前路減壓植骨融合內(nèi)固定治療頸脊髓中央管綜合征

張發(fā)平，何羅彬，羅仕武，楊勇，胡曉剛，尚慶

（四川省富順縣人民醫(yī)院骨科，四川 富順 643200）

頸脊髓中央管綜合征是頸椎損傷中常見的急性頸脊髓不完全性損傷，以過伸性損傷最常見，上肢運動功能障礙明顯重于下肢。四川省富順縣人民醫(yī)院骨科自2007年3月至2012年4月共收治18例頸脊髓中央管綜合征患者，采用頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定治療，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，其中男10例，女8例；年齡為17～67歲，平均46歲。致傷原因：交通事故引起的揮鞭樣損傷6例，各種原因?qū)е碌念^部直接撞擊傷12例（其中高墜傷8例，平地跌傷3例，砸傷1例）。受傷距就診時間3h～2d。累及部位：C4～510個節(jié)段，C5～612個節(jié)段，C6～78個節(jié)段（其中雙節(jié)段受累12例，單節(jié)段受累6例）。入院后均行頸椎X線片、CT三維重建及MRI檢查，其中單純骨折5例，脫位關(guān)節(jié)突交鎖3例，無骨折脫位的脊髓中央綜合征10例。其中原有頸椎管狹窄的8例，均為1～2個節(jié)段的頸椎管狹窄，頸椎管與頸椎體矢狀徑比值（Pavlov比值）均小于0.75，其中有2例Pavlov比值小于0.5。脊髓損傷采用美國脊髓損傷學(xué)會（American Spinal Injury Association，ASIA）分級標(biāo)準(zhǔn)［1］，B級2例，C級6例，D級10例。受傷至手術(shù)時間4～14d。

1.2 治療方法 入院后給予顱骨牽引，保持頸椎中立位，根據(jù)損傷節(jié)段不同，采用3～8kg重量牽引。3例關(guān)節(jié)交鎖患者牽引復(fù)位成功，復(fù)位后3～4kg維持牽引。無骨折脫位型頸髓損傷患者，使用頸托制動。就診距受傷時間在8h內(nèi)的給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，首劑30mg／kg，30min內(nèi)靜滴，然后以5.4mg／kg·h的劑量維持使用23h，同時使用洛賽克預(yù)防潰瘍。

1.2.1 手術(shù)方法 患者氣管插管全身麻醉，仰臥位，肩部墊高，頸部略后伸，維持顱骨牽引（或用寬膠布固定頭部，將雙肩向下牽拉固定）。于頸前方做橫切口，從右側(cè)血管鞘與內(nèi)臟鞘之間分離進(jìn)入到達(dá)椎體前方，用C型臂X線機(jī)準(zhǔn)確定位。

單純椎間盤摘除減壓植骨融合頸椎前路鋼板內(nèi)固定，適用于無骨折脫位型頸髓中央管綜合征，且無明顯后縱韌帶鈣化，無鄰近椎間盤突出，無骨性椎管狹窄者。

其余患者適于采用椎體次全切除減壓植骨融合頸椎前路鋼板內(nèi)固定。首先切除需要切除椎體的上下椎間盤，用三關(guān)節(jié)咬骨鉗咬除頸長肌內(nèi)緣椎體，用超薄椎板咬骨鉗咬除椎體后緣充分減壓，植入三面皮質(zhì)骨髂骨或用鈦籠植骨頸椎前路鋼板內(nèi)固定，放置引流，常規(guī)關(guān)閉切口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后早期監(jiān)測生命體征、氧飽和度，24～48h拔出引流管，預(yù)防感染，使用甲強(qiáng)龍3d，并使用甲鈷胺，可在頸托保護(hù)下下床活動。術(shù)后3個月內(nèi)頸托或頭頸胸支具固定，積極進(jìn)行四肢功能鍛煉，并指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié) 果

本組患者手術(shù)時間90～220min，平均160min；術(shù)中出血量50～800mL，平均400mL。全部患者經(jīng)過4～48個月隨訪，平均24個月，所有患者均獲得滿意復(fù)位，恢復(fù)頸椎生理曲線；植骨融合時間3～5個月，平均3.5個月，18例患者均骨性融合。本組無螺釘置入椎間隙，無術(shù)后喉頭水腫、聲音嘶啞、食道瘺、腦脊液漏、內(nèi)固定松動滑脫等并發(fā)癥。所有患者均有明顯的脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)（見表1）。

表1 術(shù)前及術(shù)后ASIA分級情況（例）

典型病例為一53歲男性患者，高處墜落傷，術(shù)前CT示外傷性C5～6、C6～7椎間盤突出、頸髓中央管綜合征，行C6椎體次全切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（見圖1～2）。

圖1 術(shù)前CT示C5～6、C6～7椎間盤突出，頸髓中央管綜合征

圖2 行C6椎體次全切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)后X線片

3 討 論

3.1 頸椎外傷后的圍手術(shù)期處置 a）頸部牽引制動。頸椎外傷后頸部牽引能使頸椎脫位關(guān)節(jié)突交鎖復(fù)位，復(fù)位成功率達(dá)80%～90%［2］。沒有脫位的患者，通過制動能防止頸髓的進(jìn)一步損傷。術(shù)后頸托及支具固定能在內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步穩(wěn)定脊柱，防止內(nèi)固定松動及植骨塊的滑出。b）保持呼吸道通暢。手術(shù)前后血腫或植骨塊滑出壓迫氣管及喉頭水腫均可引起呼吸困難，甚至窒息。因此，床邊須備氣管切開包，嚴(yán)密觀察呼吸情況，必要時行氣管切開。c）注意觀察癱瘓平面。術(shù)前注意脊髓損傷平面有無改變，若發(fā)現(xiàn)損傷平面上移應(yīng)及早手術(shù)。術(shù)后出血形成硬膜外血腫、植骨塊滑出壓迫脊髓，可導(dǎo)致截癱加重，若發(fā)現(xiàn)有肢體感覺、運動進(jìn)一步減退，截癱平面上升，應(yīng)進(jìn)一步處理。

3.2 頸脊髓中央管綜合征的治療原則 以恢復(fù)頸椎正常排列，徹底減壓，恢復(fù)頸椎椎間高度和生理曲度及重建頸椎即刻穩(wěn)定性為基本原則［3］。

3.3 無骨折脫位型頸髓損傷的治療 頸椎間盤水平撕裂是頸椎過伸性損傷的特征性損傷，其損傷機(jī)制主要有兩種：一是汽車或摩托車追尾引起的突然加速過伸性損傷，即“揮鞭樣損傷”；另一種損傷機(jī)制是頭面部直接撞擊傷，主要表現(xiàn)有前縱韌帶斷裂、椎間盤水平撕裂、椎體下緣撕脫性骨折、后縱韌帶從相應(yīng)椎體后緣剝脫，可伴有關(guān)節(jié)突、椎板、棘突等后柱結(jié)構(gòu)的損傷，由于椎間不穩(wěn)脫位壓迫脊髓的腹側(cè)面，同時發(fā)生的前凸成角使黃韌帶壓迫脊髓的背側(cè)，最終導(dǎo)致中央脊髓損傷綜合征［4］。原有頸椎管狹窄的患者更易導(dǎo)致脊髓損傷。

對該類脊髓損傷治療爭議較大，主要集中在手術(shù)治療還是非手術(shù)治療。葉添文等［5］對9例頸椎間盤和韌帶損傷的患者行外固定治療，4～6周去除外固定后4例存在椎間不穩(wěn)而行前路減壓融合，2例隨訪期間出現(xiàn)頸部慢性頑固性疼痛，1例傷后3年因損傷部位脊髓受壓嚴(yán)重而行前路減壓融合。2007年Vaccaro等提出了頸椎損傷的SLIC評分，該評分系統(tǒng)包括損傷形態(tài)、椎間盤韌帶復(fù)合體、神經(jīng)功能狀態(tài)三部分。若總評分小于等于3分，建議保守治療；若總評分大于等于5分，建議手術(shù)治療；若總評分等于4分，可結(jié)合患者具體情況采取保守或手術(shù)治療［6］。根據(jù)SLIC下頸椎損傷評分，頸椎過伸性損傷并導(dǎo)致不完全的頸髓中央管損傷，均合并有前縱韌帶斷裂和椎間盤水平撕裂，盡管這樣的損傷在形態(tài)學(xué)方面的評分為0分，但椎間盤韌帶復(fù)合體方面的評分為1分以上，神經(jīng)系統(tǒng)的評分卻可達(dá)到4分（不完全性損傷等于3分；持續(xù)脊髓受壓等于1分），故有明確的手術(shù)指證。隨著檢查手段的提高和對本病病理基礎(chǔ)的認(rèn)識，大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療，對無骨折脫位型頸髓損傷手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療，無骨折脫位型頸髓損傷一旦確診，應(yīng)當(dāng)積極爭取早期手術(shù)［7］。本組患者中有10例普通X線片顯示頸椎排列正常無骨折，CT片可見頸椎間盤突出，后縱韌帶骨化或椎體后緣骨贅，黃韌帶增厚致頸椎管狹窄，MRI示前縱韌帶斷裂，脊髓受壓，脊髓出血水腫，所有患者均表現(xiàn)為中央脊髓損傷綜合征，術(shù)中證實均有前縱韌帶斷裂，椎間盤水平撕裂。有2例患者采用單純椎間盤摘除減壓取髂骨植骨融合頸椎前路鋼板內(nèi)固定，其余8例患者因有鄰近椎間盤脫位、椎體后緣骨贅或后縱韌帶骨化，故均行前路椎體次全切除，鈦籠植骨鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。10例患者均由術(shù)前的ASIA分級D級恢復(fù)到E級。

3.4 手術(shù)入路的選擇 后路手術(shù)主要包括椎板切除術(shù)與椎管成形術(shù)同時行側(cè)塊螺釘或椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，適用于主要致壓物來源于后方，前柱損傷不嚴(yán)重，椎間盤無損傷的患者。后路手術(shù)可以直接去除致壓物，擴(kuò)大椎管容積，從而間接避免脊髓受壓。特別是3個以上節(jié)段椎管狹窄的患者，前路手術(shù)難度高，內(nèi)固定失敗率增加，風(fēng)險大，采用后路手術(shù)更為適宜。本組患者均為3個以下節(jié)段受累，壓迫主要來自前方。若采用后路手術(shù)，不能直接切除損傷的椎間盤和椎體，減壓不徹底，不能恢復(fù)椎間隙和椎體高度，易致局部后凸畸形，且固定節(jié)段長。后路手術(shù)術(shù)中出血量明顯高于前路手術(shù)，出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，頸肩部軸性疼痛的比例較高，且目前尚無明確的預(yù)防和解決辦法［8］。因此，對于短節(jié)段的頸脊髓受壓，且有術(shù)前頸椎不穩(wěn)的患者不宜選用后路手術(shù)。采用前路手術(shù)可切除致壓椎間盤或致壓傷椎，直接減壓徹底，可支撐植骨并進(jìn)行自鎖鋼板內(nèi)固定，固定節(jié)段短，可達(dá)牢固固定和永久的生物力學(xué)穩(wěn)定，并發(fā)癥發(fā)生率較后路手術(shù)低［9］。常規(guī)選擇盡可能最短的鋼板，在固定鉆孔時盡可能地接近融合椎間隙，并使所鉆的釘?shù)烙扇诤祥g隙向頭側(cè)和尾側(cè)傾斜，能有效降低相鄰節(jié)段中重度骨化發(fā)生的可能性［10］。本組患者除有2例患者采用單純椎間盤摘除減壓植骨融合頸椎前路鋼板內(nèi)固定，其余患者均行前路椎體次全切除減壓植骨融合自鎖鈦板內(nèi)固定術(shù)，均獲得了滿意療效。

3.5 頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定治療頸脊髓中央管綜合征的優(yōu)勢 a）前路手術(shù)入路簡單，手術(shù)出血少；b）切除損傷椎間盤及椎體，可以直接進(jìn)行減壓，降低脊髓內(nèi)部壓力，改善脊髓的血循環(huán)，有利于脊髓功能的恢復(fù)；c）椎間盤水平撕裂使脊柱的前中軸均受損，嚴(yán)重影響脊柱的穩(wěn)定性。通過前路減壓植骨融合內(nèi)固定可以迅速重建脊柱的穩(wěn)定性，有利于脊髓功能恢復(fù)和康復(fù)鍛煉。作者認(rèn)為，外傷性頸脊髓中央管綜合征，因有頸椎骨折或合并頸椎間盤水平撕裂，椎間盤損傷后愈合困難，嚴(yán)重影響脊柱穩(wěn)定性，不利于脊髓功能的恢復(fù)，主張早期手術(shù)治療。頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定治療頸脊髓中央管綜合征，具有減壓直接徹底、固定牢固、融合可靠且達(dá)到永久生物力學(xué)穩(wěn)定、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

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