內(nèi)鏡輔助經(jīng)蝶入路垂體腺瘤手術(shù)83例報告*

李 良 段鴻洲 伊志強 鮑圣德 尤玉才

(北京大學第一醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100034)

垂體腺瘤約占顱內(nèi)腫瘤的 10% ～15%［1～5］。目前約90%以上的垂體腺瘤外科治療是通過經(jīng)鼻蝶入路而非傳統(tǒng)的開顱途徑進行的［6］。除泌乳素腺瘤首選藥物治療外，經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)已經(jīng)成為其他垂體腺瘤的首選治療方案［6，7］。本文回顧性分析2004年6月～2012年6月我科單一術(shù)者經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤手術(shù)83例的臨床資料，總結(jié)經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)經(jīng)驗，以提高垂體腺瘤治療的效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組83例，男33例，女50例。年齡16～82歲，平均46.3歲。病程2天～4.7年，平均9.7月。臨床表現(xiàn):視力視野改變62例，肢端肥大16例，閉經(jīng)15例，月經(jīng)紊亂28例，溢乳11例，乏力22例，性欲減退15例，頭痛67例，庫欣綜合征9例，水電解質(zhì)紊亂11例，腦積水1例。

內(nèi)分泌檢查:內(nèi)分泌功能異常66例，正常17例。其中血生長激素增高16例(17.39～68.25 μg/L，正常值 0.126 ～9.88 μg/L)，血泌乳素增高46 例(63.9 ～4730 μg/L，正常值2.5 ～17 μg/L);血促腎上腺皮質(zhì)激素生成素增高9例(81.6～149 ng/L，正常值7.2 ～63.3 ng/L);血皮質(zhì)醇增高 6 例(238 ～625 μg/L，正常值 44 ～199 μg/L)，降低 16例(1～40 μg/L)，晝夜節(jié)律紊亂3例;血促甲狀腺分泌激素增高1例(14.39 mIU/L，正常值 0.55～4.78 mIU/L)。

影像學檢查:均行鞍區(qū)動態(tài)增強靶掃MRI。腫瘤最大徑3～46 mm，其中＜10 mm 8例，10～20 mm 29例，20～30 mm 36例，＞40 mm 10例，其中13例顯示腫瘤侵入海綿竇。

病例入選標準:①有與垂體瘤相關(guān)的內(nèi)分泌功能紊亂;②有視力視野改變;③有腫瘤局部壓迫癥狀;④有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn);⑤垂體瘤卒中;⑥藥物治療或放射治療無效或復(fù)發(fā)的垂體瘤。

排除標準:①無壓迫癥狀未經(jīng)藥物治療的泌乳素腺瘤;②有嚴重的心肺疾病，腎功能不全，手術(shù)耐受性較差;③患者或家屬不能接受手術(shù)可能帶來的風險及合并癥;④蝶鞍為甲介型，經(jīng)蝶入路困難，適宜行開顱手術(shù)切除腫瘤者。

1.2 方法

除1例完全在內(nèi)鏡下完成外，其余82例均采用內(nèi)鏡輔助顯微鏡方式進行。全麻，仰臥位，頭屈15°，左斜30°～45°。碘伏消毒口鼻部及雙側(cè)鼻腔。內(nèi)鏡經(jīng)右側(cè)鼻腔進入并吸除鼻腔內(nèi)分泌物，探及咽后壁，將內(nèi)鏡移向前上方中鼻甲根部，推開中鼻甲探及右側(cè)蝶竇開口，將20～30條利多卡因腎上腺素棉條逐一填塞至中鼻甲與鼻中隔間隙和右側(cè)鼻腔，保留5 min后取出。于蝶竇開口上方鼻中隔中下段切開中隔黏膜，離斷骨性和軟骨中隔交界處，將鼻中隔左右兩側(cè)黏膜從骨面剝離至蝶竇開口外側(cè)，內(nèi)鏡引導(dǎo)下將擴鼻器置入骨性中隔兩側(cè)，將中隔黏膜牽向兩側(cè)，暴露雙側(cè)蝶竇開口。咬除蝶竇前壁及竇內(nèi)分隔，使鞍結(jié)節(jié)至斜坡充分顯露，同時清除竇內(nèi)黏膜。以骨性中隔為標志，磨鉆磨開中線鞍底骨質(zhì)，椎板咬骨鉗擴大，上至鞍結(jié)節(jié)，下及斜坡，左右不超過核磁雙側(cè)海綿竇間寬度。囑麻醉醫(yī)師適當提高CO2分壓，細針穿刺確認無動脈血，星形切開硬膜。選擇直徑5 mm的刮圈按先后下、再兩側(cè)、后前上的順序刮除腫瘤。以鞍膈充分塌陷，或可見粉黃色質(zhì)韌垂體組織和光滑鞍膈為腫瘤完全切除標準。30°內(nèi)鏡鞍內(nèi)確認有無腫瘤殘余。術(shù)前有海綿竇侵入部分腫瘤不做勉強切除。腫瘤切除后，鞍內(nèi)及蝶竇內(nèi)填充止血材料，鼻中隔和黏膜復(fù)位，左鼻腔置入鼻咽氣道，右側(cè)鼻腔填塞碘仿紗條。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

83例均順利完成手術(shù)，無死亡。術(shù)后視力視野改善55例(88.7%，55/62)，其中最快者術(shù)后第1天患側(cè)視力由0.1上升至0.4，無變化5 例(8.1%，5/62)，加重2例(3.2%，2/62)，其中1例術(shù)后12小時視力由術(shù)前0.6變?yōu)?米內(nèi)數(shù)指，CT顯示手術(shù)殘腔出血，行二次經(jīng)鼻蝶手術(shù)后好轉(zhuǎn)，另1例因腫瘤質(zhì)韌血供豐富二次開顱手術(shù)視力未能恢復(fù)。內(nèi)分泌激素2周內(nèi)恢復(fù)正常26例，功能型垂體腺瘤手術(shù)后靶激素水平下降但未至正常高限者30例，手術(shù)后靶激素和(或)其他垂體相關(guān)激素低于正常低限者22例，無變化5例。術(shù)前電解質(zhì)紊亂及腦積水術(shù)后均明顯好轉(zhuǎn)，電解質(zhì)恢復(fù)正常，術(shù)后1周CT顯示腦積水亦明顯減輕。術(shù)后3個月行磁共振復(fù)查腫瘤未見殘余49例(59.0%)(圖1)，腫瘤部分殘余(殘余＜50%)30例(36.1%)，大部殘余(殘余 ＞50%)4 例(4.8%)。4例大部殘余中1例為前述視力惡化開顱病例，其余3例分別于術(shù)后3～5個月行二次經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)，其中2例發(fā)現(xiàn)鞍底開窗范圍偏小，擴大切除后腫瘤全切(圖2)，另1例因腫瘤質(zhì)韌仍有部分殘余。對未行二次手術(shù)治療的殘余腫瘤患者，后續(xù)行放射治療或溴隱亭治療。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后常見并發(fā)癥為一過性尿崩(49例)，表現(xiàn)為術(shù)后1～2天煩渴、多飲、多尿，予以垂體后葉素或醋酸去氨加壓素后43例能在術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)正常，6例尿崩時間2周～5個月，每日尿量超過4000 ml，予以維持電解質(zhì)穩(wěn)定，口服醋酸去氨加壓素片后好轉(zhuǎn)。腦脊液鼻漏5例，其中4例行保守治療，予以平臥、腰大池穿刺腦脊液外引流后明顯好轉(zhuǎn)，1例行二次手術(shù)取大腿肌肉填塞蝶竇腔修補腦脊液漏，5例腦脊液漏均完全治愈。瘤床出血2例導(dǎo)致術(shù)后視力下降，1例行手術(shù)后好轉(zhuǎn)，1例未能恢復(fù)。垂體功能低下13例，9例使用糖皮質(zhì)激素替代后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，4例除使用糖皮質(zhì)激素外加用甲狀腺素后明顯好轉(zhuǎn)。

2.3 隨訪

56例(67.5%)術(shù)后3個月～7年間斷隨訪，平均16個月。其中磁共振和內(nèi)分泌激素水平正常29例(51.8%)，27 例(48.2%)腫瘤殘余合并靶激素水平仍升高，其中血生長激素增高6例(術(shù)后6個月10.27 ～19.11 μg/L)，血泌乳素增高 17 例(25.7 ～91.6 μg/L);血促腎上腺皮質(zhì)激素生成素增高3例(70.2～103.5 ng/L);血促甲狀腺分泌激素增高1例(5.32 mIU/L)。27例中，15例行放射或伽馬刀治療(包括9例泌乳素瘤)，8例泌乳素腺瘤予以溴隱亭藥物治療，4例觀察。

圖1 垂體腺瘤手術(shù)前后增強核磁影像 A.術(shù)前增強MRI矢狀位，腫瘤2.3 cm×2.0 cm×4.2 cm，視交叉明顯受壓上抬;B.術(shù)前冠狀位，腫瘤侵犯海綿竇外側(cè)壁;C.術(shù)后3個月增強MRI矢狀位:腫瘤完全切除，垂體柄垂體保留;D.術(shù)后冠狀位:海綿竇未見腫瘤殘余 圖2 垂體腺瘤術(shù)后大部殘留二次手術(shù)增強核磁影像 A.第1次手術(shù)后3個月MRI矢狀位平掃:腫瘤大部殘余，瘤中部可見手術(shù)殘道;B.矢狀位增強;C.第2次手術(shù)后3個月MRI矢狀位平掃，腫瘤全切;D.第2次手術(shù)后MRI矢狀位增強:鞍膈及正常垂體強化

3 討論

盡管垂體腺瘤的治療已歷經(jīng)100余年，治療方式也從單一手術(shù)治療發(fā)展為手術(shù)、藥物、放射、放射外科等多種形式的綜合治療，然而，由于垂體腺瘤兼有腫瘤壓迫和內(nèi)分泌功能的雙重特性，目前的治療仍然面臨難以完全控制其兩方面異常等諸多挑戰(zhàn)［1，6，7］。本組雖然取得了接近 90% 的視神經(jīng)減壓成功率，但是僅半數(shù)左右的腫瘤及激素水平控制率也提示經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)的療效亟待進一步提高。因此，經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)的一些要點和技術(shù)仍然需要反復(fù)研究和探討。

3.1 鞍底顯露和切除范圍

垂體腺瘤手術(shù)除切除腫瘤組織以解除腫瘤對視路和其他組織的壓迫，以及恢復(fù)正常激素分泌功能外，還應(yīng)該以盡可能保留正常垂體功能、減少腫瘤復(fù)發(fā)的機會、為其他治療創(chuàng)造條件為目的。因此，腫瘤和鞍內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的充分暴露至關(guān)重要，而經(jīng)蝶入路的選擇、鞍底的顯露和切除范圍是暴露的關(guān)鍵。經(jīng)蝶竇入路切除垂體腺瘤可以采用經(jīng)唇下鼻中隔入路、經(jīng)鼻小柱鼻中隔入路、經(jīng)篩入路、經(jīng)鼻前庭鼻中隔入路、經(jīng)單鼻孔鼻中隔中段入路、經(jīng)單鼻孔直接入蝶竇入路等多種方式［8］，本組全部采用經(jīng)單鼻孔鼻中隔中段入路，主要是基于此入路省時、傷口隱匿、合并癥發(fā)生率低的同時，顯露范圍大和中線結(jié)構(gòu)保持良好的優(yōu)勢。在這種入路方式下，充分切除蝶竇前壁后，鞍底從鞍結(jié)節(jié)至斜坡的范圍就可以很容易地顯露。

鞍底開窗大小，一種是被限定(1～1.2)cm×(1 ～1.2)cm 的區(qū)域內(nèi)［9］，另一種則是鞍結(jié)節(jié)至斜坡的切除范圍［6］。隨著解剖、設(shè)備、器械、材料、手術(shù)技巧和方法等的不斷進步，通過擴大經(jīng)蝶入路處理鞍上病變的報道屢見不鮮［10，11］，使得鞍底可以切除的范圍不斷擴大，這也可能是近期國內(nèi)外大宗病例報道中沒有重新詳細對鞍底切除范圍作出界定的原因之一。雖然擴大經(jīng)蝶入路顯露充分，但是鑒于其過高的設(shè)備器械等要求和高風險合并癥發(fā)生率，我們認為擴大鞍底切除范圍并不適合于常規(guī)的經(jīng)蝶入路垂體腺瘤手術(shù)。根據(jù)我們的經(jīng)驗，前一種鞍底開窗大小常常難以充分顯露鞍上和鞍底的腫瘤，并且在很大程度上限制了腫瘤刮圈的移動，容易導(dǎo)致腫瘤殘余。本組2例腫瘤殘留經(jīng)二次手術(shù)擴大鞍底切除后腫瘤全切，就是鞍底切除不充分造成腫瘤殘留的佐證。借鑒擴大經(jīng)蝶入路的方式，根據(jù)我們的手術(shù)經(jīng)驗，我們更為認同后一種鞍底切除范圍——鞍結(jié)節(jié)至斜坡，如此可以達到對鞍上和鞍底腫瘤及解剖充分顯露的目的，并且可以在很大程度上消除對腫瘤刮圈移動的制約。同時，我們體會鞍底的前后徑的切除范圍是常規(guī)垂體腺瘤充分顯露的關(guān)鍵，而受兩側(cè)海綿竇的限制和為避免頸內(nèi)動脈損傷的風險，鞍底左右徑切除的寬窄應(yīng)該嚴格依據(jù)影像學資料顯示的范圍進行，術(shù)中限定在雙側(cè)頸內(nèi)動脈隆起內(nèi)側(cè)，不必勉強擴大。

3.2 腫瘤切除和正常垂體結(jié)構(gòu)的辨認

垂體腺瘤顯露后應(yīng)該按照先后下，再兩側(cè)，最后前上的順序切除［6］。這樣的切除腫瘤方式不僅是由于鞍底和鞍背部分的腫瘤切除相對安全，而且可以使腫瘤自后向前逐漸娩出，避免鞍膈從前上方過早塌陷，遮擋妨礙后方腫瘤的下降和切除。隨著腫瘤切除后鞍膈的塌陷，腫瘤的切除大多可以在直視下進行。

與腫瘤切除的順序相對應(yīng)，我們多先選擇后下槍狀或直柄圈型刮匙切除后下側(cè)的腫瘤，再改換前上槍狀刮匙刮除前下側(cè)腫瘤。刮除腫瘤的動作要輕柔，切忌牽拉提拽以免損傷神經(jīng)血管及撕破鞍膈等正常解剖結(jié)構(gòu)。我們常規(guī)選用圈徑5 mm左右的刮匙，原因之一是刮除受力點相對大，局部壓力不會過高且手感更明顯，相對降低了穿透鞍膈和海綿竇等結(jié)構(gòu)的機會。鞍底打開后可囑麻醉醫(yī)師適當提高CO2分壓，以增加顱內(nèi)壓，便于腫瘤自行娩出，盡可能減少盲切腫瘤的風險。腫瘤大多存在明顯的或透明黏膜樣包膜與垂體組織相隔，可以和鞍膈充分塌陷等一樣作為腫瘤完全切除的標志之一。

正常垂體前葉呈橘紅色，后葉呈乳白色或淡黃色，質(zhì)地較腫瘤堅韌，在垂體微腺瘤手術(shù)中易于在顯微鏡下辨認。垂體大腺瘤大多將正常垂體推擠至側(cè)后上方并壓成薄片，前葉多為淡粉黃色，后葉則難于辨認。

3.3 內(nèi)鏡的應(yīng)用

1963年Guiot等［12］首次將內(nèi)鏡應(yīng)用于經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)以來，隨著內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)的日臻完善，內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)以其近病灶、多角度、深照明、微侵襲等優(yōu)勢被越來越多神經(jīng)外科醫(yī)師采用，大有取代顯微鏡手術(shù)的趨勢［13］。然而，顯微手術(shù)三維立體和便于操作及止血等優(yōu)點，使我們更加認同內(nèi)鏡和顯微鏡有著各自的優(yōu)勢和內(nèi)在缺陷，現(xiàn)代神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)該同時掌握這2項技術(shù)，在手術(shù)中揚長避短聯(lián)合應(yīng)用以達到最優(yōu)化手術(shù)療效的觀點［7］。這也是本組病例幾乎全部采用內(nèi)鏡輔助顯微鏡手術(shù)方式的原因之一。我們的經(jīng)驗是，內(nèi)鏡在蝶竇開口確認、鼻腔填塞擴大、鞍內(nèi)多角度觀察除外腫瘤殘余等方面優(yōu)勢顯著，而三維精準的顯微技術(shù)更適合于腫瘤的切除、垂體組織保留、保護鞍膈完整等操作。

總之，經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)的出現(xiàn)開創(chuàng)了垂體腺瘤微創(chuàng)治療的新紀元，已經(jīng)成為垂體腺瘤治療的首選方式。內(nèi)鏡、導(dǎo)航、術(shù)中影像等更多新技術(shù)和設(shè)備的出現(xiàn)［7，10～14］，極大提高了經(jīng)鼻蝶入路完全切除腫瘤的成功率，最大限度減少對術(shù)后藥物和放射治療的依賴，從而避免了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在日新月異的全新設(shè)備和技術(shù)條件的輔助下，經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤手術(shù)作為垂體腺瘤首選的治療方式，應(yīng)該以腫瘤完全切除為目標，才可能達到長期有效解除腫瘤壓迫和防止內(nèi)分泌紊亂的目的。

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