1 例麻醉肌松時間延長的麻醉處理

周吳云，魯曉陽，張國慶，陳應(yīng)光，楊蘭芬

（昆明送子鳥醫(yī)院麻醉科，昆明 650000）

1 病例資料

患者，女，30 歲，體質(zhì)量56 kg，因不孕7 年收入昆明送子鳥醫(yī)院。 體檢：T 37 ℃，P 80 次·min-1，R 20 次·min-1，心率（HR）80 次·min-1，BP 120/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 心、肺和腹（—）。 輔助檢查：WBC 6.4×109L-1，血紅蛋白（HGB）115 g·L-1，RBC 4.61×1012L-1，紅細(xì)胞壓積（HCT）42.7%，血小板（PLT）214×109L-1，凝血酶原時間（PT）12.6 s，活化部分凝血酶原時間（APTT）42.0 s，凝血酶時間（TT）15.2 s，纖維蛋白原（FIB）2.73 g·L-1，總膽紅素（TB）5.8 μmol·L-1，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）11 U·L-1，堿性磷酸酶（ALP）85 U·L-1，r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT） 20 U·L-1，血清總蛋白質(zhì)（STP）84 g·L-1，血清白蛋白（ALB）58 g·L-1，球蛋白（GLB）26 g·L-1，血葡萄糖（GLU）6.25 mmol·L-1，血尿素氮（BUN）5.06 mmol·L-1，血肌酐（Cr）64 μmol·L-1，血絨毛膜促性腺激素（HCG）＜25 U·L-1。 血K+3.89 mmol·L-1，血Na+145.3 mmol·L-1，血Cl-99.2 mmol·L-1，血Ca2+2.3 mmol·L-1，二氧化碳分壓（CO2CP）23.6 mmol·L-1，血氧飽和度（SpO2）90%。乙肝兩對半陰性，人類免疫缺陷病毒（HIV）陰性，丙型肝炎病毒（HCV）陰性。 國際標(biāo)準(zhǔn)化比率0.96，活性百分比124.47。X 線片示心、肺未見異常。B 超示肝、膽、胰、脾、雙腎及輸尿管未見異常。心電圖示未見異常。術(shù)前診斷原發(fā)性不孕，雙側(cè)輸卵管阻塞。

患者于2013 年5 月10 日在全身麻醉下行宮、腹腔鏡探查術(shù)。入手術(shù)室后，開放靜脈。常規(guī)監(jiān)測心電圖、SpO2。 BP 125/85 mmHg，HR 65 次·min-1，空氣下SpO290%，面罩下SpO299%。 麻醉誘導(dǎo)：阿托品（海南制藥廠有限公司制藥二廠，批號：12020102）0.5 mg，地塞米松注射液（天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司，批號：1302022）5 mg，枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：2130303）0.2 mg，咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20130525）5 mg，丙泊酚注射液（清遠(yuǎn)嘉博制藥有限公司，批號：130410—02）100 mg，氯化琥珀膽堿注射液（上海旭東普藥業(yè)有限公司，批號：AA1202012）100 mg。 行氣管插管術(shù)，采用注射用維庫溴銨（成都天臺山制藥有限公司，批號：130401Ⅱ）4 mg 靜脈滴注。潮氣量500 mL·次-1，呼吸頻率12 次·min-1，吸呼比1∶2，靜脈注射鹽酸昂丹司瓊注射液（齊魯制藥有限公司，批號：3080091E2）4 mg，開始手術(shù)。 09：50～10：05 行腹腔鏡手術(shù)：CO2氣腹壓1.5 kPa，氣腹時間15 min。 10：03～10：05 行宮腔鏡手術(shù)： 膨?qū)m機壓力25～26 kPa，5%葡萄糖注射液200 mL 膨?qū)m，膨?qū)m時間2 min，10：07 手術(shù)結(jié)束。 術(shù)后呼吸不能恢復(fù)4 h 45 min（無呼吸2 h 23 min，手控維持輔助呼吸2 h 22 min），維持SpO2＞90%，呼氣PCO24.5 kPa。 采用阿托品0.5 mg、甲硫酸新斯的明注射液（上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，批號：130201）1 mg。10：10 采用鹽酸多沙普侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，批號：20130401）100 mg。10：15 采用鹽酸納洛酮注射液0.4 mg（北京四環(huán)制藥有限公司，批號：20130111）。10：40 采用甲硫酸新斯的明注射液1 mg。 10：45 采用地塞米松片10 mg。10：50 采用阿托品0.5 mg。11：40 采用地塞米松片5 mg。 13：15 采用葡萄糖酸鈣1 g （云南白藥集團股份有限公司，批號：XL11010）。14：00 采用氨茶堿注射液（上?，F(xiàn)代哈森藥業(yè)有限公司，批號：12101911）12.5 mg，后采用氨茶堿注射液12.5 mg 加5%葡萄糖注射液250 mL 中靜脈滴注，維持。留置導(dǎo)尿500 mL。14：30 拔出氣管導(dǎo)管。15：00 尿量500 mL。15：30 生命征平穩(wěn)，安返病房。 15：40 患者入病房后，麻醉清醒，口干，T 36.2 ℃，P 77 次·min-1，R 21次·min-1，BP 126/83 mmHg，SpO290%， 留置尿管通暢，尿量200 mL，未見異常反應(yīng)。 術(shù)后3 d 回訪未見異常。

2 討論

原發(fā)性不孕是指婚后2 年正常性生活不用避孕方法而不能生育者。 不孕癥多數(shù)是輸卵管阻塞引起，現(xiàn)用宮腹腔鏡和COOK 導(dǎo)絲治療。 多用全靜脈復(fù)合全身麻醉［1］。 全身麻醉藥物如咪達(dá)唑侖為安定類短效藥。 在肝經(jīng)酶氧化形成水溶性羥基代謝產(chǎn)物，后經(jīng)尿液排出，具有抗焦慮、遺忘、催眠、抗驚厥和中樞性肌松作用。 丙泊酚可引起低血壓，血流動力學(xué)不穩(wěn)定以及脂質(zhì)代謝異常的患者慎用。 仙林在肝硬化、膽汁淤積和嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)用時肌松持續(xù)時間及恢復(fù)時間會延長，孕婦及兒童不宜使用。 司可林大劑量時可引起呼吸麻痹，故使用以前須先備好人工呼吸設(shè)備及其他搶救器材［2］。

除極化肌松藥的二相阻滯是與一相阻滯對應(yīng)的，一相阻滯是指除極化肌松藥與受體結(jié)合起到阻滯作用，而除極化肌松藥的二相阻滯是指由于肌松藥長時間與受體結(jié)合，導(dǎo)致受體脫敏，即使藥效肌松藥與受體已經(jīng)分離，但是由于受體脫敏，導(dǎo)致受體與體內(nèi)的正常遞質(zhì)結(jié)合能力下降，表現(xiàn)為阻滯狀態(tài)［3］。司可林靜脈滴注30～60 min 或7～8 mg·kg-1，即可發(fā)生二相阻滯。 二相阻滯的發(fā)生與司可林的用量、維持時間、用藥方法和配伍用藥等因素可能有關(guān)。 司可林靜脈滴注總量超過1 g 時易發(fā)生二相阻止，如用量控制在0.5 g 以下，則發(fā)生機會較少［4-5］。二相阻滯的特征包括：1）出現(xiàn)強直刺激和4 個成串刺激的肌顫搐衰減。 2）強直刺激后單刺激出現(xiàn)顫搐易化。 3）多數(shù)患者肌張力恢復(fù)延遲。 4）當(dāng)司可林的血藥濃度下降時，可試用抗膽堿酯酶藥拮抗［6］。去極化肌松藥和非去極化肌松藥的運用：1）誘導(dǎo)時為了減輕司可林的不良反應(yīng), 可先給小量非去極化肌松藥。 2）誘導(dǎo)用司可林作氣管插管，維持肌松用非去極化藥。 3）術(shù)中用非去極化肌松藥，在接進結(jié)束時用司可林。 4）去極化肌松藥至今沒有安全的拮抗藥。 對司可林引起的遷延性呼吸抑制最好是呼吸機通氣和穩(wěn)定循環(huán)。 同時，糾正電解質(zhì)與酸堿失衡，尤其是糾正低鉀血癥，給予鈣劑和利尿劑，而對假性膽堿酯酶功能異常者，可輸新鮮全血或新鮮冰凍血漿［7-8］。5）非去極化肌松藥拮抗用新斯的明。同時，會出現(xiàn)乙酰膽堿受體興奮作用，應(yīng)先給予阿托品［9-10］。

筆者的麻醉體會是：1）去極化肌松藥和非去極化肌松藥，在一次手術(shù)中選用一種為佳。 在監(jiān)測條件差時以間斷注射維持，追加時要減量。 應(yīng)密切監(jiān)測呼氣末二氧化碳波形，嚴(yán)格按指針要求拔管（清醒、嗆咳和吞咽反射恢復(fù)，頭能持續(xù)抬高離枕＞5 s，呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率＞10 次·min-1，最大吸氣壓＜—50 cmH2O（—4.9 kPa），呼氣末二氧化碳分壓＜45 mmHg（5.985 kPa）。 維持機體氧供應(yīng)，減少呼吸道梗阻，避免呼吸衰竭。 應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物，避免使用呼吸抑制的藥物（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥）。 2）地塞米松對抗過敏反應(yīng)時效不佳，不作為麻醉抗過敏的首選。 3）氨茶堿對預(yù)防氣道反應(yīng)有效。 4）正常高限呼氣末二氧化碳分壓對刺激呼吸中樞有效。 5）本例患者體質(zhì)量56 kg，手術(shù)時間22 min，司可林加仙林可延長肌松時效，但對于短時間內(nèi)手術(shù)結(jié)束的患者，催醒用藥是否可以加大一些用量值得進一步探討。

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