者、劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間和速度準(zhǔn)確無(wú)誤，輸液配制時(shí)嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)規(guī)定溶解，嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程。

藥師沒(méi)有嚴(yán)格按照“四查十對(duì)”的要求核對(duì)處方或醫(yī)囑，在我院住院部護(hù)士打印電子醫(yī)囑單不完整，在藥房辦公界面不能看到診斷和給藥劑量。藥師使用電子醫(yī)囑幾乎沒(méi)有審查處方，直接合計(jì)將藥物發(fā)給臨床護(hù)士。藥師調(diào)配處方?jīng)]有復(fù)核，藥品擺放不規(guī)范，對(duì)高危藥品、易混藥品等警示標(biāo)示不明顯。標(biāo)簽內(nèi)容簡(jiǎn)單，手寫(xiě)不清晰。藥師給患者用藥交代不詳細(xì)，不告訴患者用藥注意事項(xiàng)，對(duì)特殊用法的藥品(如吸入劑有特殊使用裝置)不教患者使用，造成患者用法錯(cuò)誤。因此應(yīng)加強(qiáng)崗位職責(zé)教育，嚴(yán)格操作規(guī)程，由有豐富工作經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)能力強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)人員帶教和督促核查，防止因?qū)I(yè)知識(shí)缺陷引起用藥錯(cuò)誤。

患者根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)上禁忌證、副作用等警示內(nèi)容，做出拒絕接受藥物治療或隨意減少不適當(dāng)?shù)男袨??；颊咴谟盟庍^(guò)程中有隨意增加或減少用藥劑量，隨意停藥或延長(zhǎng)用藥時(shí)間，用藥依從性差。醫(yī)生、藥師、護(hù)士與患者溝通交流不夠，藥師對(duì)患者沒(méi)能做好用藥指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)。財(cái)務(wù)人員電腦輸入藥物名稱、規(guī)格等容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。

3.2 建立智能化藥物治療系統(tǒng)和PDCA 循環(huán)管理開(kāi)發(fā)臨床治療用藥軟件，醫(yī)師采用該系統(tǒng)書(shū)寫(xiě)病歷下醫(yī)囑，各種檢查結(jié)果通過(guò)該系統(tǒng)鏈接，藥師通過(guò)該系統(tǒng)審核用藥醫(yī)囑和查閱病歷，護(hù)士通過(guò)該系統(tǒng)執(zhí)行醫(yī)囑。該系統(tǒng)還包括藥物的禁忌證與患者臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果相鏈接，實(shí)現(xiàn)給藥劑量、頻次與患者年齡、體重、肌酐清除率、體表面積相鏈接。當(dāng)醫(yī)師輸入違反禁忌證的藥物時(shí)，以及輸入與肌酐清除率、體表面積、年齡、體重不相符的藥物劑量和(或)頻次時(shí)，系統(tǒng)能夠出現(xiàn)警示，在醫(yī)生-藥師-護(hù)師辦公界面上能自動(dòng)彈出警示界面。藥師通過(guò)審核醫(yī)囑和通過(guò)界面提示是否符合要求，避免書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤帶給藥師審核用藥醫(yī)囑的困難，利于藥師更深入了解患者的病情，和醫(yī)師、護(hù)師溝通與交流，在治療過(guò)程中發(fā)揮藥師的作用。翟曉波等［8］采用智能化用藥安全警示互動(dòng)系統(tǒng)在80天時(shí)間段內(nèi)共審查出與診斷相關(guān)的禁忌證37例，與檢驗(yàn)值相關(guān)的禁忌證75例，給藥劑量或頻次不正確55例，總共167例警示，占處方總量的3.1%。臨床藥師選出117例與醫(yī)師進(jìn)行了交流互動(dòng)，醫(yī)師修改率達(dá)92.3%。經(jīng)過(guò)有效干預(yù)，警示率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處置循環(huán)(plan-do-check-action，PDCA)是一種以全面質(zhì)量管理為核心的管理方法，其目的是為了工作的持續(xù)改進(jìn)，最終達(dá)到質(zhì)量的最優(yōu)化。PDCA循環(huán)作為一種關(guān)注質(zhì)量、關(guān)注協(xié)作的管理方法，通過(guò)系統(tǒng)分析尋求解決方案，并且實(shí)施持續(xù)改進(jìn)，為醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的質(zhì)量管理帶來(lái)了新的思路和方法。周波波［9］采用PDCA循環(huán)方法管理后配藥錯(cuò)誤為每1萬(wàn)人29.75次，較改善前的每1萬(wàn)人169.30次實(shí)際降幅達(dá)82.4%;改善前不合格處方占當(dāng)期處方數(shù)的2.09%，改善后不合格處方占當(dāng)期處方數(shù)的0.71%，實(shí)際降幅達(dá)66.0%。

3.3 研究使用條形碼掃描技術(shù) 使用條形碼用藥管理確認(rèn)系統(tǒng)是為了確保管理過(guò)程中的五正確:正確的藥物，正確的劑量，正確的價(jià)格，正確的給藥時(shí)間和正確的患者。該系統(tǒng)可掃描護(hù)理人員工作證上的條形碼、患者手腕帶上的條形碼和藥品的條形碼，在確定的時(shí)間通過(guò)射頻從主系統(tǒng)收發(fā)信息，使藥物、劑量與病床配對(duì)。該系統(tǒng)可提供出錯(cuò)警報(bào)、及時(shí)的藥物使用記錄、管理計(jì)劃、給患者監(jiān)測(cè)和制圖的數(shù)據(jù)，以及在實(shí)際管理中的費(fèi)用。Ken Barker通過(guò)在腫瘤和血液科實(shí)施AcuScan-Rx條形碼掃描技術(shù)，在使用AcuScan-Rx之前該科護(hù)理站用藥管理錯(cuò)誤率的底線是9.90%，實(shí)施AcuScan-Rx后錯(cuò)誤率降到了1.21%，共降低了87%。該新技術(shù)減少了100%的劑量差錯(cuò)，100%的劑型差錯(cuò)，92%的劑量遺漏差錯(cuò)，77%的投藥時(shí)間差錯(cuò)，使該區(qū)每年避免了11 518次錯(cuò)誤［10］。

3.4 建立ME報(bào)告系統(tǒng) ME報(bào)告系統(tǒng)不同于藥物不良反應(yīng)報(bào)告系統(tǒng)。建立ME報(bào)告系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)可靠途徑上報(bào)ME，讓其他同事和同行不再犯類似差錯(cuò)，達(dá)到保證患者用藥安全的目的。這個(gè)報(bào)告系統(tǒng)是自愿的，非懲罰性，對(duì)報(bào)告者身份及事件地點(diǎn)等保密，不泄露報(bào)告者個(gè)人信息，同時(shí)要有制度和法律的保障。系統(tǒng)數(shù)據(jù)可用于分析、調(diào)查、評(píng)估、研究與分享。這些報(bào)告可能有助于提醒醫(yī)生和保健機(jī)構(gòu)警惕已發(fā)生的或潛在的ME。有些國(guó)家和地區(qū)建立了用藥安全報(bào)告系統(tǒng)，如美國(guó)、加拿大ISMP(institute for safe medication practices)，英國(guó) NPSG(national patient safety agency)、香港 MIRP(medication incident reporting programme)，還有國(guó)際組織的ISMN(international medication safety network)［11］。美國(guó)報(bào)告者可以撥打(800)23-ERROR或登錄www.usp.org在網(wǎng)上匯報(bào)，或打印出表格傳真或郵寄給USP，還可以在報(bào)告發(fā)給各機(jī)構(gòu)時(shí)采用匿名。已發(fā)生或潛在錯(cuò)誤應(yīng)匯報(bào):用藥品種或劑量錯(cuò)誤、用藥思路不正確、計(jì)算錯(cuò)誤、醫(yī)療器械應(yīng)用錯(cuò)誤、發(fā)藥錯(cuò)誤或轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤(包括對(duì)口頭醫(yī)囑理解錯(cuò)誤)、書(shū)寫(xiě)和交待不確切的藥名引起的錯(cuò)誤、以及由聽(tīng)起來(lái)或看起來(lái)名稱類似引起的錯(cuò)誤。報(bào)告中應(yīng)包括關(guān)于ME或藥物反應(yīng)的描述:是已發(fā)生的還是潛在的(即藥品是否已給病人，或發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤用藥在先);什么時(shí)間，如何發(fā)現(xiàn)的ME;患者的后果;藥物的名稱、劑量、劑型和藥效;錯(cuò)誤來(lái)源(如處方或醫(yī)囑)，以及你所提供的防止再次發(fā)生錯(cuò)誤的建議［12］。

3.5 加強(qiáng)患者用藥教育(Patient M edication Education，PME)，提高患者用藥依從性，充分發(fā)揮藥師的作用 PME是指對(duì)患者進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)，為患者普及合理用藥知識(shí)，提高患者用藥的依從性，保證患者用藥安全有效，降低ME發(fā)生率［13］。對(duì)患者進(jìn)行用藥教育方式根據(jù)患者不同情況采取不同的方式，如門(mén)診發(fā)藥主動(dòng)告知、住院患者床旁用藥教育、網(wǎng)絡(luò)用藥教育以及電視報(bào)紙、講座等。資深藥師更易獲得患者的信賴。在我國(guó)往往具有能力對(duì)患者進(jìn)行用藥教育的藥師很多不在一線工作，認(rèn)為發(fā)藥交代是低級(jí)工作，不愿意做這項(xiàng)工作。實(shí)際上藥師為患者做好用藥指導(dǎo)是要通過(guò)長(zhǎng)期學(xué)習(xí)，不僅在專業(yè)理論和實(shí)踐工作要有一定積累，還要掌握與患者溝通技巧。醫(yī)師處方或醫(yī)囑后，藥師在藥物治療的過(guò)程中應(yīng)當(dāng)起到主導(dǎo)作用。

［1］Brady AM，Malone AM，F(xiàn)leming S.A literature review of the individual and systems factors that congtribute tomeidication errors in nursing practice［J］.JNure Manag，2009，17(6):679-697.

［2］American Society of Hospital Pharmacists.ASHP guidelines on preventingmedication errors in hospitals［J］.Am JHosp Pharm，1993，50:305-314.

［3］張華，魏鳳玲.護(hù)理工作中用藥差錯(cuò)管理［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2011，11(10):43-44.

［4］McBride-Henry K，F(xiàn)oureur M.Medication administration errors:understanding the issues［J］.Aust JAdv Nurs，2006，23(3):33-41.

［5］Hodgkinson B，Koch S，Nay R，et al.Strategies to reduce medication error with reference to older adult［J］.JBJ Best Practice，2006，10(4):2-41.

［6］廣東省藥學(xué)會(huì).藥品未注冊(cè)用法專家共識(shí)［J］.今日藥學(xué)，2010，20(4):1-3.

［7］張伶俐，李幼平，曾力楠，等.15國(guó)超說(shuō)明書(shū)用藥政策的循證評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12(4):426-435.

［8］翟曉波，何志高，方芳，等.“智能化用藥安全警示互動(dòng)系統(tǒng)”運(yùn)行效果分析［J］.藥物流行病學(xué)雜志，2012，12(2):67-70.

［9］周波波.PDCA循環(huán)管理方法在門(mén)診藥房用藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，30(12):1677-1678.

［10］胡晉紅，俞卓慧.美國(guó)實(shí)施條形碼掃描技術(shù)促進(jìn)醫(yī)院用藥安全［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2003，3(2):104-107.

［11］張曉樂(lè).用藥安全和用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)［J］.中國(guó)處方藥，2009，11(2):22-23.

［12］Karch AM，Karch FE.take part in the solution.how to reportmedication errors［J］.Am JNurs，2001，101(10):25.

［13］陳志東，陳燕.臺(tái)灣的患者用藥教育［J］.中國(guó)藥師，2011，14(11):1665-1667.