艾司洛爾治療交感風(fēng)暴44例療效觀察

江明宏 劉亞忠 黃雄 曹雪濱

心室電風(fēng)暴(ventricular electrical storm:VES)［1］，又稱室性心動過速(室速)風(fēng)暴，交感風(fēng)暴，是指24 h內(nèi)自發(fā)的室速、心室顫動(室顫)≥2次，并需要緊急治療的臨床癥候群［2］，主要見于各種器質(zhì)性心臟病、非器質(zhì)性心臟病、醫(yī)源性(如置入ICD術(shù)后)及遺傳性心律失常。目前為心臟猝死的重要原因，是致命性心律失常，尤其發(fā)生在心功能不全者，病情危重死亡率高。因此快速有效地控制交感風(fēng)暴的發(fā)生，對降低死亡率尤為重要。本研究通過對44例在住院期間發(fā)生的交感風(fēng)暴，給予靜脈注射艾司洛爾，取得較好的效果。

1 材料與方法

1.1 對象 2011年1月至2012年7月我院收治的頑固性室速44例，男27例，女17例。年齡21～84歲，平均(61.73±15.86)歲，其中:急性心肌梗死者17例(急性下壁心肌梗死8例，非ST段抬高心肌梗死 3例，前壁心肌梗死6例)，冠心病9例，陳舊性心肌梗死4例，主動脈夾層3例，風(fēng)濕性心臟病3例，擴(kuò)張型心肌病2例，ICD植入術(shù)后2例，特發(fā)性室速1例，肺栓塞1例，老年瓣膜退行性病變2例。

1.2 方法 所有病人無論為短陣室速或持續(xù)性室速或室顫，均應(yīng)用艾司洛爾注射液50 mg靜推，后以15 ml/h持續(xù)泵入，并依據(jù)心率調(diào)整艾司洛爾藥物劑量，待病情穩(wěn)定后給予酒石酸美托洛爾片，隨訪未訴不適。

1.3 療效評定 有效:配合電除顫/電復(fù)律，給藥后心室率降至＜100次/min，或室性早搏次數(shù)明顯減少或消失，24 h內(nèi)室速/室顫復(fù)發(fā)＜3次;無效:心室率仍＞100次/min，24 h內(nèi)室速或室顫復(fù)發(fā)＞3次，患者死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均經(jīng)電復(fù)律/電除顫及抗心律失常藥物治療(胺碘酮、胺碘酮加艾司洛爾或直接艾司洛爾)有效控制，除顫3～64次，在上述靜脈推注艾司洛爾中，有4例無效，患者死亡，搶救無效，余40例經(jīng)給予靜推艾司洛爾后搶救成功，并轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，取得良好效果。見表1。

表1 艾司洛爾治療前后心率及血壓情況(±s，n=44)

表1 艾司洛爾治療前后心率及血壓情況(±s，n=44)

注:與治療前比較，*P＜0.05

項(xiàng)目 治療前 治療后心率(次/min) 141.25±6.93 73.34±3.56*收縮壓(mmHg) 109.54±4.39 100.52±4.73舒張壓(mmHg) 66.95±2.85 61.93±2.97

3 討論

VES是由于心室電活動極度不穩(wěn)定所導(dǎo)致的最危重的惡性心律失常，是心源性猝死的重要機(jī)制。自1994年Kim等［3］提出電風(fēng)暴現(xiàn)象主要發(fā)生在植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器術(shù)后，以其自發(fā)、反復(fù)發(fā)生的室速或室顫及發(fā)作性暈厥為特征，電除顫和電復(fù)律及抗心律失常藥物的應(yīng)用能有效控制VES的發(fā)作和次數(shù)。VES的復(fù)發(fā)，主要發(fā)生在術(shù)后數(shù)日，其發(fā)生率大約為20%。近年來，對于VES的報(bào)道越來越多，特別是新短效藥物β受體阻滯劑——艾司洛爾的應(yīng)用，對于有效控制VES的發(fā)作取得很大進(jìn)步，并取得明顯的臨床療效。

前期報(bào)道中，目前常見的VES臨床類型中，包括ICD術(shù)后VES、急性心肌梗死后VES、再灌注治療后VES、電解質(zhì)紊亂伴低鉀血癥所致 VES［4］。在上述44例中，其中冠心病30例，占68.2%(急性心肌梗死17例，占總數(shù)的38.6%，冠心病9例，占20.4%，陳舊性心肌梗死4例，占9%，也包括急性冠脈再通后引起的交感風(fēng)暴)。既往曹雪濱等［5］報(bào)道艾司洛爾治療VES 4例，在交感風(fēng)暴時(shí)利多卡因、胺碘酮等藥物療效不佳時(shí)，加用靜推艾司洛爾并持續(xù)泵人，有效終止了VES，并且心功能不全無明顯加重，應(yīng)用艾司洛爾需注意觀察患者的心率，心率減低是該藥開始發(fā)揮作用的指征，如果用后心率無變化，提示劑量不足，一旦出現(xiàn)心率過慢或血壓顯著下降，即刻調(diào)整劑量或停藥，由于該藥半衰期短，藥效會很快消失。

VES的臨床特點(diǎn)是快速室速和室顫，可于24 h內(nèi)反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間隔的時(shí)間有逐漸縮短的趨勢，室顫發(fā)作前竇性心律有升高趨勢。往常治療有效的藥物，如胺碘酮、利多卡因等變得無效或療效不佳［6］。有關(guān)研究表明，對于VES的治療應(yīng)用胺碘酮、利多卡因等抗心律失常藥物效果明顯不及β受體阻滯劑，其主要原因?yàn)閂ES的發(fā)生與交感過度激活、β受體反應(yīng)性增高、希浦系統(tǒng)的傳導(dǎo)異常等因素密切相關(guān)［7］。

2006年 ACC/AHA/ESC發(fā)布的《指南》指出，靜脈注射β受體阻滯劑是治療心室電風(fēng)暴的唯一有效方法［2］，其抑制交感神經(jīng)的過度激動，降低心率，使室顫閾值升高60%～80%，同時(shí)具有降低心肌耗氧，改善心肌缺血、穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，逆轉(zhuǎn)兒茶酚胺對心肌電生理方面的不利影響。通過上述44例艾司洛爾應(yīng)用的臨床觀察，總有效率為90.9%，與艾司洛爾應(yīng)用于室上性心律失常的有效率相似［8］。艾司洛爾應(yīng)用后，心率較使用前明顯下降(P＜0.05)，不影響血流動力學(xué)的改變，而血壓與用藥前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在臨床工作中，血壓下降、心功能不全明顯加重，始終為臨床所關(guān)注，而艾司洛爾起效快，半衰期短、療效確切，不良反應(yīng)少、可控性強(qiáng)的特點(diǎn)，將其盡早應(yīng)用于抑制VES的發(fā)作，在急癥情況下，值得臨床推廣。

［1］郭成軍，呂樹錚，張英川，等.心室電風(fēng)暴的機(jī)制與起搏作用的實(shí)驗(yàn)觀察［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2006，20(2):111-116.

［2］Zipes DP，Camm AJ，Borggrefe M，et al.ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death［J］.J Am Coll Cardiol，2006，48(5):e247-e346.

［3］Kim SG，Ling J，F(xiàn)isher JD，et al.Comparison and frequency of ventricular arrhythmias after defibrillator implantation by thoracotomy versus nonthoracotomy approaches［J］.Am J Cardiol，1994，74(12):1245-1248.

［4］曹雪濱，江明宏.心室電風(fēng)暴的發(fā)生機(jī)制及藥物治療進(jìn)展［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24(2):1-4.

［5］江明宏，郭海平，曹雪濱.艾司洛爾治療交感風(fēng)暴4例報(bào)告［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32(2):229-230.

［6］張萍.交感風(fēng)暴［J］.臨床心電學(xué)雜志，2007，16(1):74-75.

［7］Siddiqui A，Kowey PR.Sudden death secondary tocardiacarrhythmias:mechanisms and treatment strategies［J］.Curr Opin Cardiol，2006，21(5):517-525.

［8］苗榕生，張曉明，朱繼紅.艾司洛爾靜脈注射治療快速性室上性心律失常［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2001，33(6):586.