諾維本化療性滲漏原因分析及處理1）

諾維本（也叫長春瑞濱、長春堿，英文名為Vinblastine，簡稱NVB）是新一代長春堿類抗腫瘤新藥，是細(xì)胞周期特異性抗腫瘤藥，靜脈給藥后分布廣泛而持久，廣泛應(yīng)用于治療非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、食管癌、淋巴瘤等腫瘤的治療中。NVB在臨床應(yīng)用中有較強的局部刺激性，易引起滲透性的組織損傷，使局部組織代謝及滲透壓改變，易引起外滲[1]。滲漏后輕者引起局部腫脹、灼熱、彌散性米粒狀散在的紅色小丘疹，3d～7d后滲漏部位出現(xiàn)疼痛，靜脈走向呈條索狀變硬[2]；重者引起周圍組織潰爛、壞死，肌纖維化，經(jīng)久不愈，甚至造成滲漏部位肢體的功能障礙[3－5]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)記載，在前臂及手背淺靜脈給藥滲漏的發(fā)生率為60%～78%[6]。如何預(yù)防及處理諾維本化療性滲漏，是護理專家們亟需解決的難題。本研究對2011年1月—2012年1月在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤放療科住院并使用諾維本靜脈用藥的146例病人資料進行統(tǒng)計分析，并提出有效可行的處理措施。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年1月—2012年1月選擇西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤放療科住院并輸注NVB的病人共146例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為腫瘤并使用NVB的病人；簽署知情同意書；皮膚完整，無任何皮膚疾病。

1.2 方法

1.2.1 NVB滲漏判斷標(biāo)準(zhǔn) 對使用NVB的病人進行嚴(yán)密觀察，統(tǒng)計藥物滲漏情況。NVB滲漏分度標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度為局部出現(xiàn)紅斑；Ⅱ度為局部出現(xiàn)干性脫皮、水皰、瘙癢；Ⅲ度為局部出現(xiàn)濕性脫皮、潰瘍；Ⅳ度為局部出現(xiàn)剝脫性皮炎、壞死，需手術(shù)。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包，首先建立數(shù)據(jù)庫，由兩名西安交通大學(xué)護理系的研究生將所有數(shù)據(jù)錄入并仔細(xì)核對，最后進行分析，Ⅰ度和Ⅱ度滲漏定為輕度滲漏，把Ⅲ度和Ⅳ度滲漏定為重度滲漏。

2 結(jié)果

146 例病人輸注NVB時發(fā)生滲漏12例，發(fā)生率為8.2%，其中輕度滲漏10例，重度滲漏2例。

3 滲漏原因分析

3.1 護士對藥物毒副反應(yīng)了解不足 護士只注意觀察穿刺點部位無紅腫、疼痛，疏忽了遠(yuǎn)離注射部位的觀察，技術(shù)不熟練，同一部位反復(fù)穿刺，在遠(yuǎn)端小靜脈加壓推注NVB。

3.2 血管選擇錯誤 老年病人發(fā)生輕度外滲3例，重度外滲1例。老年人血管看似粗直，但血管彈性差、脆性及通透性增加。其次是選擇的血管經(jīng)過反復(fù)穿刺，靜脈受到損傷，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后、腫瘤壓迫、上腔靜脈壓迫等引起上肢血管阻力增加，穿刺局部呈彌漫性腫脹、沿靜脈走向出現(xiàn)燒灼樣疼痛，2d～3d后出現(xiàn)靜脈走向紅腫，呈條索樣改變。

3.3 穿刺針種類選擇不當(dāng)，固定不妥 此種情況多發(fā)生于年輕護士，因年輕護士缺乏對諾維本外滲的了解，用頭皮針穿刺，只片面考慮頭皮針使用熟練且成功率高，未考慮到其材質(zhì)缺乏柔韌性，如果進針時病人緊張或護士進針不平穩(wěn)，一旦病人咳嗽，或手臂活動不當(dāng)，粘貼敷料不透明，無法觀察到局部反應(yīng)。以上這些都易導(dǎo)致滲漏，因此選擇穿刺工具不當(dāng)是導(dǎo)致化療藥發(fā)生外滲不可忽視的因素。

3.4 巡視流于形式 化療過程只簡單詢問病人有無疼痛不適，而未親眼觀察病人局部及穿刺點靜脈走向情況，也未觀察回血是否通暢。

3.5 對病人化療用藥告知不到位 由于治療工作的繁重，護士忽視了同病人及家屬的溝通、解釋，穿刺工具應(yīng)首選經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），其次為肘正中靜脈或貴要靜脈置入安全型留置針，并告知重要性及滲漏危害性，化療前未示范在化療過程中應(yīng)如何咳嗽、深呼吸、如何放松，如何分散病人注意力，特別是異常時的表現(xiàn)：燒灼痛、滴速減慢或不滴、局部腫脹等，未告知病人化療完畢在兩側(cè)腋窩做熱敷，以促進血液循環(huán)，減少對局部血管刺激。

4 處理措施

4.1 建立良好的靜脈通路，合理使用血管 行NVB化療時應(yīng)由經(jīng)驗豐富、穿刺技術(shù)過硬的護士操作，在冬季或血管收縮時，讓病人先行局部血管熱敷，使血管充盈，穿刺時勿探尋血管，進針應(yīng)平穩(wěn)，忌使用已出現(xiàn)靜脈炎的血管、下肢血管及乳腺癌術(shù)側(cè)上肢血管，因術(shù)側(cè)腋窩淋巴結(jié)已摘除，血液回流受阻，下肢靜脈瓣多，藥物滯留時間長，易發(fā)生靜脈炎及滲漏。

4.2 選擇正確的給藥方式，告知用藥注意事項 應(yīng)用NVB化療時要用生理鹽水＋地塞米松10mg做引導(dǎo)前后沖管，確認(rèn)在血管內(nèi)，再將生理鹽水100mL＋NVB 40mg在6min～10min內(nèi)快速滴完。如病人主訴局部疼痛或燒灼感，不管局部是否腫脹，都應(yīng)按外滲處理，還要觀察血管走向有無紅腫等表現(xiàn)。

4.3 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程 在化療前對病人進行充分評估，評估病人認(rèn)知能力、以往是否接受過化療、過程是否順利、穿刺部位血管狀況、選擇穿刺工具的重要性、病人的心理狀況，囑病人穿寬松衣服，避免袖口過緊使局部受壓，同時讓病人聽音樂[7]、看電視等分散病人注意力，化療前讓病人熱水泡手，化療后熱敷腋下每日2次，護士做好交接班，采取2人配合、責(zé)任護士重點負(fù)責(zé)的方法，確?；熯^程順利?；熗戤呌名}水沖管后拔管，并縱向按壓不少于3min。

4.4 重度外滲的處理措施 用新鮮采摘的大青葉半斤，放于干凈消毒過的容器中搗碎成泥狀，從外滲第一天起，直接敷于皮損處，3h～4h揭開，用2%安爾碘皮膚黏膜消毒劑消毒、晾干皮膚，更換1次，每天5次或6次，連用1周。出現(xiàn)皮膚破潰進行濕性換藥。每周用美皮康換藥2次，2周～3周愈合。

4.5 輕度外滲的處理措施 用大青葉膏劑外敷，每天2次。冷敷24h，連用3d。大青葉為清熱解毒類中藥，具有抗病毒、抗菌、抗腫瘤、抗內(nèi)毒素、緩解疼痛等作用，對外滲引起的疼痛、紅腫有效。

5 討論

NVB是新一代長春堿類抗腫瘤新藥，阻斷M和G2期細(xì)胞的有絲分裂周期，是細(xì)胞周期特異性抗腫瘤藥，靜脈給藥后分布廣泛而持久，臨床主要用于治療非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、食管癌、淋巴瘤等。諾維本屬細(xì)胞毒性化療藥，為堿性制劑，可使血管內(nèi)二氧化碳蓄積、血管壓力增加、血管通透性增強，滲漏至皮下刺激末梢神經(jīng)引起劇烈疼痛，滲漏原因與注射濃度無關(guān)，而與使用的先后順序、穿刺部位、作用時間長短有直接關(guān)系[8，9]。本組146例全部采用淺靜脈穿刺，發(fā)生不同程度滲漏12例，滲漏發(fā)生率為8.2%，經(jīng)觀察處理后認(rèn)為：肘正中靜脈或貴要淺靜脈使用安全型留置針穿刺可降低滲漏發(fā)生率，大青葉膏劑對諾維本滲漏的治療有效。

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