胸腔鏡在肺部微小結(jié)節(jié)診治中的應(yīng)用

單立群 胡堅(jiān) 李明東 張翀 閭夏軼

孤立性肺結(jié)節(jié)是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的圓形或橢圓形致密影，通常直徑≤3 cm，多數(shù)不伴有縱隔淋巴結(jié)腫大、肺炎、肺不張、胸腔積液等其它病變[1]，而直徑≤1 cm者則稱為微小結(jié)節(jié)。隨著計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）等影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床上肺微小結(jié)節(jié)的出現(xiàn)逐漸增多，但如何及時(shí)明確診斷是一大難題。傳統(tǒng)X線、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI），甚至是正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography computed tomography, PET-CT）等檢查均難以明確肺微小結(jié)節(jié)的診斷；CT引導(dǎo)下的肺穿刺活檢及纖維支氣管鏡檢查的陽性率也不令人滿意[2]，采取定期影像學(xué)隨訪觀察結(jié)節(jié)變化，可能延誤治療，使部分惡性腫瘤進(jìn)展，也會(huì)對部分患者產(chǎn)生巨大的心理壓力。本研究回顧性分析了2009年11月-2012年5月在我中心通過胸腔鏡診治的64例肺部無癥狀孤立性微小結(jié)節(jié)，以探討胸腔鏡在肺孤立性微小結(jié)節(jié)診治中的應(yīng)用的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組64例，男39例，女25例。年齡14歲-83歲，平均53.5歲，其中14歲1例，22歲-60歲33例，61歲-83歲30例?？人?例，胸痛4例，胸悶1例，無任何癥狀體檢發(fā)現(xiàn)54例。查體均無明顯異常。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：肺周圍≤1 cm的圓形或類圓形結(jié)節(jié)，其中直徑＜5 mm的13例，5 mm≤直徑≤10 mm的51例，均無阻塞性肺炎、肺不張、胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大等其它病變，術(shù)前均行纖維支氣管鏡檢查，其纖維支氣管鏡檢查及痰細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性，術(shù)前均無病理診斷。

1.2 方法 對于直徑＜1 cm，距臟層胸膜深度＞0.5 cm的小結(jié)節(jié)，術(shù)中較難觸及，宜采用CT引導(dǎo)下肺小結(jié)節(jié)Hook-wire定位[3]。本文中35例患者因此采用Hook-wire定位，而另29例患者因結(jié)節(jié)位于肺表面，且CT示其密度較高，考慮根據(jù)解剖位置及探查可觸及腫塊，故未予定位。雙腔氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位健側(cè)肺通氣。分別于患側(cè)腋中線第7肋間做一1.5 cm切口、腋前線第4肋間做一2 cm-3 cm切口及腋后線第9肋間做一個(gè)2 cm切口，于腋中線切口置入trocar，置入胸腔鏡。對于已行Hook-wire定位的患者，根據(jù)定位部分再次探查結(jié)節(jié)，探查到結(jié)節(jié)后予切割縫合器距腫塊邊緣2.0 cm以上楔形切除腫塊（圖1，圖2）；

圖1 Hook-wire鋼絲穿過結(jié)節(jié)旁Fig 1 Hook-wire through the nodule ege

對于未定位的患者，在胸腔鏡引導(dǎo)下采用卵圓鉗或手指探查，探查到肺內(nèi)微小結(jié)節(jié)后，根據(jù)病變的情況置入操作器械，用抓鉗提起腫物，距腫物邊緣2.0 cm以上用切割縫合器完整切除腫物結(jié)節(jié)，取出送快速冰凍病理檢查；若冰凍病理檢查結(jié)果是良性、癌前病變或是轉(zhuǎn)移瘤，則置入胸管排除出血和漏氣等情況和關(guān)胸結(jié)束手術(shù)，若病理證實(shí)為原發(fā)性肺癌，則在胸腔鏡下行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃手術(shù)。

2 結(jié)果

本組64例術(shù)中快速冰凍病理診斷為惡性病變25例，其中20例行全胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，3例轉(zhuǎn)移癌行病灶局部切除，2例原發(fā)性肺癌因肺功能差單純行楔形切除。21例術(shù)中快速病理診斷為良性病變，行病灶局部切除。18例術(shù)中快速病理診斷為癌前病變，予其大楔形切除，1例行完全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中因肺動(dòng)脈分支出血，鏡下予縫合止血并完成手術(shù)，余手術(shù)均順利。術(shù)中出血量10 mL-500 mL，平均（150±50）mL。術(shù)后發(fā)生胸腔積液1例，肺部感染1例，胸管拔除超過1周者1例，均經(jīng)相應(yīng)處理后好轉(zhuǎn)，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡。本組64例術(shù)后均獲得明確病理診斷，惡性腫瘤25例（39.1%）：腺癌13例，肺泡細(xì)胞癌4例，鱗癌5例，不典型類癌1例，轉(zhuǎn)移性癌2例。良性病變21例（32.8%）：炎性假瘤8例，肺內(nèi)淋巴結(jié)8例，結(jié)核病變2例，錯(cuò)構(gòu)瘤2例，硬化性血管瘤1例。癌前病變18例（28.1%）。

圖2 根據(jù)hook-wire定位探查結(jié)節(jié)Fig 2 Exploration of the nodule by the hook-wire localization

3 討論

3.1 肺部微小結(jié)節(jié)的診斷 肺部微小結(jié)節(jié)的良惡性鑒別是臨床工作中的難點(diǎn)。僅僅從肺部微小結(jié)節(jié)患者的癥狀和體征上難以判斷其性質(zhì)，影像學(xué)檢查如胸部CT是肺微小結(jié)節(jié)常規(guī)檢查項(xiàng)目，通常根據(jù)結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征如形狀、大小、邊緣、密度、有無鈣化和空洞，結(jié)合患者年齡和病史判斷其良惡性。良性結(jié)節(jié)CT上邊緣光整整齊，清晰，有時(shí)可見長毛刺征；惡性結(jié)節(jié)CT上可見毛玻璃狀、分葉或切跡、短毛刺征、典型胸膜凹陷征及強(qiáng)化征等表現(xiàn)[4]。腫瘤標(biāo)志物檢測、痰細(xì)胞學(xué)檢查及纖維支氣管鏡檢查對外周肺微小結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值欠佳。PET-CT在肺微小結(jié)節(jié)的診治價(jià)值較CT高，但其較高的假陽性率，假陰性率和費(fèi)用限制了其使用。據(jù)報(bào)道直徑＜5 mm結(jié)節(jié)僅1%為惡性，但5 mm-10 mm結(jié)節(jié)6%-28%為惡性[5]。本文統(tǒng)計(jì)病例中39.1%（25/64）為惡性腫瘤，28.1%（18/64）為癌前病變，32.8%（21/64）為良性病變，本文肺微小結(jié)節(jié)惡性病變較文獻(xiàn)報(bào)道高，這可能和本中心對于肺微小結(jié)節(jié)行胸腔鏡診治的指征相關(guān)，對于肺部微小結(jié)節(jié)，本中心一般選取CT或PET-CT等影像學(xué)考慮惡性可能性大的肺微小結(jié)節(jié)行胸腔鏡診治，病理診斷是肺微小結(jié)節(jié)最后確診的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用胸腔鏡將肺部微小結(jié)節(jié)肺做楔形切除，既可以明確診斷，抓住治療最佳時(shí)機(jī)，又能避免不恰當(dāng)用藥導(dǎo)致的藥物副反應(yīng)[6]。

3.2 肺微小結(jié)節(jié)的定位 應(yīng)用胸腔鏡診治肺微小結(jié)節(jié)的關(guān)鍵在于如何準(zhǔn)確定位和查找肺微小結(jié)節(jié)，尤其是結(jié)節(jié)位于肺實(shí)質(zhì)深處時(shí)?；仡櫛疚?4例胸腔鏡診治肺微小結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)，我們的體會(huì)是：①對于表淺、CT提示密度高的肺結(jié)節(jié)，術(shù)前根據(jù)胸部CT判斷結(jié)節(jié)所在肺葉的解剖位置。進(jìn)入胸腔探查時(shí)，肺完全萎陷時(shí)可觀察到位于胸膜下的腫瘤稍突出于肺表面或有胸膜凹陷征，或伴有臟層胸膜色澤的改變，用卵圓鉗在壓縮的肺表面滑動(dòng)或者輕夾病肺，實(shí)質(zhì)性腫塊不易壓縮并有硬節(jié)感，或用低壓力使肺膨脹后牽至切口附近用手指直接觸摸病灶。②而對于距臟層胸膜深度＞0.5 cm的小結(jié)節(jié)，或CT提示密度低的結(jié)節(jié)，常規(guī)于術(shù)前2 h用Hook-wire定位。對于一些密度較低的結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)即使將肺組織切下，仍難以找到結(jié)節(jié)，此時(shí)的關(guān)鍵是Hook-wire定位，且定位時(shí)Hook-wire務(wù)必貫穿腫塊，組織切下時(shí)，可沿著穿刺針尋找結(jié)節(jié)，這樣可以避免無法找到結(jié)節(jié)的尷尬。

3.3 胸腔鏡手術(shù)治療肺微小結(jié)節(jié)的優(yōu)勢 胸腔鏡應(yīng)用于臨床多年，其在肺部疾病診治的作用已被肯定，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，不增加住院費(fèi)用和術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，是診治肺微小結(jié)節(jié)的有效方法[7]，對于良性結(jié)節(jié)，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery,VATS）下肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)在完整切除腫瘤的同時(shí)明確了診斷，達(dá)到診斷和治療的雙重目的，既消除了良性結(jié)節(jié)惡變的可能，解除了患者的思想顧慮，又最大限度保留了肺功能。對于惡性結(jié)節(jié)，胸腔鏡可以明確診斷，繼而進(jìn)行及時(shí)、合理的治療。目前VATS下肺癌根治性手術(shù)效果確切，5年生存率與傳統(tǒng)開胸手術(shù)無明顯差異，且并發(fā)癥明顯低于傳統(tǒng)開胸手術(shù)[8]。一般而言，在同樣達(dá)到腫瘤學(xué)根治的前提下，VATS手術(shù)相對于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)有獨(dú)特的優(yōu)勢，采用小切口，不切斷背闊肌、前鋸肌等肌肉，不切斷或撐開肋骨，損傷小，對于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能影響較小，同時(shí)因避免了肋骨斷端的摩擦，患者術(shù)后疼痛較傳統(tǒng)切口明顯減輕，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。術(shù)中肺楔形切除標(biāo)本常規(guī)進(jìn)行冰凍病理檢查，根據(jù)病理診斷結(jié)果和患者全身情況做進(jìn)一步處理。如為良性病變做肺的楔形切除術(shù)，若為原發(fā)性肺癌，患者肺功能能耐受肺葉切除，予其行胸腔鏡下肺葉切除及淋巴結(jié)清掃；若為原發(fā)性肺癌，但患者年齡大，肺功能較差，可予胸腔鏡下肺楔形切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)；而若為轉(zhuǎn)移性癌，予其胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)。肺微小結(jié)節(jié)的診斷和治療可選擇動(dòng)態(tài)觀察、活檢、手術(shù)切除這三種方法[9]，對于直徑≤0.5 cm的肺微小結(jié)節(jié)，由于其惡性可能性很小，可給予3個(gè)-6個(gè)月后復(fù)查，無變化則繼續(xù)觀察至1年。對于直徑0.5 cm-1.0 cm的肺微小結(jié)節(jié)，根據(jù)影像學(xué)、病史等綜合考慮低度危險(xiǎn)的患者處理可類似于直徑≤0.5 cm肺微小結(jié)節(jié)，而中、高危的患者（有腫瘤家族史、PET-CT提示高代謝、患者年齡大）經(jīng)短期（2周左右）抗炎治療，無效者可行3個(gè)-12個(gè)月間斷復(fù)查，或可選擇胸腔鏡手術(shù)，以免延誤治療，對于其它部位惡性腫瘤術(shù)后的患者新出現(xiàn)的肺內(nèi)微小結(jié)節(jié)，如肝癌術(shù)后、腸癌術(shù)后、乳腺癌術(shù)后新出現(xiàn)的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，考慮肺轉(zhuǎn)移性瘤可能性大，若為單發(fā)或同側(cè)的多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮予其胸腔鏡下楔形切除。總之，對于直徑≤1.0 cm 的肺部微小結(jié)節(jié)，特別是中、高危人群，在未經(jīng)病理學(xué)確診之前，惡性可能性大者；短期觀察是合理的，但應(yīng)適當(dāng)縮短觀察期，盡量早期做出明確診斷及治療[10]。外科手術(shù)切除仍然是可疑肺癌的外周型肺微小結(jié)節(jié)之首選診斷及治療方法，以電視胸腔鏡手術(shù)為代表的現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)則能最大限度地消除患者的畏懼心理、減少手術(shù)創(chuàng)傷[11]。本文中64例患者均通過胸腔鏡獲得早期診斷和治療，未出現(xiàn)死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥，因此胸腔鏡對于高危肺微小結(jié)節(jié)的診治具有重要價(jià)值，CT引到下Hook-wire定位可應(yīng)用于距臟層胸膜深度＞0.5 cm的小結(jié)節(jié)，或CT提示密度低的結(jié)節(jié)，以提高病變的切除率。