基于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和實(shí)施探討

許景耀

【摘 要】文章首先介紹建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的意義，分析自主建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性及設(shè)計(jì)原則，討論補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施和完善措施。

【關(guān)鍵詞】企業(yè)管理；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；報(bào)銷；保障

引言

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)依照國家的法律和政策，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，為企業(yè)員工提供更好的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，是醫(yī)療保障體系的重要組成部分，隨著人民生活水平的提高，職工健康需求不斷增長，它在企業(yè)中的作用日益突出。搞好企業(yè)員工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，為職工解除病患后顧之憂，成為保障職工能否安心工作和安全生產(chǎn)關(guān)鍵一個(gè)環(huán)節(jié)。因此，如何建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，如何確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，成為我們研究和探討的問題。

一、建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的意義

1.增強(qiáng)職工抵御疾病能力。在我國現(xiàn)階段，在保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的制度目標(biāo)下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平不可能很高，對于絕大多數(shù)職工而言，疾病風(fēng)險(xiǎn)仍然是能使其生活陷入貧困境地的重要風(fēng)險(xiǎn)原因。企業(yè)通過實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，可以有效分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，減輕職工醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)職工抵御疾病能力。

2.滿足職工多層次醫(yī)療保障的需要。由于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不能滿足具有不同支付能力和醫(yī)療需求的企業(yè)職工的醫(yī)療保障需要。特別是一些效益好的企業(yè)，原有的醫(yī)療保障水平已經(jīng)超過了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平，這類企業(yè)客觀上又有著保持原有醫(yī)療保障待遇的支付能力。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的建立可以滿足不同行業(yè)、企業(yè)、職工多樣化的醫(yī)療需求。

3.促進(jìn)企業(yè)和諧發(fā)展。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外增加的保障，是企業(yè)福利的一個(gè)重要方面，體現(xiàn)了企業(yè)以人為本的管理理念，可以增強(qiáng)職工和企業(yè)之間的凝聚力及職工對企業(yè)的歸屬感，也可以吸引大批優(yōu)秀人才加盟企業(yè)，調(diào)動(dòng)職工為企業(yè)工作的積極性和創(chuàng)造性，促進(jìn)企業(yè)和諧發(fā)展。

二、自主建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性

建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)減輕重病大病職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重問題，減輕職工自付醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，解決困難職工看病后顧之憂，保障其基本生活，提高其生活質(zhì)量，增進(jìn)企業(yè)與職工的和諧穩(wěn)定。

建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)能確保保險(xiǎn)資金安全，有能力建立保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，并使補(bǔ)充保險(xiǎn)資金與企業(yè)經(jīng)營性資金分離，確保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金專款專用。

三、企業(yè)自主建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案設(shè)計(jì)原則

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，應(yīng)與國家醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)政策相吻合，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相結(jié)合，與企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益相對應(yīng)。在設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)，應(yīng)遵循以下設(shè)計(jì)原則：

1. 合法性原則。企業(yè)在制訂補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)一定要依法從事，切不可認(rèn)為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)自己的事而自行其是。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最大支付總額不超過本企業(yè)職工工資總額的 4%（現(xiàn)行規(guī)定）。

2. 比例分擔(dān)原則。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案在設(shè)計(jì)過程中遵循比例分擔(dān)的原則，這樣既有利于規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，抑制不合理費(fèi)用支出。同時(shí)，也有利于提高參保人員的保障意識。

3.合理側(cè)重原則。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，目的是解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，側(cè)重解決患重大（慢性）疾病人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的問題。如門診醫(yī)療費(fèi)用

與住院醫(yī)療費(fèi)用設(shè)計(jì)不同的分擔(dān)比例；病情輕重、費(fèi)用多少、年齡大小也分別設(shè)計(jì)不同的分擔(dān)比例。

4. 與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的原則。企業(yè)在設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)，與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的范圍與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的范圍一致。這樣也有利于醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的認(rèn)定和醫(yī)療單據(jù)的收集。

四、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)水平的確定

水平確定的總原則是：總量封頂、略有結(jié)余；年度結(jié)算、余量轉(zhuǎn)存；獨(dú)立帳戶、?？顚Ｓ?。為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接和便于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際操作，具體辦法如下：

1. 與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法同步的原則。分為門診報(bào)銷和住院報(bào)銷。門診報(bào)銷的起步線為個(gè)人帳戶金額為零；住院報(bào)銷是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付以后的個(gè)人自付部分。住院報(bào)銷按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法，“門檻費(fèi)”報(bào)銷50%，其他自付部分再分不同年齡段按50%、60%、70%的比例報(bào)銷。當(dāng)一次住院自付部分超過3000元（含3000元）時(shí)，報(bào)銷比例為80%。

2.按側(cè)重分擔(dān)的原則。充分考慮年老體弱多病的因素，年齡在60 歲（女性在55歲）以上的，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例高 10%；考慮到住院部分個(gè)人自付金額相對較多，住院費(fèi)用報(bào)銷比例高出門診比例 10%；重病（慢性疾?。┤藛T除按基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受重病醫(yī)療待遇外，重病醫(yī)療費(fèi)用的自付部分仍按企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的比例報(bào)銷。

3.為遵循總量封頂、略有結(jié)余的原則，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步、設(shè)定封頂線（即基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付金額，現(xiàn)在為 20萬/年）。超出部分按現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定實(shí)行。

總之，在制訂企業(yè)自辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)，要對補(bǔ)充水平進(jìn)行科學(xué)測算，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平有一個(gè)充分的估計(jì)，對職工醫(yī)療保障的消費(fèi)水平有一個(gè)合理的推測，對過去職工的醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)全面的統(tǒng)計(jì)。進(jìn)而，保證補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付總量在一個(gè)可控范圍內(nèi)。

五、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施和完善

方案原則、保險(xiǎn)水平確定后，建立一個(gè)系統(tǒng)的、完整的、自動(dòng)化程度較高的應(yīng)用管理程序。完成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付、統(tǒng)計(jì)分析、系統(tǒng)預(yù)警、修訂完善的工作內(nèi)容。

第一，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)單據(jù)，分自付費(fèi)用、自費(fèi)費(fèi)用、住院費(fèi)、門檻費(fèi)、封頂線等內(nèi)容錄入計(jì)算機(jī)。第二，計(jì)算機(jī)根據(jù)設(shè)計(jì)方案進(jìn)行分類計(jì)算，輸出結(jié)果，支付費(fèi)用。第三，計(jì)算機(jī)自動(dòng)進(jìn)行各類數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)以及預(yù)警。第四，根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、監(jiān)控以及修訂完善。

1.實(shí)施的結(jié)果分析：

①職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇以外的自付部分，基本定為50%的比例，便于根據(jù)企業(yè)資金狀況及時(shí)調(diào)節(jié)。

②與基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法一致，把門診報(bào)銷與住院報(bào)銷分開?？梢詤^(qū)分一般疾病和大病，分設(shè)不同的比例，集中資金解決大病職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

③門診個(gè)人帳戶為零時(shí)享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、住院門檻費(fèi)實(shí)行分擔(dān)以及門診醫(yī)療費(fèi)用按較低的比例報(bào)銷的規(guī)定，強(qiáng)化分擔(dān)原則，有利于增強(qiáng)職工的醫(yī)療保障意識，杜絕補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不必要支付。

④住院、慢性重癥醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行較高比例報(bào)銷，盡最大可能分擔(dān)職工高額的醫(yī)療費(fèi)用，減輕過重的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，起到了醫(yī)療保障的作用。

⑤與基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的規(guī)定同步，超過年度最高支付金額的部分不享受企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療待遇，可以有效的控制補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金不突破總額，達(dá)到略有結(jié)余的效果。

⑥根據(jù)實(shí)施情況適時(shí)、適度地調(diào)整補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例，可以有效地控制資金總額，進(jìn)一步保障職工的醫(yī)療水平。

2.需要進(jìn)一步完善的內(nèi)容

①實(shí)行大額封頂（年度內(nèi)為20萬），對于超大病的醫(yī)療費(fèi)用沒有起到有效的保障作用，可能會導(dǎo)致極少數(shù)職工因患超大病而致貧的狀況。嘗試辦法：企業(yè)可以根據(jù)超大病職工的比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，合理進(jìn)行資金籌集和保障水平測算，設(shè)定出在年人均幾十元的條件下，保障超大病醫(yī)療費(fèi)用的支付辦法。這種辦法可以通過企業(yè)自建補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，也可以通過保險(xiǎn)公司承保來實(shí)現(xiàn)。

②與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)只報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用。對于患大病人員的醫(yī)療費(fèi)用雖然得到了基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障。但是這部分人的醫(yī)療費(fèi)用總額較大，其自付部分的絕對數(shù)額較大，職工負(fù)擔(dān)較重。嘗試辦法：在有條件的情況下，企業(yè)有必要建立職工大病專用基金，在企業(yè)內(nèi)部補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇內(nèi)統(tǒng)籌使用。資金來源，可以按企業(yè)稅前福利經(jīng)費(fèi)中提取一部分和職工共同分擔(dān)的原則籌集。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策性強(qiáng)、涉及面廣、內(nèi)容復(fù)雜、操作煩瑣，被稱為“世界性難題”。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的過渡性補(bǔ)充，在一定程度上滿足了人們多元化的醫(yī)

療需求。企業(yè)自主建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（即本文介紹的方法）是多種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法之一。本辦法較好地突現(xiàn)了對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充性和過渡功能，有效地減輕了基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行后，職工個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用過重的負(fù)擔(dān)。起到了穩(wěn)定社會，推進(jìn)醫(yī)改，和諧企業(yè)，惠及職工的作用。

六、結(jié)語

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能彌補(bǔ)企業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足，滿足企業(yè)員工醫(yī)療需求，同時(shí)使有限醫(yī)療資源得到更為合理和有效利用。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，企業(yè)職工生活水平、質(zhì)量不斷提高，企業(yè)職工對保險(xiǎn)的認(rèn)識也與日俱爭。建立和完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，不僅能夠保持職工原有醫(yī)療消費(fèi)水平不降低、解決職工因病致貧問題，而且能夠增強(qiáng)企業(yè)凝聚力、推動(dòng)企業(yè)和諧穩(wěn)定發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]何界天.建立和完善我國社會保障體系關(guān)鍵〔J〕.新華文摘.1998，（12） .

[2]黎少容.我國補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度研究〔J〕.經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊 2012（23）.

[3]王建海，車普林，劉桂霞.淺析企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策及發(fā)展趨勢[J].管理觀察，2011（10）.