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    1例氣管性支氣管患者肺葉切除術(shù)的麻醉處理

    2013-08-27 03:24:58歐陽(yáng)春磊靖解放軍第30醫(yī)院麻醉手術(shù)中心北京00039解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心北京00853
    關(guān)鍵詞:套囊雙腔右肺

    歐陽(yáng)春磊,潘 偉,劉 靖解放軍第30醫(yī)院 麻醉手術(shù)中心,北京 00039;解放軍總醫(yī)院 麻醉手術(shù)中心,北京 00853

    氣管性支氣管(tracheal bronchus,TB)是一種少見(jiàn)的先天性發(fā)育異常,發(fā)生率為0.1%~3%[1-3],其中以右側(cè)氣管性支氣管為多見(jiàn)。本文結(jié)合我院收治的1例TB患者病例資料,對(duì)TB患者行肺葉切除術(shù)的麻醉處理進(jìn)行探討。

    病例資料

    患者,女,60歲。因咳嗽伴氣短4個(gè)月于2012年5月19日入院。既往無(wú)哮喘、慢性支氣管炎、吸煙史。查體:身高151 cm,體質(zhì)量62 kg,雙肺呼吸音清。術(shù)前檢查胸片提示右側(cè)氣管性支氣管(圖1),肺部CT提示右側(cè)氣管性支氣管,距離隆突約1 cm(圖2)。術(shù)前診斷左肺上葉占位。擬于2012年5月30日在雙腔支氣管插管全身麻醉下行左肺上葉切除、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)?;颊呷胧液?,常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiogram,ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、無(wú)創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure,NIBP),建立外周靜脈通道,行快速誘導(dǎo)全身麻醉。依次靜脈推注咪唑安定1.5 mg、芬太尼0.15 mg、丙泊酚50 mg、羅庫(kù)溴銨50 mg,去氮給氧3 min后,選擇右F35雙腔支氣管導(dǎo)管行支氣管內(nèi)插管。喉鏡暴露聲門(mén)良好,插入雙腔支氣管導(dǎo)管,當(dāng)導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)合適角度送至距門(mén)齒26~27 cm處時(shí)感到有明顯阻力,不能繼續(xù)置入。將雙腔支氣管導(dǎo)管主氣管套囊(白)充氣,并連接麻醉機(jī),聽(tīng)診雙肺通氣良好;再將支氣管套囊(藍(lán))充氣,嘗試單肺通氣,發(fā)現(xiàn)右上肺無(wú)通氣,雙肺隔離不完全,考慮雙腔支氣管導(dǎo)管置入過(guò)淺,于是將兩個(gè)套囊均充分放氣并調(diào)整導(dǎo)管位置后再次嘗試,雙腔支氣管導(dǎo)管仍不能置入。立即用纖維支氣管鏡檢查,發(fā)現(xiàn)患者存在右側(cè)氣管性支氣管(圖3)。右側(cè)氣管性支氣管開(kāi)口在氣管隆突上約1.0 cm處,遠(yuǎn)端支氣管管腔無(wú)狹窄,于是在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下在主氣道內(nèi)將右雙腔支氣管導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180°,并將其支氣管端置入左主支氣管,固定深度29 cm,聽(tīng)診右肺通氣良好,左肺完全隔離。術(shù)中設(shè)置潮氣量350 ml,呼吸頻率15/min,監(jiān)測(cè)患者氣道壓26 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)左右,呼末二氧化碳(PETCO2)33~35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),SpO2100%。術(shù)中應(yīng)用七氟醚1.2%吸入和鹽酸瑞芬太尼(0.15~0.2 μg/(kg·min))持續(xù)靜脈泵注維持麻醉。手術(shù)歷時(shí)3.5 h,右肺單肺通氣2.5 h。術(shù)畢將雙腔支氣管導(dǎo)管退至主氣道行雙肺通氣,待患者自主呼吸恢復(fù),意識(shí)清楚,聽(tīng)診雙肺呼吸音無(wú)異常后拔除雙腔支氣管導(dǎo)管。繼續(xù)觀察1 h,患者生命體征平穩(wěn),無(wú)呼吸困難,查體未見(jiàn)皮下氣腫,遂安返病房。術(shù)后隨訪3 d,未見(jiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

    討 論

    氣管性支氣管由Sandifort于1785年提出,被認(rèn)為是起源于氣管的右肺上葉支氣管,分為異位型及額外型。異位型:段支氣管由氣管直接發(fā)出,多見(jiàn)于右上葉尖支或尖后支,發(fā)生率是其他部位的7倍左右,由于這種完整的右肺上葉支氣管移位型TB的支氣管樹(shù)結(jié)構(gòu)與豬等分蹄類(lèi)動(dòng)物的正常肺支氣管表現(xiàn)一致,故亦稱(chēng)豬支氣管(pig bronchus);額外型:氣管發(fā)出一額外的段支氣管,而右主支氣管發(fā)出的右上葉支氣管分支無(wú)異常[4]。目前關(guān)于TB的分型很多,Conacher[5]等根據(jù)TB的起始部位、管徑分為三型(圖4):Ⅰ型,氣管性支氣管距隆突2 cm以上,合并遠(yuǎn)端支氣管狹窄;Ⅱ型,氣管性支氣管距隆突2 cm以上,不合并遠(yuǎn)端支氣管狹窄;Ⅲ型,氣管性支氣管緊鄰隆突,此型最常見(jiàn)。Conacher分型對(duì)臨床行氣管插管具有指導(dǎo)意義。

    TBⅠ、Ⅱ型插入雙腔支氣管導(dǎo)管時(shí)發(fā)生套囊阻塞支氣管的可能性將大大增加,Ⅰ型同時(shí)合并支氣管狹窄,建議選擇支氣管封堵器或小號(hào)雙腔管。Wiser等[6-7]曾用動(dòng)脈栓子摘除導(dǎo)管、支氣管封堵器分別堵塞右側(cè)氣管性支氣管及右主支氣管,成功實(shí)現(xiàn)左肺通氣。Toyoyama[8]對(duì)此提出不同意見(jiàn),當(dāng)氣管性支氣管距隆突的距離足夠長(zhǎng)時(shí),可以用氣管導(dǎo)管套囊封堵右側(cè)氣管性支氣管,以實(shí)現(xiàn)對(duì)右肺的隔離。

    TBⅢ型患者發(fā)生氣管導(dǎo)管套囊阻塞支氣管的可能性較低,可以選擇的氣管導(dǎo)管類(lèi)型較多,如左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管、支氣管封堵器等[9-10]。值得注意的是置管過(guò)程中動(dòng)作要輕柔,切勿粗暴,否則極易出現(xiàn)氣管、支氣管破裂、氣管食管瘺等,造成嚴(yán)重后果,必要時(shí)需行纖維支氣管鏡檢查處理。本例患者屬于Ⅲ型,故未出現(xiàn)管導(dǎo)管套囊阻塞支氣管。

    氣管性支氣管患者一般無(wú)特異性癥狀,術(shù)前可以通過(guò)影像檢查(如胸部X線片、CT、纖維支氣管鏡)發(fā)現(xiàn)。X線片要調(diào)整窗寬才能看清楚,CT可以看到右側(cè)氣管支氣管提前從主氣道分出(圖2),纖維支氣管鏡能明顯看出支氣管結(jié)構(gòu)異常(如右側(cè)氣管支氣管距離隆突的距離及是否存在支氣管狹窄)。這就要求麻醉醫(yī)師術(shù)前應(yīng)該認(rèn)真訪視患者,制定充分的麻醉預(yù)案。

    氣管性支氣管患者的氣道管理是術(shù)中要考慮的主要問(wèn)題,對(duì)于不需要單肺通氣的手術(shù),如果右側(cè)氣管支氣管開(kāi)口位置較高或?qū)Ч芪恢梅胖眠^(guò)深,氣管導(dǎo)管套囊會(huì)阻塞氣管支氣管開(kāi)口或氣管導(dǎo)管誤入右上葉支氣管,導(dǎo)致右上肺葉不張、低氧血癥、氣道壓升高等問(wèn)題。對(duì)于需要單肺通氣的患者更是如此,要特別注意。

    總之,氣管性支氣管是一種少見(jiàn)的氣管發(fā)育異常,麻醉醫(yī)生應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn),早處理。放置氣管導(dǎo)管時(shí)如出現(xiàn)氣管導(dǎo)管置入困難、右肺上葉通氣不良、低氧血癥或氣道壓升高等,應(yīng)考慮到存在氣管性支氣管的可能性,必要時(shí)行纖維支氣管鏡檢查處理,防止患者出現(xiàn)缺氧和氣管、支氣管破裂、氣管食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    1 Choi YS, Kwak YL, Choi HG, et al. Anesthetic experience of an adult patient with an unrecognized tracheal bronchus -A case report-[J]. Korean J Anesthesiol, 2010, 59(Suppl):S13-S16.

    2 Suzuki M, Matsui O, Kawashima H, et al. Radioanatomical study of a true tracheal bronchus using multidetector computed tomography[J] .Jpn J Radiol, 2010, 28(3): 188-192.

    3 Ghaye B, Szapiro D, Fanchamps JM, et al. Congenital bronchial abnormalities revisited[J]. Radiographics, 2001, 21(1): 105-119.

    4 Berrocal T, Madrid C, Novo S, et al. Congenital anomalies of the tracheobronchial tree, lung, and mediastinum : embryology,radiology, and pathology[J]. Radiographics, 2004, 24(1):e17.

    5 Conacher ID. Implications of a tracheal bronchus for adult anaesthetic practice[J]. Br J Anaesth, 2000, 85(2): 317-320.

    6 Wiser SH, Hartigan PM. Challenging lung isolation secondary to aberrant tracheobronchial anatomy[J]. Anesth Analg, 2011, 112(3):688-692.

    7 Lee HL, Ho AC, Cheng RK, et al. Successful one-lung ventilation in a patient with aberrant tracheal bronchus[J]. Anesth Analg, 2002,95(2): 492-493.

    8 Toyoyama H, Minami W, Toyoda Y. Possible right lung isolation by blocking the tracheal bronchus with only a Univent tube for some patients[J]. Anesth Analg, 2003, 96(4):1239.

    9 Kin N, Tarui K, Hanaoka K. Successful lung isolation with one bronchial blocker in a patient with tracheal bronchus[J]. Anesth Analg, 2004, 98(1):270.

    10 Ho AM, Karmakar MK, Lam WW, et al. Does the presence of a tracheal bronchus affect the margin of safety of double-lumen tube placement?[J]. Anesth Analg, 2004, 99(1): 293-295.

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