電視硬質(zhì)氣管鏡治療復(fù)雜大氣道疾病及其基本策略分析

陳應(yīng)泰 李 運 黃宇清 趙 輝 金璐明 崔 健 劉 軍 王 俊*

(北京市海淀醫(yī)院胸外科，北京 100080)

硬質(zhì)氣管鏡應(yīng)用于大氣道疾病的診斷和治療迄今已有1個世紀，但是20世紀90年代起，隨著纖維支氣管鏡的發(fā)展，硬質(zhì)氣管鏡一度有被取代的趨勢。隨著新型電視硬質(zhì)氣管鏡設(shè)備和可用的治療措施的不斷涌現(xiàn)，同時隨著支氣管肺癌為代表的氣道疾病發(fā)病率的持續(xù)增長，硬質(zhì)氣管鏡的價值，尤其是其在纖維支氣管鏡無法完成的復(fù)雜大氣道疾病診治方面的價值重新被人們所認識。目前該技術(shù)在歐美及日本等國開展較好，但在國內(nèi)應(yīng)用仍較少。2002年9月～2011年8月的9年間，我們共計為110例復(fù)雜大氣道疾病患者施行140次電視硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)并隨訪至今(2012年9月)，最長隨訪時間達9年2個月，療效滿意，現(xiàn)報道如下，并初步總結(jié)硬質(zhì)氣管鏡治療復(fù)雜大氣道疾病的可行性及其基本策略。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 110例，男 81例(73.6%)，女 29例(26.4%)。年齡 18～79歲，(52.9±15.5)歲。除氣道異物、氣管外傷后瘢痕形成以及局部惡性腫瘤侵犯氣道的患者具有明確病史外，其余均因進行性咳、喘、憋以及咯血癥狀而就醫(yī)。病變位于氣管55例(50.0%)，右主支氣管 29 例(26.4%)，左主支氣管20例(18.2%)，隆突6例(5.5%)。術(shù)前臨床診斷包括原發(fā)性氣管腫瘤68例(61.8%)，食管癌侵犯氣管11例(10.0%)，氣管內(nèi)復(fù)雜異物11例(10.0%)，氣管外傷后瘢痕形成 10例(9.1%)，氣管惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)8例(7.3%)，氣管腫瘤術(shù)后肉芽腫1例(0.9%)，縱隔惡性腫瘤侵犯氣管1例(0.9%)。術(shù)前均接受過至少一次纖維支氣管鏡檢查及內(nèi)鏡下治療，因效果欠佳或治療失敗而選擇接受硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)，均屬于復(fù)雜大氣道疾病。導(dǎo)致纖維支氣管鏡診治失敗的原因包括:氣管腔嚴重狹窄，纖維支氣管鏡檢過程中無法保證患者安全通氣;病變長徑過大，質(zhì)地堅硬，軟鏡下無法完成操作;病變血供豐富，術(shù)中有導(dǎo)致大出血并難以救治可能;異物形狀不規(guī)則，體積過大或者具有尖銳“爪牙”可能導(dǎo)致氣管損傷等。

1.2 方法

靜脈全麻，麻醉誘導(dǎo)后，患者取頸部過伸仰臥位，即刻直視下將硬質(zhì)氣管鏡經(jīng)口及聲門插入氣管，并螺旋式推進至氣道遠端以直達甚至通過病變部位。硬質(zhì)氣管鏡側(cè)孔接低頻噴射通氣(20次/min)。首先通過硬質(zhì)氣管鏡或結(jié)合纖維支氣管鏡對整個氣道進行全面的檢查和評估，確認病變部位并探查病變性質(zhì)，對于大氣道腫瘤，尤其應(yīng)明確腫瘤蒂部的寬窄等具體情況，必要時還需做術(shù)中快速病理檢查，以便采取相應(yīng)的治療策略。

對于窄蒂的良性腫瘤，直視下用活檢鉗將腫瘤整塊或分塊咬除，過于硬韌無法抓持的腫瘤則直接利用硬質(zhì)氣管鏡前端斜面沿蒂部將其鏟除，氬氣刀燒灼或冷凍處理腫瘤蒂部及其周圍約1 cm范圍的氣管黏膜，從而減少出血并盡可能避免復(fù)發(fā)。對于可切除的寬蒂良性腫瘤或原發(fā)性氣管惡性腫瘤，剜除或燒灼去除氣管腔內(nèi)大部分腫瘤并徹底止血，擴大氣管管腔，隨即常規(guī)氣管插管后開胸手術(shù)切除，從而提高麻醉和手術(shù)安全性。對于不能切除的良、惡性病變導(dǎo)致的大氣道狹窄或梗阻，如為長度＜4 cm的腔內(nèi)型病變，采用剜除、燒灼或冷凍等方法疏通氣道;對較長的腔內(nèi)型病變或外壓性改變，則放置氣管支氣管支架。

對復(fù)雜氣道內(nèi)異物，用活檢鉗或異物鉗直視下抓住異物并適當調(diào)整其位置，從而便于從鏡筒內(nèi)取出;對于具有“爪牙”或尖銳棱角的不規(guī)則異物，可將其“爪牙”或銳角含持在活檢鉗或異物鉗嘴內(nèi)，從而盡量減少對于氣道黏膜或氣管膜部的損傷可能。如異物直徑大于鏡身直徑，則將異物抓至鏡身前端，將異物連同鏡身一并退出，退出過程中要注意保護聲門。

良性病變術(shù)后無特殊治療，定期復(fù)查。惡性病變根據(jù)病變性質(zhì)(惡性或低度惡性)、術(shù)后病理分期以及患者一般狀況并按照臨床診療規(guī)范予以包括放化療在內(nèi)的后續(xù)治療。術(shù)后如出現(xiàn)癥狀反復(fù)，即刻完善包括纖維支氣管鏡檢查在內(nèi)的相應(yīng)檢查;如無癥狀，1年之內(nèi)每3個月、此后每6個月復(fù)查胸部CT;每年做頭顱MRI、全身骨掃描等檢查。對未能門診隨訪的患者，定期電話隨訪。

2 結(jié)果

110例共接受140次手術(shù)，其中2次手術(shù)11例，3次手術(shù)5例，4次手術(shù)3例。手術(shù)過程均順利，無圍手術(shù)期死亡及嚴重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)情況及術(shù)后診斷見表1。

圍術(shù)期出現(xiàn)一過性輕微并發(fā)癥5例(4.5%)，分別為術(shù)中瘢痕肉芽組織內(nèi)血管出血1例，約150 ml，經(jīng)腎上腺素鹽水(1∶500)棉球壓迫及氬氣刀反復(fù)燒灼后停止，后未再次出現(xiàn);術(shù)中單純硬質(zhì)氣管鏡通氣過程中出現(xiàn)低氧血癥2例，氧飽和度最低達75%，經(jīng)更換氣管插管機械通氣后在短時間內(nèi)改善;術(shù)中牙齒脫落2例。

截至2012年9月，8例良性和5例惡性患者失訪，隨訪率88.2%(97/110)。34例良性病變隨訪13～110個月，平均51.5月，3例外傷后氣管瘢痕患者(3/10)術(shù)后1個月再狹窄并接受多次手術(shù)治療，其余均無復(fù)發(fā)。63例惡性病變隨訪時間14～75個月，平均25.9月;其中8例開胸根治性切除者無瘤生存時間(disease-free survival，DFS)均超過12個月，生存期13(神經(jīng)內(nèi)分泌癌)～75個月(類癌);51例腫瘤清除術(shù)后帶瘤生存者生存期3(腺癌)～71個月(腺樣囊性癌);9例支架置入者中2例術(shù)后1個月因其他疾病猝死，1例外傷后氣道瘢痕形成患者存活至今(84個月)，其余6例惡性患者生存3～10個月。

表1 術(shù)中術(shù)后情況及術(shù)后診斷

3 討論

硬質(zhì)氣管鏡從20世紀初開始應(yīng)用于大氣道疾病的診斷和治療。20世紀80年代末90年代初起，軟式纖維支氣管鏡及其腔內(nèi)操作器械得到迅速發(fā)展，一度有取代硬質(zhì)氣管鏡的趨勢，如北美地區(qū)硬質(zhì)氣管鏡的應(yīng)用比例一度由1989年的8%下降至1999年的不足4%［1］。隨著新型電視硬質(zhì)氣管鏡的開發(fā)應(yīng)用，以及冷凍、激光及各種高能量平臺等全新治療手段的不斷涌現(xiàn)，同時隨著以支氣管肺癌為代表的原發(fā)及繼發(fā)性氣道疾病的發(fā)病率的持續(xù)增長，硬質(zhì)氣管鏡的價值重新被人們所認識。由于其明亮寬廣的視野、達到1 cm直徑的鏡身操作套筒、最大口徑可達2.2 cm的操作器械以及必要時可與纖維支氣管鏡協(xié)同操作［2］等特點，硬質(zhì)氣管鏡對于諸如大直徑氣管腫瘤、重度氣道狹窄等在纖維支氣管鏡下無法順利或安全完成的復(fù)雜大氣道疾病的診療具有無法比擬的優(yōu)勢。本組110例均接受過至少一次纖維支氣管鏡檢查以及內(nèi)鏡下治療，因療效欠佳或治療失敗而接受硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)，均屬于復(fù)雜大氣道疾病。

電視硬質(zhì)氣管鏡經(jīng)人體自然腔道徑路進行手術(shù)，體表無切口，屬于典型的微創(chuàng)手術(shù);同時具有操作口徑大，可持續(xù)通氣，治療手段多樣，對于氣道瘢痕、炎性肉芽腫等易復(fù)發(fā)疾病可重復(fù)多次操作等特點。目前硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)的安全性已得到充分的認證和廣大臨床醫(yī)生的認同，其適應(yīng)證較前已有明顯擴大，包括良性窄蒂腫瘤的根治性切除，原發(fā)及轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的根治性及姑息性切除，大咯血或血凝塊的取出，氣道內(nèi)大量黏稠分泌物的清除，復(fù)雜氣管支氣管異物的取出，氣管狹窄的治療以及小兒氣管鏡檢查等［3］。作為一種更加人性化的治療措施，硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)不但是傳統(tǒng)外科治療手段的一種有效補充，更可以作為特定疾病特定患者的首選治療措施，它正在改變大氣道疾病尤其是復(fù)雜大氣道疾病的診療理念。

電視硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)的安全性已得到廣泛的證實和認同，如本組140例次手術(shù)僅出現(xiàn)5例一過性輕微并發(fā)癥。必要的術(shù)前和術(shù)中措施可以盡可能避免牙齒脫落、術(shù)中出血以及低氧血癥等常見并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前應(yīng)詢問患者有無松動的牙齒;對于術(shù)前預(yù)判可能血供較為豐富的病變，術(shù)中應(yīng)仔細探查并注意及時止血，必要時在切除病變前對病變先行予以冷凍治療，以促使病變滋養(yǎng)血管萎陷，減少術(shù)中出血;對于術(shù)前氣道梗阻較為嚴重且手術(shù)時間相對較長的患者，除術(shù)中間斷暫停手術(shù)并封堵鏡身操作孔以充分通氣外，亦可在手術(shù)操作的同時請麻醉師予以手控正壓通氣以增加潮氣量和通氣壓，從而改善通氣，緩解低氧血癥及二氧化碳潴留。

隨著以支氣管肺癌為代表的胸部腫瘤發(fā)病率的不斷增長，原發(fā)及繼發(fā)性大氣道腫瘤的發(fā)病率亦日益增長，需要硬質(zhì)氣管鏡處理的復(fù)雜大氣道腫瘤也不斷增多。對于大氣道腫瘤的硬質(zhì)氣管鏡治療策略是臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點，也是我們討論的重點。

大氣道良性腫瘤，尤其是具有較窄蒂部的良性腫瘤，如支氣管腺瘤、軟骨瘤、脂肪瘤、雪旺細胞瘤以及錯構(gòu)瘤等等，往往病變局限于腫瘤蒂部，并不浸潤氣管壁，蒂部周圍的黏膜通常正常，硬質(zhì)氣管鏡下實現(xiàn)腫瘤的完全切(摘)除不僅在技術(shù)上是比較容易實現(xiàn)的，而且很少復(fù)發(fā)，多可達到根治的效果［4］。既往認為，對于大氣道平滑肌瘤、纖維瘤等蒂部較寬的良性腫瘤，尤其是直徑＞1 cm者，硬質(zhì)氣管鏡下不易切除徹底，治療策略還是以開胸氣管局部切除或環(huán)形切除為主。但是，隨著臨床經(jīng)驗的積累，硬質(zhì)氣管鏡下完全切除大氣道良性腫瘤的適應(yīng)證已較前增寬，無論較寬蒂部的平滑肌瘤、纖維瘤［5］還是典型性類癌甚至多形性低等級腺癌［6］，均有硬質(zhì)氣管鏡下完全切除的報道，即使有部分患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，還可再次鏡下切除或開胸手術(shù)治療，臨床隨訪效果亦滿意。本組21例大氣道良性腫物中，病變直徑均＞1 cm，直徑最大者達2.2 cm，其中平滑肌瘤9例，纖維組織細胞瘤1例，除1例青年平滑肌瘤患者因腫瘤蒂部過于寬廣而中轉(zhuǎn)開胸根治切除外，其余均于硬質(zhì)氣管鏡下完成腫瘤完全摘除，平均隨訪51.5月(13～110個月)無復(fù)發(fā)。因此，我們認為對于氣管良性腫瘤，尤其是窄蒂或蒂部不太寬的良性腫瘤，無論體積大小，均是硬質(zhì)氣管鏡治療的良好手術(shù)適應(yīng)證，即硬質(zhì)氣管鏡可以作為此類疾病推薦的治療方法之一。

對大氣道內(nèi)的寬蒂良性腫瘤、低度惡性腫瘤或可切除的惡性腫瘤，治療的金標準是氣道環(huán)形切除端端吻合、隆突成形或各種支氣管袖式切除。此類手術(shù)最大的風(fēng)險在于麻醉，因為腫瘤主體占據(jù)了大部分的氣道管腔，殘余氣管的截面積通常不足20%，氣管插管時如僅插至瘤體的近端，則可能因腫瘤出血或氣道分泌物而導(dǎo)致剩余氣道阻塞，造成患者通氣不足，甚至出現(xiàn)嚴重的低氧血癥;如氣管插管時強行通過腫瘤所在部位，則插管尖端可能鏟落腫瘤，堵塞氣管插管或墜入遠端氣道，導(dǎo)致急性氣道梗阻并進而危及生命。因此，對這部分患者首先利用硬質(zhì)氣管鏡將氣道內(nèi)腫瘤主體清除，恢復(fù)管腔通暢，可以保證氣管插管時的安全，使原本高風(fēng)險的麻醉變成一次普通的全身麻醉，從而降低了麻醉風(fēng)險［7］。另外，在硬質(zhì)氣管鏡下清除了腫瘤主體，使得開胸手術(shù)過程中更容易界定原本可能被腫瘤主體所遮蓋的蒂部的確切部位和范圍，從而顯著提高了開胸氣管局部切除手術(shù)中的安全性和可靠性［8］。本組有9例首先經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡清除氣道腔內(nèi)病變，然后常規(guī)氣管插管后進行開胸根治性手術(shù)切除，麻醉過程簡單平穩(wěn)，氣道情況控制良好，無低氧血癥或插管困難。

開胸根治切除固然是治療大氣道惡性腫瘤的金標準，但是由于大氣道腫瘤的特殊性以及氣管重建的困難，此類手術(shù)的適應(yīng)證要求嚴格，并非所有大氣道惡性腫瘤在確診時都能接受根治切除。如本組患者在排除外壓性病變以及惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)后，48例原發(fā)氣道惡性腫瘤中僅8例接受根治性切除，切除率16.7%;而最多見的鱗癌和腺樣囊性癌切除率僅為4.8%(1/21)和 23.5%(4/17)。分析顯示導(dǎo)致大氣道惡性病變切除率低的常見原因有:高齡，一般情況較差難以耐受開胸手術(shù);病變長度過長(＞4 cm)，切除后無法重建;病變屬局部晚期或出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，無法切除;大氣道病變本身為腫瘤復(fù)發(fā)表現(xiàn)等。對于此類患者，治療的重點首先在于改善生活質(zhì)量，其次才是盡可能延長生命，而硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)是少數(shù)可能有效的治療選擇之一。因為氣道阻塞往往超過80%才會出現(xiàn)癥狀，特別是氣道惡性梗阻的患者，如不經(jīng)治療，多數(shù)在發(fā)病1周左右癥狀急劇加重，隨時有窒息的危險，平均壽命不足1個月。對于上述這些失去根治性治療機會的大氣道惡性病變，內(nèi)鏡下疏通氣道成為改善生存質(zhì)量，延長生命的重要方法［9］。對長度較短(＜4 cm)的腔內(nèi)型病變，可以采用剜除、氬氣、冷凍、電凝等氣道再通的方法［10］;而對外壓性狹窄或腔內(nèi)較長的腫瘤性狹窄，氣管支氣管支架則是可行的治療方法［11，12］。氣道疏通術(shù)后一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)，如患者身體條件許可，可二次甚至多次行硬質(zhì)氣管鏡治療。我們根據(jù)以上原則對本組不能接受根治性切除的惡性患者采取了治療措施，雖然僅是姑息治療，但仍延長了患者的生命，改善了生存質(zhì)量。如51例腫瘤清除病例術(shù)后生存時間最短3個月，最長已達71個月;放置支架的9例惡性氣道梗阻病例，除2例因非腫瘤疾病猝死，1例隨訪至今存活84個月，其余6例術(shù)后生存達到3～10個月。

綜上，我們認為，經(jīng)選擇合適的適應(yīng)證以及治療策略，電視硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)可適用于包括復(fù)雜氣管支氣管異物、原(繼)發(fā)大氣道良惡性病變在內(nèi)的多數(shù)復(fù)雜大氣道疾病，并可作為特定患者的首選治療措施。隨著人們對于微創(chuàng)的向往，對于生存質(zhì)量的追求，電視硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)必將得到更為廣泛的應(yīng)用，應(yīng)成為胸外科醫(yī)師應(yīng)具備的基本技能之一。

1 Ayers ML，Beamis JF.Rigid bronchoscopy in the twenty-first century.Clin Chest Med，2001，22(2):355 －364.

2 李 運，李劍鋒，劉 軍，等.硬質(zhì)氣管鏡結(jié)合纖維支氣管鏡治療氣管支氣管病變.中華胸心血管外科雜志，2006，22(1):1－3.

3 張 杰.如何在國內(nèi)現(xiàn)有條件下用好硬質(zhì)支氣管鏡.中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，33(1):7 －9.

4 Nassiri AH，Dutau H，Breen D，et al.A multicenter retrospective study investigating the role of interventional bronchoscopic techniques in the management of endobronchial lipomas.Respiration，2008，75(1):79 －84.

5 Kwon YS，Kim H，Koh WJ，et al.Clinical characteristics and efficacy ofbronchoscopic intervention fortracheobronchialleiomyoma.Respirology，2008，13(6):908 －912.

6 Boonsarngsuk V，Suwatanapongched T，Rochanawutanon M，et al.Primary polymorphous low-grade adenocarcinoma of the bronchus:complete tumor removal with bronchoscopic resection.Lung Cancer，2009，63(2):301 －304.

7 祝 娟，楊拔賢，李 運，等.硬質(zhì)氣管鏡下電視激光手術(shù)的麻醉管理.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(6):548 －550.

8 Wood DE.Bronchoscopic preparation for airway resection.Chest Surg Clin N Am，2001，11(4):735 －748.

9 Jeon K，Kim H，Yu CM，et al.Rigid bronchoscopic intervention in patients with respiratory failure caused by malignant central airway obstruction.J Thorac Oncol，2006，1(4):319 －323.

10 李 運，王 俊，趙 輝，等.電視硬質(zhì)氣管鏡治療原發(fā)性氣管支氣管腫瘤.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(4):347－350.

11 Husain SA，F(xiàn)inch D，Ahmed M，et al.Long-term follow-up of ultraflex metallic stems in benign and malignant central airway obstruction.Ann Thorac Surg，2007，83(4):1251 －1256.

12 隋錫朝，李 運，王 俊，等.硬質(zhì)氣管鏡下放置支架治療大氣道阻塞性疾病.中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17(2):150－152.