甲基強的松龍在脊髓型頸椎病圍手術(shù)期的應(yīng)用

張貴春，周振宇，曹學(xué)成

（濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院骨科，山東 濟(jì)南 250031）

手術(shù)減壓是治療脊髓型頸椎?。╟ervical spondylotic myelopathy，CSM）最為有效的手段，椎管減壓手術(shù)中易出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)損傷，圍手術(shù)期內(nèi)也可能出現(xiàn)脊髓再灌注損傷［1，2］，造成部分患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能損害加重。甲基強的松龍（methyloprednisonlone，MP）被廣泛應(yīng)用于急性脊髓損傷治療，但頸脊髓減壓圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用MP仍存在爭議。2009年3月至2012年3月本科收治36例CSM患者，采用不同方案的MP預(yù)防圍手術(shù)期神經(jīng)功能損傷，探討合理使用方案，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年3月至2012年3月在我院臨床確診為CSM的患者共36例，其中單純椎間盤突出23例，單間隙8例，雙間隙10例，3間隙及以上5例；椎間盤突出（雙間隙）伴后縱韌帶鈣化13例。全部病例術(shù)前均行頸椎X線片、CT掃描并三維重建及MRI檢查證實，患者均存在嚴(yán)重椎管狹窄和硬膜囊受壓，脊髓橫斷受壓面積大于25%?；颊唠S機分為兩組，術(shù)前藥物沖擊組（A組）20例，其中男14例，女8例，年齡（52.12±3.64）歲；同期16例作為對照組（B組，術(shù)后即刻用藥），其中男10例，女6例，年齡（53.86±3.89）歲。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

1.2 治療方法 手術(shù)方式分為前路、后路及前后聯(lián)合入路。單間隙、雙間隙椎間盤突出者采用頸前路椎間盤摘除減壓或椎體次全切除減壓，自體髂骨植骨（單間隙）或鈦網(wǎng)置入（雙間隙），鈦板內(nèi)固定術(shù)。三間隙及以上、伴后縱韌帶鈣化者采用后路單開門減壓椎管擴大成形Arthrex錨釘固定術(shù)。

術(shù)中對術(shù)區(qū)進(jìn)行冰鹽水降溫，手術(shù)開始后均給予20%甘露醇125mL靜滴，術(shù)后125mL／8h靜滴，共4d。術(shù)后應(yīng)用泮托拉唑鈉60mg／日保護(hù)胃黏膜，共5d。MP的預(yù)防應(yīng)用方法：A組減壓前30min給予 MP 1 000mg快速靜滴，15 min內(nèi)滴完，術(shù)后第1天起 MP按200mg、200mg、80mg、80 mg逐日減量。B組減壓前不用藥，術(shù)后即刻80mg靜推，80 mg／d，共5d。圍手術(shù)期出現(xiàn)神經(jīng)性功能損害加重的病例，依據(jù)第三次全美急性脊髓損傷研究（the third national acute spinal cord injury study，NASCISⅢ）方法，首先以30mg／kg沖擊，繼之按5.4mg／kg·h以輸液泵控制維持23h（3h內(nèi)出現(xiàn)癥狀）或47h（3～8h出現(xiàn)癥狀）。

1.3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計學(xué)處理 術(shù)前及術(shù)后1周、3個月和6個月時采用JOA 17分法對兩組病例的脊髓功能進(jìn)行評分，隨訪觀察兩組患者的相關(guān)并發(fā)癥。所有數(shù)據(jù)應(yīng)用±s）表示，應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組有4例、B組有2例出現(xiàn)惡心、上腹痛癥狀，無柏油樣便，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均無感染等并發(fā)癥發(fā)生。A組1例在手術(shù)后6h出現(xiàn)神經(jīng)損害加重，MRI檢查排除血腫或內(nèi)置物壓迫，考慮為脊髓缺血再灌注損傷；B組1例術(shù)中喚醒時，不排除術(shù)中脊髓損傷或缺血再灌注損傷；B組另1例減壓后3h神經(jīng)癥狀加重，均給予20%甘露醇250mL靜滴及MP沖擊，加重的癥狀消失。術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重的2病例，與術(shù)前相比術(shù)后1周癥狀改善不明顯，術(shù)后3個月癥狀改善明顯。

術(shù)前、術(shù)后1周、3個月、6個月JOA評分情況見表1。術(shù)前兩組患者年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)前JOA評分兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；1周、3個月、6個月兩組JOA評分均優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)后1周A組JOA評分優(yōu)于B組（P＜0.05）；術(shù)后3個月與術(shù)后1周比較，以及術(shù)后6個月與術(shù)后3個月比較，JOA評分均提高（P＜0.05）；術(shù)后3個月、6個月兩時間點兩組間JOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)前后JOA評分（±s，分）

表1 兩組患者手術(shù)前后JOA評分（±s，分）

組 別 術(shù) 前 術(shù)后1周 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月A組 6.2±2.3 11.7±2.11） 13.1±1.91）2） 14.7±2.81）2）3）B組 6.8±1.9 10.4±1.51） 12.6±2.01）2） 14.2±2.31）2）3）注：1）與同組術(shù)前比較，P＜0.05；2）與同組術(shù)后1周比較，P＜0.05；3）與同組術(shù)后3個月比較，P＜0.05。

3 討 論

CSM患者的手術(shù)效果與術(shù)前病程長短、病變累及范圍、程度、手術(shù)方式選擇以及手術(shù)操作等多因素相關(guān)。致壓物對于椎管內(nèi)的緩慢侵占逐漸造成脊髓緩沖空間下降和消失，除致壓物直接壓迫脊髓外，間接的局部血循環(huán)障礙、長時間的缺血缺氧，也是導(dǎo)致脊髓組織發(fā)生不可逆性變性的重要原因。手術(shù)造成脊髓損害加重的原因主要有兩個方面。手術(shù)解除直接壓迫的同時，存在對脊髓的干擾，可能會造成脊髓神經(jīng)功能損害。減壓后，由于脊髓的長期壓迫被突然解除，脊髓從缺血狀態(tài)進(jìn)入一過性高灌注狀態(tài)，進(jìn)而出現(xiàn)延遲性低灌流，這種再灌注會導(dǎo)致微血管和神經(jīng)元的變性。研究證實［1，2］，減壓手術(shù)后頸脊髓的繼發(fā)性損傷主要與缺血再灌注有關(guān)。在提高手術(shù)操作技術(shù)的同時，很多學(xué)者把臨床治療的重點放在減輕甚至防止繼發(fā)性損傷上。

MP是一種人工合成的糖皮質(zhì)激素，具有強烈的抗炎作用，而鹽皮質(zhì)激素作用低，在急性脊髓損傷以及圍手術(shù)期預(yù)防脊髓損傷中得到廣泛應(yīng)用。MP治療脊髓急性損傷，關(guān)鍵是早期與足量，治療的時間窗非常短暫。對急性脊髓損傷的治療，主要來自1985年開始的NASCISⅡ和1991年開始的NASCISⅢ臨床試驗，推薦方案為：傷后3h內(nèi)給藥，首劑30 mg／kg，15min內(nèi)用完，5.4mg／kg·h維持23h；傷后3～8h內(nèi)給藥，則沖擊治療后維持47h；受傷超過8h或銳器傷則無給藥指證。盡管有如此大樣本的試驗，由于不能證實患者神經(jīng)功能改善是MP作用的結(jié)果，只有24.1%的醫(yī)生因為相信其臨床療效而應(yīng)用［3］。

脊柱退行性變手術(shù)減壓前后的脊髓損傷不完全等同于急性脊髓損傷，在圍手術(shù)期是否應(yīng)用MP，以及時間、劑量方面存在爭論。理論上在手術(shù)過程中、椎板減壓前30min應(yīng)用MP效果較好，主要是和該藥物的藥代動力學(xué)的特點相一致。MP血漿達(dá)峰值的時間是15min，血清半衰期為3h左右，生物半衰期達(dá)12～36h?；A(chǔ)研究［4］也表明減壓后脊髓細(xì)胞發(fā)生凋亡在術(shù)后8h時達(dá)高峰，而細(xì)胞凋亡影響脊髓損傷預(yù)后，MP沖擊和維持量治療可明顯減少細(xì)胞凋亡。因此術(shù)后即刻用藥也在預(yù)防及治療時間范圍內(nèi)。MP應(yīng)用的劑量和方法也不統(tǒng)一。有學(xué)者認(rèn)為［5］大劑量 MP（首劑1 000 mg）術(shù)中、術(shù)后連續(xù)應(yīng)用對神經(jīng)功能的恢復(fù)明顯好于小劑量組（80mg，2次／日）和未應(yīng)用MP組，說明小劑量MP對術(shù)后恢復(fù)無顯著療效。而另一些學(xué)者［6］卻認(rèn)為CSM患者圍手術(shù)期首劑500mg與1 000mg效果相當(dāng)。還有人［7］按NASCIS沖擊量給藥。但各報道臨床效果均優(yōu)于地塞米松或不用藥組。

但脊髓減壓及再灌注是否一定會引起脊髓損傷？是否一定能引起臨床癥狀？引起癥狀后再按脊髓損傷的沖擊治療是否達(dá)到同樣效果？本組術(shù)前給藥組和未給藥組均出現(xiàn)了神經(jīng)癥狀加重的病例，兩組發(fā)生率無差異，但樣本量較小。經(jīng)檢查排除血腫壓迫后按急性脊髓損傷處理，采用MP沖擊治療后逐漸緩解。術(shù)前預(yù)防用藥組和術(shù)后用藥組在術(shù)后1周、3個月、6個月神經(jīng)恢復(fù)呈漸好趨勢。頸椎病減壓后脊髓水腫高峰期一般在術(shù)后3～5d，術(shù)后1周時脊髓水腫已減輕，但尚未完全消退，1周時AB兩組神經(jīng)JOA評分有顯著差異，說明較大劑量MP能明顯減輕水腫反應(yīng)。

圍手術(shù)期應(yīng)用MP預(yù)防脊髓損傷不是沒有風(fēng)險的，3次NASCIS和其他的研究中都顯示應(yīng)用大劑量MP肺炎、膿毒癥、胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率都高于安慰劑組和其他治療組，甚至有應(yīng)用MP出現(xiàn)呼吸心跳驟停的報道，老年人合并感染的風(fēng)險更大。本報告中A組有4例、B組有2例出現(xiàn)惡心、上腹痛癥狀，兩組間發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。而這6例中4例為60歲以上患者，2例有消化道潰瘍病史。當(dāng)然還不能確定并發(fā)癥由MP還是手術(shù)創(chuàng)傷本身引起，仍尚需要大宗病例分析，但已確定聯(lián)合應(yīng)用抑酸劑可減少消化性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。CSM本身就多發(fā)于老年人，圍手術(shù)期應(yīng)用MP發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險也相應(yīng)增加，因此盡量減少MP用量，同時配合應(yīng)用制酸藥。

CSM的遠(yuǎn)期療效與術(shù)前病程長短、病變累及范圍、狹窄程度以及手術(shù)方法等諸多因素相關(guān)。MP對已發(fā)生脊髓損傷的病例有治療作用，而對無繼發(fā)性損傷表現(xiàn)的病例功能恢復(fù)并無有益幫助，卻增加了激素的總量。本組術(shù)后3個月和6個月兩組JOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但B組MP用量少了1 160mg。很多作者也證實［6，7］MP對中遠(yuǎn)期脊髓功能恢復(fù)沒有明顯作用。

MP對CSM的中遠(yuǎn)期療效并不確切，圍手術(shù)期應(yīng)用MP旨在防治手術(shù)操作的直接干擾損傷和減壓后缺血再灌注的繼發(fā)損傷。但鑒于其可能存在的副作用，臨床上找到最佳、最少個體化用量是值得思考的問題。本研究在術(shù)前應(yīng)用甘露醇靜滴、術(shù)中應(yīng)用冰鹽水沖洗推遲水腫峰值時間及水腫程度，術(shù)中喚醒試驗及術(shù)后密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)情況，術(shù)后在水腫高峰前應(yīng)用MP，既能達(dá)到預(yù)防損傷和治療目的，還減少了MP的用量，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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