剖宮產圍手術期預防用藥的干預分析

李云送，陳瑤(廈門市婦幼保健院，福建 廈門 361003)

圍手術期使用抗菌藥物預防手術部位感染(surgical site infection，SSI)已被臨床廣泛應用和認可，使用得當，可以明顯減少手術部位感染[1]。但若不合理使用不僅加重患者經濟負擔、而且可能導致細菌耐藥[2-3]，不僅對用藥個體、也對整個社會群體造成不良影響。為進一步加強醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，合理控制醫(yī)療費用，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，衛(wèi)生部在衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號文的基礎上，頒布了《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)(以下簡稱“38號”文)、《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號)及《衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號)；對圍手術期預防用抗菌藥物又提出了更高、更嚴格、更具體的要求。為響應衛(wèi)生部號召，更好地落實相關規(guī)范，筆者所在醫(yī)院從2009年開始對Ⅱ類切口(剖宮產手術)圍手術期抗菌藥物的使用實施了重點綜合干預，干預前后圍術期抗菌藥物用藥品種、用藥時機、用藥持續(xù)時間等各項指標顯著改善，現(xiàn)作如下報道，以期為更好管控此類手術預防使用抗菌藥物提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

分別抽取 6—12月份全部含有剖宮產術出院病歷，按病歷號排序，按一定的抽樣間隔，抽取120份病例。抽樣間隔設定：將出院病歷總數(shù)除以所需的樣本量，得數(shù)取整，即為抽樣間隔[4]，如，假設筆者所在醫(yī)院2009年6—12月份共出院含有剖宮產術病歷1 705，用1 705除以抽樣樣本120，得14.2，舍去小數(shù)點后的數(shù)值，成整數(shù)14。14即是抽取病歷樣本量的抽樣間隔，即每間隔14份病歷抽取1份病歷作為2009年度的調研樣本。

1.2 觀察指標

符合剖宮產術預防應用抗菌藥物要求的病歷，記錄患者基本情況、診斷、過敏史、手術情況、用藥情況、費用、繼發(fā)感染情況等。評價指標主要包括適應癥、藥物選擇、用法用量、溶媒、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥情況等。

1.3 組別劃分

將各項數(shù)據(jù)分成3組，干預前組(2009年6—12月)、干預中組(2010年6—12月)、干預后組(2011年 6—12 月)。

1.4 手術預防應用抗菌藥物評價標準

根據(jù)創(chuàng)傷和外科手術的切口分類標準，剖宮產手術屬于Ⅱ類(清潔-污染)切口手術。剖宮產手術為進宮腔手術，與陰道相通，易發(fā)生感染，故需預防用藥。依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》(以下簡稱指導原則)、“38號”文、《剖宮產手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》(征求意見稿)(以下簡稱“細則”)等的要求，對剖宮產手術圍手術期預防應用抗菌藥物實行逐項干預。

1.5 手術預防應用抗菌藥物干預措施

確定干預方案，召開全院動員大會；制定相關抗菌藥物管理制度，包括動態(tài)監(jiān)測與預警制度、剖宮產術圍手術期預防用藥專項點評制度等，并組織全院醫(yī)務人員培訓，考核合格后方授予抗菌藥物處方權或調劑權；制定各科室抗菌藥物使用量化標準，簽訂科主任責任狀，明確獎懲指標；由臨床藥學組進行日?；驅ｍ楛c評，重點點評分級管理和剖宮產手術預防使用抗菌藥物的合理性，并嚴格按相關制度予以干預。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料進行c2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前、中、后剖宮產圍手術期抗菌藥物品種選擇

干預前組剖宮產圍手術期選用的抗菌藥物：三代頭孢菌素(占57.50%)、青霉素類(占25.84%)、二代頭孢菌素(占 13.33%)；干預中組選用抗菌藥物：一代頭孢菌素(占 38.34%)、二代頭孢菌素(占19.99%)、三代頭孢菌素(占14.99%)；干預后選用的抗菌藥物：一代頭孢菌素(占 54.17%)、二代頭孢菌素(38.33%)、三代頭孢菌素(占 1.66%)。結果見表1。

表1 干預前、中、后剖宮產圍手術期抗菌藥物例數(shù)與構成比(n=120)Tab 1 Medication frequencies of cesarean perioperative antimicrobial agents and their constitution ratio before, during and after intervention(n=120)

2.2 干預前、中、后剖宮產圍手術期使用抗菌藥物頻次

干預前主要是以頭孢噻肟為主(占57.5%)；干預中以頭孢唑啉鈉及頭孢硫脒為主(分別占21.67%，16.67%)；干預后以頭孢唑啉鈉為主(占42.5%)。結果見表2。

表2 干預前、中、后剖宮產圍手術期使用抗菌藥物頻次最高的前5位(n=120)Tab 2 Top 5 of medication frequencies of cesarean perioperative antimicrobial agents and their constitution ratio before, during and after intervention(n=120)

2.3 干預前、中、后剖宮產圍手術期抗菌藥物溶媒體積

干預前溶媒用量主要500 mL溶媒為主；干預中及干預后以100 mL溶媒為主。結果見表3。

2.4 干預前、中、后剖宮產圍手術期首次給藥時機

干預前組主要以術前0.5~2 h為主；干預中組及干預后組主要以斷臍帶后立即給藥為主。結果見表4。

表3 干預前、中、后剖宮產圍手術期抗菌藥物溶媒用量比較(n=120)Tab 3 Comparison of solvent dosage of cesarean perioperative antimicrobial agents before, during and after intervention(n=120)

表4 干預前、中、后剖宮產圍手術抗菌藥物首次給藥時機比較(n=120)Tab 4 Comparison of initial medication time of cesarean perioperative antimicrobial agents before, during and after intervention(n=120)

2.5 干預前、中、后剖宮產圍手術期抗菌藥物應用療程的選擇

剖宮產圍手術期預抗菌藥物預防使用持續(xù)時間干預前組以 48~72 h居多；干預中及干預后組24~48 h明顯增加。結果見表5。

表5 干預前、中、后剖宮產圍手術期預防療程比較(n=120)Tab 5 Comparison of medication duration of cesarean perioperative antimicrobial agents before, during and after intervention(n=120)

2.6 干預前、中、后剖宮產圍手術期抗菌藥物聯(lián)用情況

干預前組二聯(lián)占較大比例(占27.5%)；干預中組及干預后組2聯(lián)比例有較大下降。結果見表6。

表6 干預前、中、后剖宮產圍手術期抗菌藥物聯(lián)用情況比較(n=120)Tab 6 Comparison of combination therapy of cesarean perioperative antimicrobial agents before, during and after intervention (n=120)

3 討論

由表1、2可知，干預后剖宮產圍手術期抗菌藥物類別及品種選擇都較干預前組明顯好轉，三代頭孢菌素特別是頭孢噻肟在圍手術期的使用有顯著性下降(P<0.05)，干預前組主要選用三代頭孢菌作為剖宮產預防用藥，檔次偏高，不適當使用三代頭孢菌素是導致產ESBLs細菌感染的危險因素之一[5]。一代頭孢菌素特別是頭孢唑啉鈉在圍手術期的使用有顯著性提高(P<0.05)。符合《細則》規(guī)定擇期剖宮產手術首選第一代頭孢菌素作為預防用藥。若存在感染高危因素時，可選擇第一代或第二代頭孢菌素加用甲硝唑或單用頭孢西丁鈉。頭孢硫脒雖然也屬于一代頭孢菌素，但臨床使用時間不長，安全性尚待評價，且價格貴，與《細則》要求的原則上應選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物相悖，在干預后其使用亦有明顯減少。

由表3可知，在干預后剖宮產圍手術期預防用藥溶媒體積逐步嚴格按照細則推薦選用(P<0.05)，在干預早期溶媒主要以250 mL以上的為主，大劑量溶媒特別是500 mL的溶媒無法保證在短時間給藥完畢，這樣難以保證手術部位達到有效濃度，可能導致預防失敗?！都殑t》明確規(guī)定預防用藥應靜脈滴注，溶媒體積不超過100 mL，一般應30 min滴完以達到有效濃度。鹽酸克林霉素、甲硝唑的用法按藥品說明書有關規(guī)定執(zhí)行。近年來，鹽酸克林霉素的不良反應報告呈逐年上升趨勢[6]，可能也與臨床應用中鹽酸克林霉素的濃度過高、滴速過快易誘發(fā)不良反應有關。

由表4可知，干預后剖宮產圍手術期首次給藥時機存在顯著性差異(P<0.05)。對于預防用藥，應嚴格把握預防用藥時機，“38號”文要求對于普通外科手術，應于切開皮膚(黏膜)前30 min或麻醉誘導時開始給藥。在手術中，污染多發(fā)生在手術期間，所以在手術結束后，全身使用抗菌藥物不能產生預防的作用，因為感染早已開始。絕大部分抗菌藥物在給藥后0.5~2 h血液中可達到有效血藥濃度，并可以保持到一段時間，可以有效的防治術中感染。有研究證明，術前2 h內輸入抗菌藥物可最大限度地降低切口感染率[7]。但剖宮產手術由于具有特殊性，需要考慮到所使用的抗菌藥物對胎兒不利影響，目前《細則》要求臍帶結扎后立即給藥。從干預結果來看，目前基本達到《細則》要求臍帶結扎后立即給藥的要求，僅有個別病歷由于胎膜早破術前已經給予抗菌藥物預防，所以首次給藥時間與《細則》不符。另外，從干預后可知術后預防用藥情況已經杜絕。

由表5可知，干預過程中剖宮產圍手術期預防用藥持續(xù)時間有顯著縮短(P<0.05)。干預前期持續(xù)時間主要分布于48~72 h，干預后大部分預防用藥持續(xù)時間分布于48 h內，在24 h內停藥病歷雖然與干預前組比較有顯著性差異(P<0.05)，但也僅占17.50%，與《細則》要求一般應短程預防用藥，手術結束后不必再用，還有一定差距。主要還是臨床醫(yī)生主觀上誤認為延長預防用藥時間會減少術后感染的發(fā)生，而實際研究表明，過多應用抗菌藥物并不能預防SSI的發(fā)生[8]。本研究干預前組感染發(fā)生率為3.76%，干預后組為3.33%，切口感染率均為0.83%，2者差異無統(tǒng)計學意義，也證明隨意延長預防用藥時間，并不能較少術后感染率的發(fā)生。

由表6可知，干預后抗菌藥物聯(lián)用情況有明顯減少(P<0.05)。干預前組聯(lián)合用藥比例較高，主要是重復用藥，比如選用頭孢西丁鈉聯(lián)合甲硝唑。《細則》明確指出：婦產科手術涉及陰道時可在第1、2 代頭孢菌素的基礎上加用抗厭氧菌的藥物(甲硝唑)或單用頭孢西丁即可。

干預后取得顯著成效與以下幾點密切相關：領導重視，行政支持；定期組織醫(yī)、藥、護人員對衛(wèi)生部《指導原則》、《實施細則》及我院《抗菌藥物臨床應用指導細則》、《抗菌藥物分級管理制度》等進行學習和培訓并納入考核；臨床藥師每月進行剖宮產圍手術期預防用藥專項點評，根據(jù)出現(xiàn)問題擬定解決方案并持續(xù)改進，每季度專項解決一個突出問題；通過借助醫(yī)療質量分析平臺，將相關問題病歷反饋給質控科及院感科，由質控科將各科室相關問題借助各科室的醫(yī)療質量分析會反饋給臨床各科室，由院感科將問題病歷納入全員全程考核并與獎金掛鉤，并將考核相關結果在院內OA(office automation system，OA)及醫(yī)院公示欄進行同步公示，從而保證效果的持續(xù)性?？傊ㄟ^行政干預、多部門協(xié)作、多渠道考核、臨床藥師參與，我院剖宮產圍手術期預防用藥干預后總體情況明顯好轉。但從2012年調查情況看，預防用藥還是存在一定問題，如部分病歷預防用藥療程過長問題仍然存在，仍需繼續(xù)通過宣傳、培訓，提高醫(yī)、藥、護合理用藥意識。并借助衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治活動契機，將筆者所在醫(yī)院剖宮產圍手術期預防用藥合理性提高到一個更好的水平。

[1]HUANG X G, ZHAO J. Study on intervention for application of antimicrobial agents in patients undergoing elective cesarean section [J]. J China Pharm(中國藥房), 2010, 21(8):2418.

[2]WU Z Y, ZHAO L P, CHEN X. Investigation on reationality of antibiotic use in 350 gynecologic and obstetric inpatients [J].Chin J Mod Appl Pharm(中國現(xiàn)代應用藥學), 2011, 28(5):472-474.

[3]YUAN H H, ZHANG L, CAO C, et al. Intervention and effect of perioperative antimicrobial application in patients undergoing aseptic operation prophylactic [J]. Chin J Mod Appl Pharm(中國現(xiàn)代應用藥學), 2013, 30(6): 670-675.

[4]CUI M, LIU X M, SU Y J. Comprehensive intervention on perioperative antibacterial prevent the effect of using [J]. Chin J Pharmacoepidemiol(藥物流行病學雜志), 2012, 21(8): 400.

[5]PRODUCING EXTENDED-SPECTRUM β-LACTAMASES INFECTION PREVENTION AND CONTROL OF COMMITTEE OF EXPERTS ON. Producing extended-spectrum β-lactamases infection prevention and control of expert consensus [J/CD]. Chinese Journal of Experimental and Clinial Infectious Diseases(中華實驗與臨床感染病雜志), 2010, 4(2): 207-214.

[6]ZHANG Z L, YIN T, LONG L P. Analysis of 1368 cases adverse reactions caused by clindamycin and rensonable application [J]. China J Mod Med(中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志), 2008,18(22): 3335-3338.

[7]WANG X P, WANG F Q, CAO L. Application of surgical clean surgical antibiotic prophylaxis [J]. Chin J Nosocomiol(中華醫(yī)院感染學雜志), 2000, 10(1): 66.

[8]CHEN S J, WANGY Q. Relation between using time of prophylactic antibiotics and surgical site infection in colorectal cancer [J]. Chin J Basis Clin In Gen Surg(中國普外基礎與臨床雜志), 2010, 17(1): 74.