下肢動脈腔內(nèi)成形治療下肢動脈旁路移植后血管閉塞導致的嚴重缺血

谷涌泉 郭連瑞 郭建明 佟 鑄 李學峰 武 欣 張 建 汪忠鎬

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學血管外科研究所，北京 100053)

下肢慢性缺血的外科干預治療主要包括動脈旁路移植、動脈腔內(nèi)成形等。泛美大西洋協(xié)作組織(TASC)指南認為，對于股腘動脈長段閉塞，動脈旁路移植是首選方法。但是對于旁路移植術(shù)后導致下肢嚴重缺血，過去多采取再次手術(shù)。隨著年齡的增大和體質(zhì)的減弱，患者無法接受較大的再次手術(shù)，因此腔內(nèi)治療成為我們選擇的方法之一。2004年1月～2012年9月，我們采取這種方法治療6例類似患者，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組6例，均為男性，年齡58～73歲，平均64.5歲。股腘動脈閉塞長度18～52 cm，平均38.6 cm。資料詳見表1。合并2型糖尿病5例，高血壓4例，冠心病3例，腦梗死后遺癥2例。

2 討論

目前有多種方法可以治療下肢動脈硬化閉塞導致的缺血，主要有下肢動脈旁路移植、下肢動脈腔內(nèi)成形等［1～5］。傳統(tǒng)的方法是下肢動脈旁路移植，這也是過去幾十年治療下肢動脈硬化的金標準。隨著醫(yī)學的進步，血管腔內(nèi)技術(shù)不斷改進和完善，腔內(nèi)治療已經(jīng)成為目前治療下肢動脈硬化閉塞癥的首選方案之一。正是因為腔內(nèi)技術(shù)的微創(chuàng)特性，具有術(shù)后恢復快的優(yōu)點，可以大大縮短患者的住院時間，其療效也與動脈旁路移植相當［6～9］，深受血管外科醫(yī)生和患者的歡迎。對于首次接受外科干預的下肢動脈硬化閉塞癥來講，大多數(shù)治療并不是特別復雜，有比較高的成功率［10，11］;不過對于曾經(jīng)接受腔內(nèi)治療或者動脈旁路移植的患者的腔內(nèi)治療就比較困難，而且成功率也比較低。本組是我們對此類患者的一種嘗試。

對于老年患者，再次傳統(tǒng)手術(shù)行動脈旁路移植或者切開取栓治療，具有較大的風險。因為此類患者經(jīng)常伴有其他疾病，如糖尿病、心腦血管疾病等。本組6例中就有5例患有2型糖尿病，高血壓4例，冠心病3例，腦梗死后遺癥2例。如果采用動脈旁路移植，很可能會出現(xiàn)手術(shù)成功，肢體得以保留，但是可能因為身體承受不了動脈旁路移植的較大創(chuàng)傷而失去生命。同時，本組患者也面臨著截肢的風險。本組除例2為間歇性跛行(行走距離為50 m)外，其余5例均為嚴重缺血，有靜息痛和足趾潰瘍，已經(jīng)到了病變的晚期，如果不采用合適方法，截肢可能極大，而患者身體能否耐受截肢創(chuàng)傷的打擊也很成問題。因此，這樣的患者同時也面臨著生命危險。動脈腔內(nèi)成形的方法沒有破壞已經(jīng)形成的側(cè)支循環(huán)，即使此項技術(shù)不成功，也不會加重缺血程度;而動脈旁路移植或多或少都要破壞側(cè)支循環(huán)，一旦手術(shù)失敗，患者即面臨著截肢的風險，甚至生命危險。而且最近一些研究［6～9］觀察到，腔內(nèi)技術(shù)的療效也不次于動脈旁路移植，因此，血管腔內(nèi)治療應當是我們的首選。

表1 6例患者臨床資料

我們選擇再次治療的目的是拯救患者的肢體和挽救患者的生命，因此時刻要牢記這個原則，一旦患者的肢體得以保存，生活質(zhì)量得以提高，即達到了目的。本組例1，經(jīng)過幾次治療，側(cè)支循環(huán)建立比較充分，缺血癥狀不嚴重，間歇性跛行的距離達到500 m，這樣即達到救肢的目的，這就是我們追求的。

再次手術(shù)本身就要面臨幾個嚴重的問題，這些問題同樣也是一種挑戰(zhàn)，其主要困難在于:①入路的選擇有一定限制:所有的患者腹股溝區(qū)均有手術(shù)瘢痕，直接的股動脈順行穿刺是一種不現(xiàn)實的做法，解決這樣的問題必然要采用手術(shù)切開或者從對側(cè)股動脈穿刺，再翻身到患側(cè)。本組例1就是采用這種方法，而其他大多數(shù)則采用對側(cè)入路。然而，當對側(cè)股總動脈存在病變時，對側(cè)穿刺則不可能，此時則需要采用上肢入路，一般采用對側(cè)肱動脈入路，有時導管的長度所限，我們不得不采用腋動脈入路，本組例2即是采用這種方法。采用上肢動脈入路經(jīng)常會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，尤其是腋動脈入路，要特別注意臂叢神經(jīng)的損傷［12］。②進入股淺動脈是腔內(nèi)治療成功的關(guān)鍵。由于原來的手術(shù)流入道吻合口大多是吻合在股總動脈上，而股深動脈經(jīng)常通暢，股淺動脈經(jīng)常從起始端即閉塞，導絲進入到股淺動脈非常困難。確定股淺動脈起始位置至關(guān)重要。我們的經(jīng)驗是，轉(zhuǎn)變造影機頭的位置，多次造影，大多可以顯示出股淺動脈起始端。如果實在無法顯示，可以參照對側(cè)股淺動脈開口的位置，一般是對稱性。③進入股淺動脈后，到達遠端正常動脈的真腔是腔內(nèi)治療成功的保證。我們采用2種方法，先將導絲成襻，向下緩慢前行，到達正常動脈平面后將導管送到這一平面，退回導絲，使導絲保持直頭，或者交換成直頭導絲，緩慢選擇到真腔。如果實在無法到達真腔，可以先用球囊在這個平面擴張，一般可以將夾層撕開，幫助導絲達到真腔。④有時候動脈鈣化嚴重，導絲可以到達遠端的真腔，而導管無法到達遠端，此時將動脈鞘管換成長鞘，這樣具有一定支撐力，幫助導管向遠端推進，一般可以達到導管通過病變的目的。如果實在無法通過病變部位，還可以采用球囊邊擴張，邊前行，這樣就可以使球囊導管順利到達遠端的真腔內(nèi)。上述這些都是腔內(nèi)治療的基本技巧，是腔內(nèi)治療能夠成功的保證。

總而言之，動脈旁路移植術(shù)后血管閉塞的處理比較困難，選擇合適的入路是前提，進入股淺動脈是關(guān)鍵，導絲順利到達遠端真腔是成功的保證，保持血管通暢是手段，保肢是目的。

1 谷涌泉，張 建，齊立行，等.動脈自膨式支架植入治療下肢缺血.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(11):824 －826.

2 郭連瑞，谷涌泉，張 建，等.自膨式鎳鈦合金支架一期植入治療股淺動脈硬化閉塞癥的中期療效.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(7):612－614.

圖1 例2資料 A.右股總動脈可見閉塞人工血管的起始端;B.左腋動脈穿刺;C、D.閉塞的右側(cè)股淺動脈被開通，支架成形后血流通暢

3 谷涌泉，張 建，齊立行，等.小腿動脈球囊成形術(shù)治療2型糖尿病下肢缺血的療效觀察.中國糖尿病雜志，2010，18(2):132－134.

4 谷涌泉，郭連瑞，齊立行，等.膝下支架成形術(shù)治療嚴重下肢缺血.中華普通外科雜志，2012，27(3):184 －186.

5 Gu YQ，Zhang J，Qi LX，et al.Surgical treatment of 82 patients with diabetic lower limb ischemia by distal arteial bypass.Chin Med J，2007，120(2):106 －109.

6 Adam DJ，Beard JD，Cleveland T，et al.Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg(BASIL):multicenter randomized controlled trial.Lancet，2005，366:1925 － 1934.

7 McQuade K，Gable D，Pearl G，etal.Four-yearrandomized prospective comparison of percutaneous ePTFE/nitinol selfexpanding stent graft versus prosthetic femoral-popliteal bypass in the treatment of superficial femoral artery occlusive disease.J Vasc Surg，2010，52(3):584 －590.

8 Adam DJ，Beard JD，Cleveland T，et al.Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg(BASIL):multicentre，randomised controlled trial.Lancet，2005，366(9501):1925 －1934.

9 Scali ST，Rzucidlo EM，Bjerke AA，et al.Long-term results of open and endovascular revascularization of superficial femoral artery occlusive disease.J Vasc Surg，2011，54(3):714 －721.

10 Sasaki Y，Hwang MW，Shirasawa K，et al.Stenting for superficial femoral artery atherosclerotic occlusion:long-term follow-up results.Heart Vessels，2008，23(4):264 －270.

11 Pigott JP，Raja ML，Davis T，et al.A multicenter experience evaluating chronic total occlusion crossing with the Wildcat catheter(the CONNECT study).J Vasc Surg，2012 Sep 10.［Epub ahead of print］

12 佟 鑄，谷涌泉，郭連瑞，等.腋動脈入路在腔內(nèi)治療中的應用及穿刺并發(fā)癥分析.中華普通外科外科雜志，2012，27(7):547－550.