3種治療高血壓藥物的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析及患者依從性評估

董松飛 ，寧微微 ，徐昕 ，易斌 ，葉金飛 (.象山縣第一人民醫(yī)院，浙江 象山 35700；.象山縣中醫(yī)院 浙江 象山 35700)

目前全國高血壓患者至少 2億，且發(fā)病率仍呈現(xiàn)增長態(tài)勢[1]。近年來與高血壓相關(guān)的腦卒中、心肌梗死、冠心病、末期腎病、心力衰竭的發(fā)病率和死亡率逐年上升[2]。控制血壓，降低心腦疾病的發(fā)生已然成為了迫切需要解決的問題。因此，有效選用降壓藥非常重要。此外，患者的依從性對血壓的控制也有極大的影響。本研究旨在應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本-效果分析方法對筆者所在醫(yī)院的 3種抗高血壓藥物進(jìn)行療效及費(fèi)用的分析，并評估患者的依從性，為臨床選擇安全有效、經(jīng)濟(jì)的治療方案提供用藥依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月—2012年1月筆者所在醫(yī)院心血管內(nèi)科門診就診的符合要求的原發(fā)性高血壓患者 150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3]即在未服用抗高血壓藥的情況下，140 mmHg≤成人收縮壓(SBP)<180 mmHg和(或)90 mmHg≤舒張壓(DBP)< 110 mmHg，診斷為輕中度高血壓。既往未接受過抗高血壓藥治療或已停用抗高血壓藥至少 2周，但既往未服用鈣離子阻滯劑和血管緊張素Ⅱ受體抑制劑。

150例患者隨機(jī)分為3組，患者的性別構(gòu)成、年齡、BMI等基本特征見表1，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)。

表1 治療前3組患者基線情況比較Tab 1 Baseline data of the three groups before treatment

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

繼發(fā)高血壓、急性心肌梗死、糖尿病、心功能衰竭及急性腦血管意外、肝腎功能不全、嚴(yán)重?zé)熅剖群?、孕婦、哺乳期甲狀腺或甲狀旁腺疾病、長期激素治療的患者。

1.3 給藥方法

采用隨機(jī)、單盲、平行對照法將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者按1∶1∶1比例分為3組，療程8周。A組：苯磺酸氨氯地平2.5 mg·片-1(蘇州東瑞制藥有限公司，批號：101012021)，晨起口服，每日 1次，每次1片。B組：厄貝沙坦片150 mg·片-1(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：10091652)，晨起口服，每日1次，每次1片。C組：非洛地平緩釋片 5 mg·片-1(阿斯利康制藥有限公司，批號：1009077)，晨起口服，每日一次，每次一片。每組患者均于上午7:00—9:00一次頓服，療程按8周計(jì)，第2，4，6，8周復(fù)診。

1.4 血壓測量方法

患者復(fù)診時間(早上7:00—9:00)、相同的體位、安靜休息5 min以上，避免情緒激動、勞累、吸煙等因素的影響測量血壓1次，每次測量2遍，間隔5 min，取平均值。若出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀應(yīng)及時補(bǔ)測。

1.5 療效評定

按《中國高血壓防治指南》標(biāo)準(zhǔn)[1]，顯效：舒張壓下降≥10 mmHg并降至正常，或下降>20 mmHg，如收縮壓高則同時降至正常；有效：舒張壓下降未達(dá)10 mmHg，但已降至正?；蛳陆?0~20 mmHg，如收縮壓高則下降≥30 mmHg；無效：未達(dá)上述指標(biāo)者。最后以顯效和有效統(tǒng)計(jì)有效率，有效率(%)=(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/完成觀察總例數(shù)。

1.6 依從性的評估

按Morisky等[4]推薦的標(biāo)準(zhǔn)，即用4個問題確定研究對象的藥物依從性，內(nèi)容包括：在過去的1個月里，A.你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？B.你是否有時不注意服藥？C.當(dāng)你自覺癥狀改善時，是否曾停藥？D.當(dāng)你服藥后自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？當(dāng)4個答案均為“否”即為依從性“好”，只要1個或以上回答“是”依從性為“差”。

1.7 成本的確定

總成本(C)=直接醫(yī)療成本+間接成本+隱性成本，直接成本包括藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用以及因藥品不良反應(yīng)所增加的費(fèi)用；間接成本包括住院費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、誤工費(fèi)用，隱性成本指患者因疾病而遭受的痛苦、悲傷、精神創(chuàng)傷等，本研究患者間接成本、隱性成本費(fèi)用基本一致，所以只作藥品費(fèi)用比較。藥價按2011年本院藥品零售價格計(jì)算：苯磺酸氨氯地平每片為1.06元，厄貝沙坦片每片為2.64元，非洛地平緩釋片每片為3.97元。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以%表示，計(jì)數(shù)資料采用c2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s 表示，同組用藥前后的比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 降壓療效

治療2周后3組血壓與基線比較均有顯著降低，均有明顯的降壓效果，3組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。第 2，4，6，8周復(fù)查，血壓下降程度相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明3種藥降壓幅度相近。結(jié)果見表2。8周時3種藥物其臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見表3。

表2 治療不同時間血壓變化Tab 2 Blood pressure changes at different time of treatment

表3 3組藥物治療效果比較Tab 3 Comparison of three groups treatment effect

2.2 不良反應(yīng)

A組患者在服藥過程中發(fā)現(xiàn)與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)5例，主要表現(xiàn)為頭暈與頭痛，服藥2周后消失，發(fā)生率為10.00%；B組患者服藥期間直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)有 6例，頭暈、頭痛 4例，皮疹2例，均在服藥1~2周后消失，總發(fā)生率為12.00%；C組患者在用藥期間出現(xiàn)頭暈2例，面部潮紅2例，腳踝水腫3例，總發(fā)生率為14.00%，均在服藥1~2周后消失。

2.3 患者依從性的比較

3組患者的依從性情況見表4。A組患者的依從性較B、C組好，與B、C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 3組藥物治療依從性比較Tab 4 Comparison of three groups treatmental compliance

2.4 成本-效果分析

A、B、C 3組藥品成本計(jì)算，成本計(jì)算公式=每天藥物價格×7 d×服藥周數(shù)：CA=1.06×7×8=59.36元；CB=2.64×7×8=147.84元；CC=3.97×7×8=222.32元。療效用總有效率來表示。2組成本-效果分析結(jié)果見表5。A組成本-效果比值最低，即每獲得1個單位效果A組所需費(fèi)用最低，故增量成本分析以最低成本方案A組為參照，其他方案與之對比。3組的總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A組成本卻要低很多，若在A組基礎(chǔ)上多獲得1個效果單位，B組需多花費(fèi)4 424.00元，C組需多花費(fèi)2 716.00元。

表5 3種治療方案的成本-效果分析Tab 5 Cost-effectiveness analysis for three groups treatment

2.5 敏感度分析

經(jīng)濟(jì)研究中的數(shù)據(jù)具有不確定性，許多因素對分析結(jié)果都可能產(chǎn)生影響，所以要采用假設(shè)或估算的方法來驗(yàn)證有關(guān)因素對分析結(jié)果的影響程度。假設(shè)藥品價格下降 10%，敏感度分析結(jié)果見表6，與成本-效果分析一致。

表6 3種治療方案的敏感度分析Tab 6 Sensitivity analysis for three groups treatment

3 討論

我國高血壓人群龐大，經(jīng)濟(jì)條件差的人群占了相當(dāng)大的比例，故針對我國高血壓人群的特點(diǎn)，選擇具有良好經(jīng)濟(jì)學(xué)效益的治療藥物，是當(dāng)前迫切需要重視的問題。

苯磺酸氨氯地平與非洛地平均是雙氫吡啶類血管鈣離子拮抗劑，其作用是競爭二氫吡啶結(jié)合位點(diǎn)。體外研究表明，其抑制平滑肌的作用較抑制心肌的作用強(qiáng)，具有緩和持久的擴(kuò)血管效應(yīng)，能平穩(wěn)控制血壓而不激活交感神經(jīng)，且呈劑量依賴性?？筛纳谱笮墓δ懿蝗?，逆轉(zhuǎn)心衰患者血流動力學(xué)異常，并可減低腎血管阻力而不影響腎小球?yàn)V過，主要用于治療高血壓和心絞痛。該藥的降壓過程不減少心、腦、腎等重要生命器官的血流量，對血糖、血脂等代謝無不良影響[5-6]。厄貝沙坦為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，對AT1受體產(chǎn)生不可逆的非競爭性抑制作用，因而減輕血管緊張素Ⅱ的縮血管和促增生作用，降壓時對心率影響很小，適用于原發(fā)性高血壓，還可減輕糖尿病心肌病的心室重構(gòu)，減慢慢性腎功能不全和有明顯蛋白尿患者的腎功能進(jìn)展，用于合并高血壓的Ⅱ型糖尿病腎病的治療[5-6]。

2類藥物治療輕、中度高血壓的作用機(jī)制不同，但降壓效果大致相同，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，由表 3可知非洛地平組的總有效率最高，如果僅從治療效果選擇非洛地平應(yīng)是最佳的，但如果以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)為依據(jù)，在臨床用藥時應(yīng)既考慮藥物的安全性、有效性，還要考慮藥物的經(jīng)濟(jì)方面的因素。從表5可知，苯磺酸氨氯地平組的成本-效果比最低，即產(chǎn)生單位效果所需的成本A組最低，敏感度分析結(jié)果相同，表明A組方案較佳。

影響高血壓控制的因素繁多，其中患者治療依從性差是血壓控制不達(dá)標(biāo)的主要原因之一[7]。治療效果、不良反應(yīng)等均可造成患者依從性不佳，而日常的每月藥費(fèi)更是其中的一個重要因素[8]。3組的臨床療效相似，A組的依從性優(yōu)于B、C組。

綜合上述分析，3組藥物的臨床療效相當(dāng)，但是C組非洛地平其不良反應(yīng)率3組中最高，不是最佳方案，B組厄貝沙坦價格高于A組苯磺酸氨氯地平。因此，筆者認(rèn)為在同等療效基礎(chǔ)上A組苯磺酸氨氯地平適用于輕、中度高血壓的治療，不良反應(yīng)小、依從性好，可作為較為理想的用藥選擇。

[1]LIU L S, WU Y S, ZHU D L. Hypertension Prevention Guide of China [J]. 3rd Ed. Beijing: People’s Medicine Publishing House, 2010.

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[3]LU Z Y, ZHONG N S. Internal Medicine(內(nèi)科學(xué))[M]. 7th Ed.Beijing: People’s Medicine Publishing House, 2008: 252.

[4]MORISKY D E, REEN L W, LEVINE D M. Concurrent and predictive validity of a self-reported mudication adherence [J].Med Care, 1986, 24(1): 67-74.

[5]CEHN X Q, JIN Y Y, TANG G. New Pharmaceutical(新編藥物學(xué))[M]. 17th Ed. Beijing: People’s Medicine Publishing House, 2011.

[6]SUI Z G, SU L Q, SUN W. Clinical Rational Drug Guidance(臨 床 合 理 用 藥 指 導(dǎo) )[M]. Beijing: People’s Medicine Publishing House, 2010.

[7]DEGLI E E, DI M M, SARAGONI S, et al.Pharmacoeconomics of antihyper-tensive drug treatment: an analysis of how long patients remain on various antihypertensive therapies [J]. Clin Hypertens (Greenwich)2004, 6(2): 76-84.

[8]SOKOL M C, MCGUIGAN K A, VERBRUGGE R R, et al.Impact of medication adherence on hospitalization risk and health-care cost [J]. Med Care, 2005, 43(6): 521-530.