服用螺內(nèi)酯，須防高鉀血癥

朱玲萃

螺內(nèi)酯是一種人工合成的甾體化合物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，是醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)拮抗藥。而醛固酮是一種調(diào)節(jié)細(xì)胞外液容量及鉀代謝的鹽皮質(zhì)激素，可以產(chǎn)生保鈉、排鉀、保水的作用。螺內(nèi)酯通過(guò)對(duì)抗醛固酮的作用，可以產(chǎn)生排鈉、保鉀、排水的作用，是一種低效能的利尿藥。

臨床應(yīng)用廣泛

在低效能利尿藥中，最常應(yīng)用的藥物就是螺內(nèi)酯，其利尿作用弱，起效緩慢而持久，可以用于醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫，對(duì)肝硬化和腎病綜合征水腫患者較為有效，也可以用于充血性心力衰竭、高血壓的輔助治療，以及低鉀血癥的預(yù)防用藥，還用于女性脫發(fā)和痤瘡的治療。

治療水腫 螺內(nèi)酯有保鉀、排鈉、排水的作用，可以治療水腫，但因?yàn)槔蛐茌^低，多與其他利尿藥合用，治療充血性水腫、肝硬化腹水、腎性水腫等疾病，其目的在于糾正上述疾病伴發(fā)的繼發(fā)性醛固酮分泌增多，并對(duì)抗其他利尿藥的排鉀作用。也可用于特發(fā)性水腫的治療。

螺內(nèi)酯在治療水腫時(shí)，成人劑量為：每日40～120mg，分2～4次服用，至少連服5日，以后酌情調(diào)整劑量。在用于治療小兒水腫性疾病時(shí)劑量為：開(kāi)始每日按體重1～3mg/kg或按體表面積30～90mg/m2，單次或分2～4次服用，連服5日后酌情調(diào)整劑量。最大劑量為一日3～9mg/kg或90～270mg/m2。

治療高血壓 螺內(nèi)酯通過(guò)對(duì)抗醛固酮，產(chǎn)生排鈉、排水的作用，并且可以通過(guò)改善胰島素抵抗、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、減弱血管對(duì)去甲腎上腺素的升壓反應(yīng)等多種途徑，產(chǎn)生降壓作用。不過(guò)螺內(nèi)酯單獨(dú)使用時(shí)降壓效果較弱，所以僅作為治療高血壓的輔助用藥，通常需要與其他降壓藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。

使用氫氯噻嗪治療高血壓時(shí)，可以增加鈉離子與水的排泄，但由于遠(yuǎn)曲小管中存在鈉—鉀交換作用，所以也會(huì)導(dǎo)致鉀離子的排泄增多，氫氯噻嗪因此也被稱之為排鉀利尿藥，有可能出現(xiàn)低鉀血癥的副作用。而螺內(nèi)酯可以拮抗醛固酮，增加鈉離子和水分的排泄，但是會(huì)減少鉀離子的排泄，所以螺內(nèi)酯又被稱為保鉀利尿藥。

臨床上，氫氯噻嗪通常與螺內(nèi)酯聯(lián)合用藥，前者“排鉀”，后者“保鉀”，可以維持血鉀水平穩(wěn)定，預(yù)防副作用的發(fā)生。

螺內(nèi)酯治療高血壓的用量： 開(kāi)始每日40～80mg，分1～2次服用，至少2周，以后酌情調(diào)整劑量。注意，不宜與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（普利類藥物），以及血管緊張素受體拮抗劑（沙坦類藥物）合用，以免增加發(fā)生高鉀血癥的機(jī)會(huì)。

治療慢性充血性心力衰竭 導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生和發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑，而腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAAS）在心室重塑中起關(guān)鍵作用，病理生理變化主要是激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS。醛固酮長(zhǎng)期濃度增加可引起心衰的負(fù)面效應(yīng)，如水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂、心肌纖維化、壓力反射的減弱，大動(dòng)脈順應(yīng)性降低以及心律失常。

而螺內(nèi)酯可以拮抗醛固酮， 可以抑制RAAS，還可以通過(guò)利尿作用減少血容量，減少心臟的負(fù)荷，可以阻止心肌纖維化，保護(hù)心臟。除了RAAS，在心血管系統(tǒng)也有獨(dú)立存在的醛固酮形成系統(tǒng)，在心力衰竭時(shí)，醛固酮分泌增多，造成電解質(zhì)紊亂，增加心律失常和猝死的風(fēng)險(xiǎn)。螺內(nèi)酯也可以拮抗心血管系統(tǒng)的醛固酮系統(tǒng)，穩(wěn)定電解質(zhì)水平，產(chǎn)生抗心律失常的作用。具體用法因人而異，應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。

《2018年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》中明確指出，慢性心衰患者在使用ACEI/ARB與β受體阻滯劑，并增加至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量后，可按需使用利尿劑，僅在eGFR≥30ml/（min.1.73m2），血鉀<5.0 mmol/L時(shí)推薦患者使用醛固酮受體拮抗劑。但有資料表明，在中國(guó)心衰治療中，醛固酮拮抗劑使用率高達(dá)95%，這一數(shù)字遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美日本等國(guó)。有分析指出，目前在中國(guó)，醛固酮受體拮抗劑超適應(yīng)證使用的現(xiàn)象普遍存在，這不僅可能對(duì)患者無(wú)益，還可能帶來(lái)高鉀血癥等不良反應(yīng)。

治療女性脫發(fā)和痤瘡 女性的卵巢和腎上腺會(huì)分泌少量的雄性激素（睪酮），睪酮在5-α還原酶的作用下，會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槎洳G酮。二氫睪酮對(duì)皮脂腺和毛囊有直接刺激作用，會(huì)引起皮脂腺過(guò)度分泌，如果分泌的雄性激素過(guò)多，就會(huì)導(dǎo)致痤瘡和脫發(fā)。

而螺內(nèi)酯可以競(jìng)爭(zhēng)性地抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結(jié)合，從而影響其作用，抑制皮脂腺的生長(zhǎng)和皮脂分泌。螺內(nèi)酯還可以抑制5-α還原酶，減少睪酮向二氫睪酮轉(zhuǎn)換，減少對(duì)皮脂腺和毛囊的刺激。

因?yàn)樯鲜鲎饔?，螺?nèi)酯臨床可用于治療痤瘡和脫發(fā)。但螺內(nèi)酯對(duì)抗雄性激素，長(zhǎng)期服用時(shí)會(huì)致男性乳房發(fā)育、性功能低下，所以不建議用于男性痤瘡和脫發(fā)患者，只用于女性患者。螺內(nèi)酯還會(huì)引起男性胎兒女性化，所以也不能用于妊娠期女性。

螺內(nèi)酯治療女性脫發(fā)的劑量為： 每日50～200mg，從每日50mg開(kāi)始服用，然后根據(jù)耐受情況每月增加5 0 m g ， 直至增至每日200mg，并且維持服藥1年以上。

高鉀血癥為最常見(jiàn)不良反應(yīng)

螺內(nèi)酯的不良反應(yīng)以高鉀血癥最為常見(jiàn)，特別是單獨(dú)服藥、吃高鉀食物、與鉀劑或含鉀的藥物（如青霉素鉀）同服等，以及存在腎功能損害、少尿、無(wú)尿等情況時(shí)。即使和噻嗪類利尿藥（如氫氯噻嗪）聯(lián)合使用，高鉀血癥的發(fā)生率仍可以達(dá)到8.6%～26%，而且常以心律失常為首發(fā)癥狀，所以用藥期間必須密切監(jiān)測(cè)血鉀和心電圖。高鉀血癥為醛固酮受體拮抗劑的常見(jiàn)不良反應(yīng)之一，其可能造成心律失常甚至猝死，后果極為兇險(xiǎn)！

其他常見(jiàn)的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、胃痙攣和腹瀉;還有報(bào)道螺內(nèi)酯可以導(dǎo)致消化性潰瘍。

螺內(nèi)酯少見(jiàn)的不良反應(yīng)有：1.低鈉血癥，單獨(dú)服藥時(shí)少見(jiàn)，與其他利尿藥聯(lián)合使用時(shí)的發(fā)生率增高;2.螺內(nèi)酯有抗雄激素樣作用，還可影響其他內(nèi)分泌系統(tǒng)，長(zhǎng)期服用螺內(nèi)酯，可以導(dǎo)致男性乳房發(fā)育、陽(yáng)痿以及性功能低下等，可導(dǎo)致女性出現(xiàn)乳房脹痛、聲音變粗、毛發(fā)增多、月經(jīng)失調(diào)以及性功能下降等;3.長(zhǎng)期或大劑量服用本藥可發(fā)生行走不協(xié)調(diào)、頭痛、嗜睡、昏睡、精神錯(cuò)亂等。

其中以男性乳房發(fā)育癥最為多見(jiàn)。近年來(lái)有研究顯示，長(zhǎng)期大量應(yīng)用螺內(nèi)酯，如每天超過(guò)200mg，時(shí)間超過(guò)6個(gè)月，會(huì)引起男性乳房女性化、性欲減退等。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，用藥劑量為常規(guī)劑量，每日僅20mg，用藥時(shí)間為15天，亦出現(xiàn)男性乳房發(fā)育癥，這種情況較為少見(jiàn)?？赡苁且蚵輧?nèi)酯與孕酮和雄激素受體結(jié)合，使體內(nèi)雌激素與雄激素兩者比例失調(diào)，以致雌激素濃度相對(duì)升高引起的。

罕見(jiàn)不良反應(yīng)有： 1 . 過(guò)敏反應(yīng)， 如皮疹甚至呼吸困難;2.暫時(shí)性血漿肌酐、尿素氮升高;3.輕度高氯性酸中毒;4.腫瘤，有報(bào)道5例患者長(zhǎng)期服用螺內(nèi)酯和氫氯噻嗪發(fā)生乳腺癌。

服藥期間7要點(diǎn)

螺內(nèi)酯作為一個(gè)便宜老藥，臨床使用廣泛，特別是慢性心衰患者，歐洲和美國(guó)新版心衰指南均推薦心功能Ⅱ級(jí)或B期患者應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，作為Ⅰ級(jí)推薦、A級(jí)證據(jù)，推薦力度較以前加強(qiáng)，從而使螺內(nèi)酯在心衰治療中使用更加廣泛。但高鉀血癥、低鈉血癥患者禁用螺內(nèi)酯。無(wú)尿、低鈉血癥、酸中毒、乳房增大或月經(jīng)失調(diào)者要慎用螺內(nèi)酯。

此外，應(yīng)用螺內(nèi)酯還有以下要點(diǎn)：

1.要注意特殊人群用藥

①肝功能不全者慎用，因螺內(nèi)酯引起電解質(zhì)紊亂，可誘發(fā)肝性昏迷。腎功能不全者也應(yīng)慎用。

②螺內(nèi)酯有留鉀作用，服藥期間不可以盲目使用氯化鉀，不可以與青霉素鉀鹽合用，以免導(dǎo)致鉀中毒。

③螺內(nèi)酯可通過(guò)胎盤(pán)，但對(duì)胎兒的影響目前還不清楚。妊娠期婦女要在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用螺內(nèi)酯，而且用藥時(shí)間要盡量短。

④老年患者服藥期間，比較容易出現(xiàn)高鉀血癥和利尿過(guò)度，需多加注意。

2.要注意服用時(shí)間

服用螺內(nèi)酯時(shí)，為了減少胃腸道反應(yīng)，應(yīng)于進(jìn)食時(shí)或者餐后服用，這樣還可能提高螺內(nèi)酯的生物利用度。要注意避免吃富含鉀的食物，如橙汁、香蕉、蘋(píng)果、無(wú)花果和李子;不要吃含鉀的食鹽代用品;不要飲用葡萄柚汁和酒。如果一日服藥1次，應(yīng)于晨起服藥，以免夜間排尿次數(shù)增多。

3.服用前要了解患者血鉀濃度

但在某些情況血鉀濃度并不能代表機(jī)體內(nèi)鉀含量，如酸中毒時(shí)鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外而易出現(xiàn)高鉀血癥，酸中毒糾正后血鉀即可下降。

4.服藥期間要監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐和尿素氮等

①長(zhǎng)期服用螺內(nèi)酯可能導(dǎo)致高血鉀，用藥期間要注意常規(guī)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，以避免高鉀血癥導(dǎo)致的危險(xiǎn)。

②緩慢性心律失常、心動(dòng)過(guò)緩患者使用螺內(nèi)酯要監(jiān)測(cè)血鉀，否則可能因血鉀水平升高而導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯或心搏驟停。

③螺內(nèi)酯要避免用于急性腎衰竭者，對(duì)腎功能障礙患者也要慎用，并應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者血肌酐。

④螺內(nèi)酯不可用于高血鉀患者以及腎損傷者，有可能發(fā)展為高血鉀的危險(xiǎn)者也必須慎用，如老年患者、糖尿病患者、肝腎功能損傷者，對(duì)有可能發(fā)展為酸中毒患者也必須謹(jǐn)慎，要定期監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)以及尿素氮。

5.要個(gè)體化給藥

螺內(nèi)酯要個(gè)體化給藥，且從最小的有效劑量開(kāi)始使用，以減少電解質(zhì)紊亂等副作用的出現(xiàn)。

6.要注意與一些藥物的相互作用

螺內(nèi)酯與普利類降壓藥或補(bǔ)鉀藥合用，可使發(fā)生高血鉀的危險(xiǎn)增加;阿司匹林可以減弱螺內(nèi)酯的利尿作用;螺內(nèi)酯不宜與兩性霉素B合用，因?yàn)榭稍黾幽I毒性;螺內(nèi)酯能抑制地高辛的排泄而使血清地高辛濃度升高。

7.要注意調(diào)整劑量和停藥的時(shí)機(jī)

螺內(nèi)酯起效較慢，而維持時(shí)間較長(zhǎng)，故第一天劑量根據(jù)患者情況可增加至常規(guī)劑量的2～3倍，以后要酌情調(diào)整劑量。與其他利尿劑合用時(shí)，可先于其他利尿劑2～3天服用。在已經(jīng)應(yīng)用其他利尿劑再服用螺內(nèi)酯時(shí)，其他利尿劑劑量在最開(kāi)始2～3天可減量一半，以后酌情調(diào)整劑量。在停藥時(shí)，螺內(nèi)酯應(yīng)先于其他利尿劑2～3天停藥。

服藥期間，如果出現(xiàn)高鉀血癥，應(yīng)立即停藥。

總之，螺內(nèi)酯整體是安全有效的經(jīng)典老藥，但使用期間需要提醒患者注意上述不良反應(yīng)和使用注意事項(xiàng)。如有副作用，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，必要時(shí)停藥或更換藥物。