椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥

李行浩，陶海濤，張志，許嘉寧，趙秀玲

（上海市閔行區(qū)中醫(yī)醫(yī)院脊柱病科，上海 201103）

腰椎間盤突出癥傳統(tǒng)開放手術(shù)療效確切，是目前治療腰椎間盤突出癥的主流術(shù)式。作者在應(yīng)用經(jīng)皮穿刺椎間盤鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上學(xué)習(xí)應(yīng)用椎間孔鏡（transframinal endoscopic spine system，TESSYS）技術(shù)治療102例腰椎間盤突出癥患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011年4月至2012年11月采用脊柱TESSYS治療腰椎間盤突出癥102例，共132個(gè)椎間盤。男67例，女35例；年齡16～86歲，平均47歲。其中L3～4節(jié)段13例，L4～5節(jié)段35 例，L5S1節(jié)段24 例，L2～3／L3～4節(jié)段5例，L4～5／L5S1節(jié)段15例，L3～4／L4～5節(jié)段10例。其中極外側(cè)突出型15例，老年腰椎間盤突出并退變性椎間孔狹窄17例，青少年椎間盤突出9例，普通類型腰椎間盤突出61例。所有病例臨床癥狀、定位體征與CT、MRI檢查影像學(xué)表現(xiàn)相符合。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前檢查 a）腰椎六位X線片，確定椎間孔形態(tài)和大小，髂嵴和椎體形態(tài)，判斷是否存在腰椎失穩(wěn)；b）腰椎CT和MRI檢查觀察椎間盤突出的部位和程度，是否伴有腰椎管狹窄和椎間盤鈣化，確定手術(shù)方式及工作套管的插入位置與方向。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 準(zhǔn)備10mL歐乃派克1支和2mL亞甲藍(lán)1支以備術(shù)中椎間盤造影用；準(zhǔn)備生理鹽水3 000mL＋濃度為60mg／L臭氧氣體200mL混合液以備術(shù)中沖洗用。

1.2.3 體位、穿刺點(diǎn)定位與麻醉 患者俯臥位或側(cè)臥位，于C型臂X線機(jī)正位透視下標(biāo)定腰椎棘突中線和經(jīng)椎間盤上緣的水平線，側(cè)位透視下沿椎間隙傾斜方向標(biāo)定一條經(jīng)下位椎體后上緣的側(cè)位線，該側(cè)位線與經(jīng)椎間盤上緣水平線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。對(duì)L5S1椎間盤在正位透視下標(biāo)定髂嵴最高點(diǎn)連線和經(jīng)L5S1椎間盤上緣的水平線，側(cè)位透視下標(biāo)定1條經(jīng)S1上關(guān)節(jié)突到S1椎體后上緣的側(cè)位線，該側(cè)位線與髂嵴最高點(diǎn)連線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。穿刺方向?yàn)镾1椎體后上緣。通常L4～5的外展穿刺角為30°～40°，L5S1為40°～50°。穿刺前用0.5%鹽酸利多卡因注射液2mL行穿刺點(diǎn)局部麻醉。

1.2.4 椎間盤穿刺與造影 在正、側(cè)位X線機(jī)透視下，用18G穿刺針沿標(biāo)定線方向穿刺至下位椎的上關(guān)節(jié)突前下緣，并在關(guān)節(jié)突周圍注射0.5%鹽酸利多卡因注射液10mL加強(qiáng)局麻效應(yīng)。穿刺針的正確位置是：正位針尖在椎弓根中心連線，側(cè)位在椎間隙后方但不進(jìn)入椎間盤。將22G穿刺針通過(guò)18G穿刺針內(nèi)腔插入椎間盤內(nèi)，應(yīng)用歐乃派克1mL＋亞甲藍(lán)9mL混合液行椎間盤造影、染色。

1.2.5 安放逐級(jí)擴(kuò)張工作套管 取出22G穿刺針，經(jīng)18G穿刺針插入導(dǎo)絲至椎間盤中央，拔出18G穿刺針，以導(dǎo)絲為中心切開皮膚長(zhǎng)8mm，沿導(dǎo)絲插入直徑2.5mm的導(dǎo)桿，沿導(dǎo)桿依次逐級(jí)擴(kuò)張插入直徑3.0～7.5mm套管至椎間孔水平，以擴(kuò)大軟組織通道。取出擴(kuò)張?zhí)坠?，保留?dǎo)絲，沿導(dǎo)絲分3次逐級(jí)擴(kuò)張插入、更換配套的直徑為3～5mm導(dǎo)桿，4～6 mm套管，5.5～7.5mm環(huán)鋸，切割關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔?？刂骗h(huán)鋸進(jìn)入椎間孔的深度為：正位透視其前端位于椎弓根中心連線，側(cè)位透視其前端在椎間隙后緣3mm處，不進(jìn)入椎間盤，環(huán)鋸前端在此正確位置可以防損傷硬脊膜和神經(jīng)根。取出環(huán)鋸后插入直徑7.5mm工作套管，其插入深度正位透視其前端位于椎弓根中心連線與棘突中線之間，側(cè)位透視工作套管斜面的前端抵達(dá)椎間隙后緣，但不進(jìn)入椎間盤內(nèi)。

1.2.6 椎間盤減壓 經(jīng)工作套管置入椎間孔鏡，在椎間孔鏡直視下使用各種型號(hào)和角度的髓核鉗與持物鉗，取出已被亞甲藍(lán)染為藍(lán)色的椎間盤組織，探查和松解神經(jīng)根，用高能低溫雙極射頻進(jìn)行止血，射頻電極前端能手控行120°彎曲、360°旋轉(zhuǎn)，對(duì)破碎的椎間盤進(jìn)行消融，并深入椎間隙內(nèi)對(duì)殘余髓核進(jìn)行消融，最后對(duì)纖維環(huán)裂口行修補(bǔ)成形術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)畢經(jīng)工作套管置入直徑3mm硅膠引流管至椎間孔外側(cè)，拔出工作套管后連接負(fù)壓引流球，切口皮膚縫合1針。詢問(wèn)患者下肢放射痛緩解程度，檢查患者直腿抬高試驗(yàn)改善程度及肌力、皮膚感覺情況。患者臥床24h后可戴腰圍下床活動(dòng)，術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用頭孢替安2.0g靜脈滴注，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免腰部過(guò)度活動(dòng)和體育鍛煉，避免腹內(nèi)壓增高。

2 結(jié) 果

所有患者均在局麻下順利完成手術(shù)，9例患者出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)反應(yīng)性水腫，經(jīng)3～7d對(duì)癥治療后漸緩解。手術(shù)時(shí)間45～160min，平均65min；出血量20～60mL，平均35mL；術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間24～72h，平均36h；住院天數(shù)5～10d，平均7d；隨訪時(shí)間2～15個(gè)月，平均11個(gè)月。腰痛及下肢放射痛VAS評(píng)分術(shù)前（8.7±1.2）分，術(shù)后3d（3.5±1.4）分，末次隨訪（1.5±1.1）分；術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。改良Macnad標(biāo)準(zhǔn)臨床效果評(píng)定結(jié)果，優(yōu)52例，良40例，可6例，差4例，優(yōu)良率為90.2%?；颊邔?duì)疼痛緩解滿意率為95.2%，至今無(wú)復(fù)發(fā)病例，術(shù)中無(wú)神經(jīng)根損傷、硬脊膜損傷、馬尾神經(jīng)損傷、椎旁血腫、椎間隙感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

老年椎間盤突出癥多合并有椎管狹窄、椎間孔管狹窄、椎間盤突出鈣化等。老年椎間盤突出癥傳統(tǒng)手術(shù)治療方法有椎板間開窗減壓、椎間椎骨融合內(nèi)固定術(shù)等，椎間孔鏡技術(shù)也能取得較好的臨床療效［1，2］。

青少年腰椎間盤突出癥的治療目前學(xué)術(shù)界仍有爭(zhēng)議，該類椎間盤突出以往多采用綜合保守治療，也有學(xué)者采用開放性手術(shù)或者后路椎間盤鏡手術(shù)治療［3－5］。對(duì)于青少年腰椎間盤突出癥的治療應(yīng)充分考慮到年齡結(jié)構(gòu)、學(xué)習(xí)工作狀況、脊柱繼續(xù)發(fā)育的因素以及患者、家長(zhǎng)的主觀意愿。在行神經(jīng)根有效減壓的同時(shí)應(yīng)盡量少切除椎間盤組織和保護(hù)脊柱附屬結(jié)構(gòu)的完整，以保留椎間盤的功能。椎間孔鏡技術(shù)具有組織創(chuàng)傷小、手術(shù)出血少、對(duì)脊柱的穩(wěn)定性破壞輕微、療效確切等優(yōu)勢(shì)，滿足了青少年椎間盤突出癥治療的要求，是一種比較理想的手術(shù)治療方法。典型病例一為18歲男性患者，L5S1椎間盤突出癥（見圖1～4）。

圖1 術(shù)前MRI示L5S1節(jié)段椎間盤突出

圖2 術(shù)中工作套管位置

圖3 術(shù)后MRI示突出椎間盤已摘除，局部表現(xiàn)為術(shù)后高信號(hào)改變

圖4 術(shù)后MRI顯示L5S1右側(cè)椎間孔鏡通道，突出椎間盤呈“空殼征”

極外側(cè)型腰椎間盤突出傳統(tǒng)手術(shù)方式為經(jīng)后路半椎板和關(guān)節(jié)突切除，行椎間融合、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。近年來(lái)有學(xué)者采用脊柱內(nèi)窺鏡下經(jīng)橫突間側(cè)后方入路減壓后經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)，也取得了良好的效果［6－8］。椎間孔鏡技術(shù)能直接對(duì)極外側(cè)椎間盤突出的髓核進(jìn)行摘除，有效的減少了開放性手術(shù)對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞。典型病例二為67歲女性患者，L5S1右側(cè)極外側(cè)型椎間盤突出癥（見圖5～7）。

圖5 術(shù)前椎管造影正側(cè)位X線片示右側(cè)硬膜囊及S1神經(jīng)根受壓

圖6 術(shù)前MRI示L5S1節(jié)段椎間盤偏右側(cè)突出

圖7 術(shù)后MRI示L5S1右側(cè)極外側(cè)突出消失

穿刺點(diǎn)、旁開距離、穿刺角度的掌握應(yīng)因患者體型、胖瘦而異，一般規(guī)律為L(zhǎng)3～4旁開8～10cm，L4～5旁開10～12cm，L5S1旁開12～14cm。術(shù)中體位的選擇可依醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣而定，對(duì)于青壯年患者或L4～5以上節(jié)段，俯臥位與側(cè)臥位均可完成手術(shù)。對(duì)于L5S1節(jié)段，特別是髂骨翼偏高者，健側(cè)臥位腰下加墊可以使患側(cè)的髂骨下移，患側(cè)椎間孔與椎間隙增大，易于完成穿刺、插管操作。另外，老年人或伴有心肺疾患者常難以耐受俯臥位，此種情況下側(cè)臥位更具有優(yōu)勢(shì)。

側(cè)后路穿刺手術(shù)路徑的優(yōu)勢(shì)。在局麻下行腰椎側(cè)后路穿刺，將直徑7.5mm手術(shù)工作套管經(jīng)椎間孔直接插入椎管內(nèi)至椎間盤突出物的頂點(diǎn)與硬膜腹側(cè)，在內(nèi)窺鏡直視下取出突出或脫出的椎間盤組織，解除突出物對(duì)硬脊膜及神經(jīng)根的壓迫，達(dá)到靶點(diǎn)技術(shù)的要求。手術(shù)經(jīng)腰椎側(cè)后方穿刺入路既不損傷腰椎后方肌肉，也不破壞腰椎重要的骨關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)、椎板結(jié)構(gòu)、棘突間結(jié)構(gòu)，椎管的后方密閉性得以保存，因此不會(huì)造成腰椎失穩(wěn)。

經(jīng)皮椎間孔鏡下的椎間盤摘除術(shù)雖然具有許多優(yōu)點(diǎn)，但也存在不足［9］。內(nèi)窺鏡下的手術(shù)使手術(shù)醫(yī)生視覺局限于內(nèi)窺鏡攝像頭的狹小平面視野，缺乏開放性手術(shù)的立體視野，對(duì)初學(xué)者技術(shù)難以掌握，術(shù)中可能發(fā)生神經(jīng)根與硬脊膜的損傷。該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，常需要具有脊柱外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，后路椎間盤鏡使用經(jīng)歷，有應(yīng)用APLD技術(shù)或YESS技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，有利于快速掌握TESSYS技術(shù)。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證，提高手術(shù)技術(shù)水平可減少并發(fā)癥的發(fā)生［10］。由于本組病例少、時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥尚需長(zhǎng)期隨訪及觀察。

［1］劉鄭生，侯克東，王巖，等.老年退行性腰椎管狹窄癥的手術(shù)療效分析［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2006，16（1）：19－22.

［2］關(guān)萬(wàn)寧，黃光銳.手術(shù)治療老年性椎管狹窄癥的臨床研究［J］.河北醫(yī)學(xué)，2008，14（1）：1311－1313.

［3］栗景峰，沈洪興，侯鐵勝，等.青少年型腰椎間盤突出癥的診斷與治療（附40例臨床分析）［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，26（9）：1053－1056.

［4］肖文德，劉午陽(yáng)，高輝，等.兩種手術(shù)方式治療青少年腰椎間盤突出癥的療效比較［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2011，19（1）：64－66.

［5］李宏宇，梁斌，李榮祝，等.椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù)治療青少年腰椎間盤突出癥的臨床分析［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4（2）：106－108.

［6］魯凱伍，翟東濱，張樹芳，等.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療外側(cè)型腰椎間盤突出［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2010，20（2）：107－111.

［7］王建，周躍，張正豐，等.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2008，18（7）：494－497.

［8］Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a lowdose chymopapain：aprospective randomized study in 280consecutive cases［J］.Spine，2006，31（24）：890－897.

［9］Jang JS，An SH，Lee SH.Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations［J］.Spinal Disord Tech，2006，19（5）：338－433.

［10］張西峰，王巖，肖嵩華，等.經(jīng)皮側(cè)方入路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)的可行性及臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2006，16（9）：659－662.