兩種微創(chuàng)治療方案治療急性結石性膽管炎的臨床對照研究*

葉曉明 洪曉明 倪開元 沙洪存 王志炎

(浙江省寧波市鄞州第二醫(yī)院普外科，寧波 315100)

隨著腹腔鏡技術的迅速發(fā)展，許多開放性的手術已逐漸被微創(chuàng)的腔鏡手術所替代，對擇期手術患者，腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)也逐漸取代傳統(tǒng)的開腹膽總管探查術，成為治療膽總管結石有效的手術方法。對于能耐受全身麻醉及膽囊切除術的患者，LCBDE的治療效果及安全性方面不亞于甚至超過內鏡乳頭切開取石(endoscopic sphincterotomy，EST)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopiccholecystectomy，LC)［1，2］。然而對急性結石性膽管炎的治療，目前仍多采用先急診行EST和膽道引流，然后擇期行LC。急診腹腔鏡膽總管探查術在治療急性結石性膽管炎方面仍存在一定爭議。本研究旨在通過對我院2007年3月～2011年9月肝膽外科收治的126例輕度或中度急性結石性膽管炎的臨床資料進行分析，觀察LC聯(lián)合LCBDE或EST聯(lián)合LC的結石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉開腹率及單次治療成功率等指標，比較2種方法治療急性結石性膽管炎的有效性及安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準，按照中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組制定的急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南［3］:①診斷輕度或中度急性膽管炎;②術前未合并急性膽源性胰腺炎;③腹部B超或CT證實存在膽總管結石，或有膽管炎表現而腹部B超或CT提示膽總管擴張(≥8 mm)但無結石，進一步行MRCP明確膽總管結石存在;④既往無乳頭括約肌切開、膽囊切除或其他膽道手術史;⑤能耐受全身麻醉及膽囊切除術。對膽總管直徑＜8 mm者選擇EST聯(lián)合LC治療;而對膽總管直徑≥8 mm者，如患者基礎疾病較多，對全身麻醉耐受能力較差或膽總管結石相對較小及較少，建議選擇EST聯(lián)合LC治療，如患者全身麻醉耐受能力較好或膽總管結石相對較大及較多，估計EST取石困難患者，建議選擇LC聯(lián)合LCBDE治療，但最終由肝膽外科醫(yī)師、內鏡醫(yī)師及患者三方討論后決定。LC聯(lián)合LCBDE組57例，EST聯(lián)合LC組69例。2組一般資料見表1，2組年齡、性別、膽總管直徑、合并慢性病、術前最高體溫、各化驗間差異無顯著性，LC聯(lián)合LCBDE組的結石數目多于EST聯(lián)合LC組。

表1 2組一般資料的比較

1.2 方法

LC聯(lián)合LCBDE組:氣管插管全身麻醉，人工氣腹，四孔法穿刺，放置trocar位置同LC。解剖膽囊三角，鈦夾夾閉并切斷膽囊動脈，游離膽囊管，近膽囊壺腹部用鈦夾夾閉，暫不剪斷膽囊管以利牽引，確認膽總管后縱行切開前壁，進膽道鏡較大結石通過取石鉗或直接擠壓膽總管壁取出，較小結石通過取石網籃或生理鹽水沖洗取出，部分嵌頓結石通過鈥激光碎石后取出，結石取凈后均再次用膽道鏡檢查膽道系統(tǒng)以確認有無結石殘留。所有患者均放置T管引流并常規(guī)放置右肝下引流管。術后3周T管造影，如無結石殘留，則術后6周拔除T管，如有結石殘留，則術后8周膽道鏡取石成功后拔除T管。

EST聯(lián)合LC組:術前10 min肌注哌替啶50 mg、地西泮10 mg、山莨宕堿10 mg，術中監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度。置入十二指腸鏡確認十二指腸乳頭，用導絲逆行膽總管插管成功者常規(guī)行ERCP進一步明確診斷后行EST。利用取石網籃或者取石球囊導管取石，較大結石利用機械碎石網籃碎石后取石，鼻膽管引流5～7 d癥狀緩解后行LC。

1.3 觀察指標

結石清除率(LC聯(lián)合LCBDE組根據術后3周T管造影結果判斷;EST聯(lián)合LC組根據鼻膽管造影結果判斷);中轉開腹率;術后并發(fā)癥發(fā)生，包括Clavien等［4］建立的外科并發(fā)癥分級系統(tǒng)里的第2～5級并發(fā)癥，即任何需要藥物、介入、手術處理或對生命構成威脅或導致患者死亡的并發(fā)癥，而不需特殊處理并且不會對術后恢復造成影響的并發(fā)癥不包括在內;單次治療成功率，LC聯(lián)合LCBDE組指無中轉開腹及無術后結石殘留，EST聯(lián)合LC組指單次EST聯(lián)合LC成功，無多次內鏡下取石及無腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹及術后殘留結石。

1.4 隨訪

所有病例均于出院后1周、3個月門診隨訪并復查B超，出院后半年及1年門診或電話隨訪，截至2012年3月。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。對計量資料先進行單樣本Kolmogorov-Smirnov正態(tài)分布檢驗。對符合正態(tài)分布者用x±s表示，相應進行方差齊性檢驗和獨立樣本t檢驗;對不符合正態(tài)分布者以中位數(最小值～最大值)表示，相應進行Mann-Whitney U秩和檢驗。對率或構成比的比較進行卡方檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

LC聯(lián)合LCBDE組57例中51例(89.5%)單次治療成功。2例因膽囊三角粘連致密中轉開腹膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石術。1例膽總管多發(fā)結石、3例結石嵌頓致術后殘留結石，其中2例術中發(fā)現，2例術后3周T管造影發(fā)現，均為單發(fā)結石，2例結石直徑＞1 cm，另2例結石直徑＜1 cm，均術后2個月膽道鏡取石成功。9例(15.8%)發(fā)生術后并發(fā)癥，其中膽漏3例，腹腔積液2例，肺部感染3例，腹腔出血1例，均經腹腔穿刺引流或保守治療痊愈。無臟器損傷及手術相關死亡。

EST聯(lián)合LC組69例中63例(91.3%)經EST取凈膽總管內結石(其中取石一次成功53例，2～3次成功10例)，6例EST取石失敗轉為LCBDE取石，其中4例成功，2例因膽囊三角粘連致密轉為開腹取石。2例在EST清除膽總管結石后膽囊結石掉入膽總管中，需再次行EST取石。1例EST后LC術中因粘連嚴重中轉開腹手術。術后上消化道出血2例，急性膽管炎3例，急性胰腺炎4例，均經保守治療治愈。EST手術過程中十二指腸穿孔1例，經開腹手術修補及引流后治愈。

2組結石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉開腹率差異無顯著性，而單次治療成功率EST聯(lián)合LC組低于LC聯(lián)合LCBDE組(P=0.041)(表2)。所有病例隨訪0.5～3年，平均1.8年，均未出現腹痛、發(fā)熱及黃疸等癥狀，B超未見結石復發(fā)。

表2 兩種術式手術效果的比較 n(%)

3 討論

對急性結石性膽管炎，尤其是急性化膿性膽管炎，先行EST治療，然后擇期行LC已被證明是一種行之有效的方法。然而，EST聯(lián)合LC住院時間長，費用高，且并發(fā)癥有出血、急性胰腺炎、反流性膽管炎、腸穿孔［5］;正常的Oddi括約肌結構完整性遭到破壞，增加逆行感染機會;取石失敗時需二次手術;EST后，會出血、腸液反流，結石復發(fā)率較高［6］。隨著腹腔鏡技術的成熟，腔鏡外科醫(yī)師經驗的積累以及腔鏡設備的改進，LCBDE不僅在擇期手術的安全性及有效性得到證實，在急性結石性膽管炎治療方面的微創(chuàng)優(yōu)勢也得到了體現。Gholipour等［7］對比急診腹腔鏡與開腹膽總管探查術的療效，雖然腹腔鏡組的手術時間長于開腹組，然而腹腔鏡組的術后并發(fā)癥、住院費用及重癥監(jiān)護時間、總住院時間均低于開腹組。Alhamdani等［8］甚至認為，對于有經驗的腔鏡外科醫(yī)生，急診LCBDE術后行膽總管一期吻合同樣是可行和安全的。

LC聯(lián)合LCBDE能夠在一次操作中同時處理膽囊結石和膽總管結石，有住院時間短、治療費用低、保留Oddi括約肌功能和遠期并發(fā)癥低等優(yōu)點，結石清除率、早期并發(fā)癥和死亡率優(yōu)于或等于EST聯(lián)合LC［1］。然而，對于輕度或中度急性結石性膽管炎，LC聯(lián)合LCBDE的優(yōu)越性是否仍然存在，目前這方面的研究相對較少，因此，本研究的目的是通過對LC聯(lián)合LCBDE及EST聯(lián)合LC的結石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉開腹率及單次治療成功率等指標的對比，探討LC聯(lián)合LCBDE在急性結石性膽管炎治療中的價值，以及進一步證實LC聯(lián)合LCBDE的優(yōu)越性是否仍然存在。本研究提示，EST聯(lián)合LC組與LC聯(lián)合LCBDE組間的結石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉開腹率差異無顯著性，雖然 LC聯(lián)合LCBDE組的結石數目多于EST聯(lián)合LC組(P=0.007)，但是單次治療成功率LC聯(lián)合LCBDE組更低(P=0.041)，EST聯(lián)合LC組中10例需多次行內鏡下取石，4例需轉為LCBDE取石，2例轉為開腹取石。因此我們認為，LC聯(lián)合LCBDE在急性結石性膽管炎治療方面同樣安全有效，并且與EST聯(lián)合LC相比，在減少治療次數、減輕病人痛苦方面，LC聯(lián)合LCBDE可能更有優(yōu)勢，特別是對于多發(fā)的大結石，LC聯(lián)合LCBDE取石可能較EST聯(lián)合LC容易。

雖然T管引流可影響患者的日常生活和心理狀態(tài)，而且可以引起術后水和電解質紊亂、酸堿平衡失調以及不慎脫出和拔除后膽漏等一系列并發(fā)癥，而對于急性結石性膽管炎患者，我們仍常規(guī)放置T管，原因是急性結石性膽管炎常伴有膽總管下端結石嵌頓，膽總管下端炎性水腫，對這部分患者放置T管一方面可以使因膽總管下端不通暢導致的膽漏發(fā)生率下降，另一方面放置T管提供了術后再評估和再次使用膽道鏡取石的機會。

由于EST聯(lián)合LC和LC聯(lián)合LCBDE在治療急性結石性膽管炎方面療效相似，實際工作中，每位患者的具體情況、每位醫(yī)生的技術和可利用的設備都不同，因此，術前必須綜合考慮患者的具體情況、醫(yī)生的技術和可利用設備等因素而采取個體化的治療方案。然而，由于LC聯(lián)合LCBDE能夠在一次操作中同時處理膽囊結石和膽總管結石，特別是對于多發(fā)的大結石，LC聯(lián)合LCBDE能明顯減少患者所需的治療次數，有住院時間短、治療費用低、保留Oddi括約肌功能和遠期并發(fā)癥低等優(yōu)點，應該成為治療膽囊結石合并輕度或中度急性結石性膽管炎的標準方法。

1 彭 穎，王立新.膽囊結石合并膽總管結石微創(chuàng)治療方法比較.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(2):115 －117.

2 Williams EJ，Green J，Beckingham I，et al.Guidelines on the management of common bile duct stones(CBDS).Gut，2008，57(7):1004－1021.

3 中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組.急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版).中華消化外科雜志，2011，10(1):9－13.

4 Dindo D，Demartines N，Clavien PA.Classification of surgical complications:a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey.Ann Surg，2004，240(2):205 －213.

5 王立新，彭 穎，徐 智，等.膽總管結石的內鏡治療.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(1):43 －45.

6 張同琳.應當重視保護Oddi括約肌的正常結構和功能.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(1):87 －88.

7 Gholipour C，Shalchi RA，Abassi M.Efficacy and safety of early laparoscopic common bile duct exploration as primary procedure in acute cholangitis caused by common bile duct stones.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2007，17(5):634 －638.

8 Alhamdani A，Mahmud S，Jameel M，et al.Primary closure of choledochotomy after emergency laparoscopic common bile duct exploration.Surg Endosc，2008，22(10):2190 －2195.