內(nèi)窺鏡配合顯微鏡微血管減壓治療三叉神經(jīng)痛

陸 川 孫 軍 陳獻(xiàn)東

(浙江省溫州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，溫州 325000)

微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)是治療三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TGN)最有效的方法［1，2］。隨著顯微外科技術(shù)和神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，微血管減壓術(shù)的臨床療效更加肯定，并發(fā)癥更少，安全性更高［3］。本文總結(jié)我們2008年3月～2011年3月內(nèi)窺鏡配合顯微鏡微血管減壓手術(shù)治療41例三叉神經(jīng)痛的經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

圖1 顯微鏡顯示三叉神經(jīng)，Meckel腔內(nèi)口處有特別突起的巖骨阻擋視線 圖2 內(nèi)窺鏡可避開骨性突起，顯示Meckel腔內(nèi)口處的三叉神經(jīng)有小靜脈壓迫 圖3 電凝并切斷小靜脈，松解的三叉神經(jīng)可見壓痕 圖4 將三叉神經(jīng)腦干端與責(zé)任血管用Teflon棉墊隔開

本組41例，男23例，女18例。年齡44～75歲，平均58.7歲。病程3～16年，平均5.8年。左側(cè)26例，右側(cè)15例。疼痛分布:Ⅰ支2例，Ⅱ支9例，Ⅲ支11例，Ⅰ、Ⅱ支3例，Ⅱ、Ⅲ支12例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支4例。疼痛區(qū)均有扳擊點(diǎn)，呈反復(fù)周期性發(fā)作，疼痛性質(zhì):刀割樣15例，電擊樣14例，燒灼樣6例，針刺樣4例，鈍痛1例，跳痛1例。均為其他治療方法無效或疼痛復(fù)發(fā)的難治性患者，均服用過卡馬西平(300～800 mg/d)8個(gè)月～12年，7例經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻治療，15例無水乙醇注射封閉治療。術(shù)前均行三叉神經(jīng)顱內(nèi)段磁共振斷層血管成像(MRA)薄層掃描，提示34例三叉神經(jīng)周圍有異常血管，7例未見異常血管信號(hào)。排除標(biāo)準(zhǔn):CT或MRI顯示三叉神經(jīng)痛繼發(fā)于聽神經(jīng)瘤、脫髓鞘病變、動(dòng)靜脈畸形等。

1.2 方法

全麻，垂肩側(cè)俯臥位，Mayfield頭架固定，使乳突位于頭部最高水平。乳突后做長約5 cm的直切口，用銑刀開直徑約2.5 cm的圓形骨窗，沿乙狀竇與橫竇轉(zhuǎn)彎處，呈“C”字形切開硬腦膜并懸吊。顯微鏡下手持窄腦壓板輕牽小腦，緩慢釋放出腦脊液直至留出手術(shù)空隙。探查橋小腦角區(qū)，首先看到面、聽神經(jīng)及巖靜脈，再向深處天幕和巖骨夾角方向探查三叉神經(jīng)，松解蛛網(wǎng)膜，充分顯露三叉神經(jīng)整個(gè)腦池段全程(圖1)，以內(nèi)窺鏡配合看清三叉神經(jīng)腦干端和Meckel腔內(nèi)口處(圖2)，壓迫或接觸神經(jīng)根的動(dòng)脈襻或靜脈為責(zé)任血管，靜脈可以電凝后切斷(圖3)，動(dòng)脈襻采用Teflon棉墊隔開(圖4)。再以內(nèi)窺鏡配合觀察神經(jīng)和責(zé)任血管之間的墊片位置及其是否合適?？p合硬腦膜，生物膠封閉，將直徑約2.5 cm的小骨瓣用2枚顱骨鎖固定回原位。

2 結(jié)果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)單純動(dòng)脈壓迫29例，單純靜脈壓迫6例，動(dòng)靜脈聯(lián)合壓迫6例。小腦上動(dòng)脈25例，小腦前下動(dòng)脈5例，小腦后下動(dòng)脈3例，基底動(dòng)脈2例，扭曲、冗長的椎動(dòng)脈2例，其中2例為2根動(dòng)脈壓迫;巖靜脈分支12例。術(shù)后輕度面癱伴耳鳴1例，面部麻木1例，3周內(nèi)癥狀均消失。無后顱窩出血、腦脊液漏、感染、死亡病例。術(shù)后疼痛立即消失34例，疼痛延遲緩解5例(術(shù)后2周4例，術(shù)后1個(gè)月1例)，疼痛無明顯減輕2例。手術(shù)有效率95.1%(39/41)。39例有效者門診復(fù)診或電話隨訪，時(shí)間6個(gè)月～3年，平均21.4月，其中＞12個(gè)月31例，無復(fù)發(fā)。

3 討論

相對(duì)于橋小腦角區(qū)其他病變?nèi)缛嫔窠?jīng)鞘瘤、腦膜瘤、表皮樣囊腫切除手術(shù)，微血管減壓術(shù)操作簡(jiǎn)單得多，不必為神經(jīng)血管組織受腫瘤包繞、壓迫變形、暴露困難等因素造成手術(shù)難度的增加而困擾，但由于患者本身不存在生命危險(xiǎn)，是為了追求良好的生活質(zhì)量而要求手術(shù)的，因此，如何提高手術(shù)治愈率，減少并發(fā)癥，是本手術(shù)的關(guān)鍵。我們認(rèn)為在手術(shù)過程中要注意以下幾個(gè)方面。

骨窗的位置選擇在上項(xiàng)線下方、乳突后緣邊界的后方，去除部分乳突氣房，顯露橫竇下緣和乙狀竇后緣的輪廓。有研究報(bào)道右側(cè)乙狀竇較左側(cè)乙狀竇前移5～6 mm，因此，左側(cè)在橫竇和乙狀竇交界顱骨上鉆洞形成骨瓣時(shí)應(yīng)注意后移［4］，避免因?yàn)楣谴拔恢貌缓线m而過度牽拉小腦。過度牽拉會(huì)損傷腦神經(jīng)的滋養(yǎng)血管，造成術(shù)后面癱和聽力障礙［5］。內(nèi)窺鏡沿著巖骨內(nèi)側(cè)面導(dǎo)入不需要很大的間隙，可以減少牽拉。腦壓板輕輕上抬因?yàn)槟X脊液釋放后隨重力下垂的小腦，而不是牽拉壓迫小腦。術(shù)中再用37℃的溫鹽水沖洗，有利于預(yù)防腦神經(jīng)血管痙攣。

認(rèn)真仔細(xì)判斷責(zé)任血管，以免遺漏。顱內(nèi)血管和腦神經(jīng)的解剖關(guān)系是相對(duì)固定的。常見的責(zé)任血管依次為小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、巖靜脈以及椎動(dòng)脈及其血管襻，或上述多條責(zé)任血管。解剖變異、巖骨突出，容易遺漏責(zé)任血管，要注意全方位、各角度地進(jìn)行探查。0°和30°內(nèi)窺鏡的配合使用，有局部放大及良好的照明，可清晰觀察到三叉神經(jīng)遠(yuǎn)端Meckel腔內(nèi)口、神經(jīng)根入腦干區(qū)和神經(jīng)根血管襻的形態(tài)，彌補(bǔ)了手術(shù)顯微鏡的觀察死角。本組4例用顯微鏡初步分離血管神經(jīng)后反復(fù)觀察，沒有發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，再置入內(nèi)窺鏡，發(fā)現(xiàn)1例三叉神經(jīng)腹側(cè)有動(dòng)脈壓迫，1例三叉神經(jīng)與橋腦交界處動(dòng)脈壓迫，2例在Meckel腔內(nèi)口處發(fā)現(xiàn)被特別突起的巖骨阻擋難以顯示的巖靜脈分支壓迫。本組2例效果不佳，1例術(shù)中由于只將神經(jīng)根入腦干區(qū)的動(dòng)脈隔絕，雖然內(nèi)窺鏡觀察到Meckel腔內(nèi)口處有1根巖靜脈小分支接觸三叉神經(jīng)，但沒有處理這根巖靜脈小分支。所以，為提高治療效果，在解除動(dòng)脈壓迫同時(shí)應(yīng)該處理巖靜脈分支。切斷巖靜脈是安全的。張繼志等［6］報(bào)道60例手術(shù)，81支巖靜脈或其屬支被電凝并切斷，術(shù)中和術(shù)后均未出現(xiàn)相關(guān)的臨床癥狀。

置入的滌綸墊片太少或太薄，有可能不足以分散或隔絕責(zé)任血管對(duì)神經(jīng)的搏動(dòng)性壓力［7］;置入的滌綸墊片太多或太厚，有可能因?yàn)檠装Y反應(yīng)造成粘連，甚至肉芽腫，引起三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)［8］。滌綸墊片要盡量撕成蓬松狀，雖然量少，但體積大，可以抵消責(zé)任血管對(duì)神經(jīng)的搏動(dòng)性壓力。在手術(shù)結(jié)束前撤出牽開器時(shí)，再通過內(nèi)窺鏡觀察，確保墊入物放置位置準(zhǔn)確，無脫落或移位。本組另1例效果不佳是由于扭曲、冗長的椎動(dòng)脈張力較大，簡(jiǎn)單采用Teflon棉墊隔開，術(shù)后小腦復(fù)位，無法抵消動(dòng)脈對(duì)三叉神經(jīng)的搏動(dòng)性沖擊力。本例可以考慮懸吊固定動(dòng)脈。

目前，顯微鏡下的微血管減壓術(shù)是常規(guī)的手術(shù)操作方式，可以利用已有的顯微器材和操作技術(shù)來進(jìn)行神經(jīng)和血管的銳性分離、止血和放置墊入物，但顯微鏡視野存在觀察死角;內(nèi)窺鏡雖然有視野廣的優(yōu)點(diǎn)，但是受限于配套輔助設(shè)備的欠缺。只有把顯微鏡和內(nèi)窺鏡結(jié)合，互補(bǔ)所長，才具備更小骨窗、避免遺漏責(zé)任血管、減少牽拉、減少并發(fā)癥、減少復(fù)發(fā)的優(yōu)勢(shì)，提高治療效果。

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