肝肺綜合征的研究現(xiàn)狀

熊良圣，郭玉華，賈繼東

（1.宜春職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科教研室，江西 宜春 336000；2.北京友誼醫(yī)院肝病中心，北京 100050）

肝肺綜合征（hepatopulmonmy syndrome，HPS）是在慢性肝病和（或）門靜脈高壓基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺血管擴(kuò)張、動(dòng)脈血氧合功能異常，臨床上以肝功能不全、肺血管擴(kuò)張、進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥為主要表現(xiàn)，并具有慢性肝病、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差［P（A-a）2］增大或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）降低和肺內(nèi)血管擴(kuò)張的臨床三聯(lián)癥［1］。 HPS 起病隱匿，臨床癥狀不典型，且發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，檢查診斷困難，無有效治療手段，導(dǎo)致其臨床預(yù)后不良，本文就HPS 的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診斷與治療的研究進(jìn)展作一綜述，供臨床診療參考。

1 流行病學(xué)

HPS 是肝病時(shí)所發(fā)生的一種肺部并發(fā)癥，是功能性的。 最早的研究始于1884 年，1977 年Kennedy和Knudson 首先提出肝肺綜合征概念［2］， 1989 年著名的肝病學(xué)家Sherlock 正式將肝臟疾病所引起的各種肺部變化統(tǒng)稱為“肝肺綜合征”，并沿用這一名詞至今。

HPS 在整個(gè)肝病或在肝硬化中的發(fā)生率還不非常清楚，在流行病學(xué)上尚無統(tǒng)一而明確的數(shù)據(jù)，HPS 目前被認(rèn)為在15%～20%的肝硬化患者中發(fā)?。?］；最近的研究結(jié)果表明該病的發(fā)病率在不斷的提高，這可能與近年來國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者對(duì)此重視有關(guān)，并且隨著診斷技術(shù)的提高，HPS 的診斷率也在提高。

2 原發(fā)病因

HPS 的病因主要是肝硬化和各種原因的肝細(xì)胞功能不全，最常見于慢性肝病導(dǎo)致的肝硬化患者，特別是慢性病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、隱源性和原發(fā)性膽汁性肝硬化等，也可見于急性暴發(fā)性肝炎、非肝硬化的門脈高壓癥［4］（如門體靜脈或脾腎靜脈吻合術(shù)后），α-抗胰蛋白酶缺乏癥、Wilson病、酪氨酸血癥等，甚至無肝硬化、無門脈高壓的急、慢性病毒性肝炎［5］。 1993 年Krowka 等［6］在對(duì)57例HPS 的研究后發(fā)現(xiàn)，肝硬化所致35 例（61.4%），慢性活動(dòng)性肝炎所致10 例（17.5%），其他原因引起的HPS 12 例（21.1%）；國(guó)內(nèi)的研究資料報(bào)道中也發(fā)現(xiàn)HPS 的主要病因是肝硬化?？梢姼斡不鸬母喂δ懿蝗钱a(chǎn)生HPS 最常見的病因。

3 發(fā)病機(jī)制

HPS 患者存在的主要病理生理學(xué)變化有：肺內(nèi)巨噬細(xì)胞增多、肺泡間隔增寬、肺血管內(nèi)皮發(fā)生改變、肺內(nèi)血管擴(kuò)張、肺Ⅱ型上皮細(xì)胞改變等，其中前毛細(xì)血管床以及毛細(xì)血管床普遍存在血管擴(kuò)張和出現(xiàn)直接肺動(dòng)-靜脈交通是HPS 患者肺血管改變的標(biāo)志。 電鏡顯示小靜脈基底層增厚，肺毛細(xì)血管增厚，使氣體交換距離增加，通氣/血流比例失調(diào)，彌散功能受限，氣體交換障礙，最終引起低氧血癥［7-8］。HPS 的確切發(fā)病機(jī)制尚不很清楚，目前研究主要集中在低氧血癥和肺血管擴(kuò)張的發(fā)生機(jī)制兩方面。

3.1 肺內(nèi)血管擴(kuò)張（intrapulmonary vasodilatation，IPVD）

一般認(rèn)為肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張的發(fā)生機(jī)制與肝硬化門脈高壓、門體分流致高動(dòng)力血液循環(huán)（表現(xiàn)為心輸出量增加和血管容積的擴(kuò)張）、肝細(xì)胞代謝機(jī)能減低不能滅活一些血管活性物質(zhì)（包括血管擴(kuò)張因子、血管收縮因子）使之進(jìn)入體循環(huán)增多以及血管自體反應(yīng)性減低有關(guān)。 有關(guān)的血管活性物質(zhì)［9］有一氧化氮（NO）、胰高血糖素、血管活性腸肽（VIP）、降鈣素基因相關(guān)膚（CGRP）、神經(jīng)肽A、前列腺素（PG）、TNF、 P 物質(zhì)、心鈉素、一氧化碳（CO）以及雌激素、腺苷、β-腎上腺素等，在這些血管活性物質(zhì)的長(zhǎng)期作用下，可引起細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）、環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）或cAMP+cGMP 含量顯著升高，結(jié)果導(dǎo)致缺氧性肺血管收縮功能喪失和肺血管擴(kuò)張。但這些血管活性物質(zhì)在HPS 發(fā)病中所起作用尚在進(jìn)一步研究之中。

3.2 低氧血癥

HPS 表現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥的原因有：1）肺內(nèi)、外分流存在；2）通氣/灌注比例失調(diào)；3）通氣功能低下與彌散功能障礙；4）氧合血紅蛋白親和能力失常以及血紅蛋白減少；5） 伴隨腹水的機(jī)械效應(yīng)。 其中最主要原因是存在肺內(nèi)外分流與肺通氣/灌注比例失調(diào)。

4 臨床表現(xiàn)

HPS 發(fā)展緩慢，早期多無明顯自覺癥狀。 HPS患者中約有80%因肝病就診而無肺部癥狀主訴，隨著肝病進(jìn)展進(jìn)而出現(xiàn)其他的表現(xiàn)。 HPS 臨床癥狀與體征首先表現(xiàn)為肝病本身的癥狀和體征，82%的患者首發(fā)癥狀是肝功能減退或門脈高壓（包括疲乏、納差、食管靜脈曲張、胃腸道出血、腹水、肝掌、脾腫大等），18%為呼吸困難［6］。

HPS 的典型表現(xiàn)是與肝病有關(guān)的嚴(yán)重的低氧血癥，隨著肝病發(fā)展出現(xiàn)肺部的癥狀包括胸悶、氣短、胸痛、紫紺、呼吸困難、立位性缺氧等。 呼吸困難是常見的癥狀，多在活動(dòng)后、直立位時(shí)出現(xiàn)或加重，采用斜臥位可得到緩解即平臥呼吸， 又稱立位性缺氧，這是因?yàn)榉窝軘U(kuò)張主要位于兩肺基底部，直立位因重力作用影響，流經(jīng)肺下野的血流量增多，致使肺內(nèi)右至左分流量增多，氧合障礙進(jìn)一步加重，缺氧加?。煌砥诨颊咴陟o息時(shí)也有明顯呼吸困難。 體征主要有紫紺、蜘蛛痣、肺性骨關(guān)節(jié)?。ㄗ鯛钪?趾）和門脈高壓的相關(guān)表現(xiàn)等。 一般從出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀到確診為HPS 的平均時(shí)間是4～8 年。

此外，由于HPS 患者的低碳酸血癥和高動(dòng)力循環(huán)， 有些患者可出現(xiàn)四肢潮紅溫暖、 脈搏有力等表現(xiàn)。 由于低氧血癥造成的細(xì)胞內(nèi)低能量可使患者抵抗力降低，易反復(fù)發(fā)生感染，尤以肺部感染常見。HPS 患者還可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害（如腦水腫、顱內(nèi)高壓等）。

5 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

5.1 動(dòng)脈血?dú)夥治?/h3>

HPS 患者血?dú)夥治鍪荆篜aO2<9.33 kPa，血氧飽和度（SaO2）<90%，P（A-a）O2>2.67 kPa，其中P（A-a）O2是更靈敏精確的指標(biāo)；直立位低氧血癥為HPS 時(shí)的特征表現(xiàn)，是診斷HPS 的一項(xiàng)敏感和特異性的指標(biāo)，無論呼吸空氣或是吸入100%氧氣都有發(fā)生，因此直立位和仰臥位血?dú)夥治鲇兄谠\斷。

5.2 肺CT 掃描檢查

CT 是檢測(cè)肺部疾病常用的放射學(xué)方法。 胸部CT 可顯示肺遠(yuǎn)端血管擴(kuò)張并有大量異常的肺血管末梢分支，可提示HPS 的存在。 部分病例可見增粗的肺末梢血管與胸膜相延續(xù)而形成胸膜“蜘蛛痣”樣改變。常規(guī)CT 測(cè)量HPS 患者肺動(dòng)脈主干、左右肺動(dòng)脈直徑及右后下基底肺段的周圍血管直徑， 顯示其周圍肺血管顯著擴(kuò)張，而中央肺動(dòng)脈無顯著擴(kuò)張，薄層CT 示節(jié)段動(dòng)脈直徑和毗鄰支氣管直徑的比例顯著增高［10］。

5.3 對(duì)比增強(qiáng)超聲心動(dòng)描記術(shù)（contrast-enhanced echocardiography，CEE）

CEE 不僅可用于診斷有無肺內(nèi)血管擴(kuò)張、證實(shí)肺內(nèi)分流的存在， 也可用于鑒別心內(nèi)右向左分流而致的低氧血癥，是首選非侵入性檢查方法，是用來檢查低氧血癥和肝臟疾病伴肺內(nèi)血管擴(kuò)張是否存在的一個(gè)十分有價(jià)值的工具［11-12］；若陰性可基本除外HPS。

新近研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)胸廓對(duì)比心臟超聲（transthoracic echoardiography，TTE）和經(jīng)食管對(duì)比心臟超聲（TEE）可以鑒別病變部位，在肝病早期還可以診斷無低氧血癥的亞臨床型HPS 的肺血管擴(kuò)張和氣體交換障礙。 TEE 診斷肺血管擴(kuò)張的敏感性較傳統(tǒng)TTE 高，其能夠直接探測(cè)肺靜脈的微氣泡，適用于TTE 陰性的肺內(nèi)分流的診斷，但在對(duì)有低氧血癥的HPS 患者未顯示明顯的優(yōu)越性［13］。 可將TTE 作為HPS診斷的首選方法，對(duì)于懷疑HPS 或者TTE 結(jié)果不確定的患者行TEE 診斷。

5.4 肺灌注掃描

用99Tc 標(biāo)記的聚合白蛋白（99Tc-MAA）行動(dòng)態(tài)肺灌注顯像，是除CEE 外的目前檢查肺血管擴(kuò)張另一個(gè)主要手段［14-15］；該方法為侵入性方法，對(duì)肺內(nèi)血管擴(kuò)張具有診斷價(jià)值， 并且可以對(duì)肺內(nèi)血管擴(kuò)張及分流程度進(jìn)行定量評(píng)價(jià)［16］：正常人計(jì)數(shù)算出的右向左分流率為3%～6%，HPS 患者的分流率為10%～71%。 對(duì)于有低氧血癥的肝硬化患者，掃描結(jié)果陽性，無論其有無胸部X 線或肺動(dòng)脈功能異常，均提示明顯的肺內(nèi)血管擴(kuò)張；掃描結(jié)果陰性，并不能排除有HPS 存在。

肺灌注掃描相比CEE 的一個(gè)明顯的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)于同時(shí)存在原發(fā)性肺疾病的肝硬化HPS 患者具有特異性［17］，還可以估計(jì)HPS 對(duì)低氧血癥的影響程度，幫助決定是否可行肝移植手術(shù)，但在探測(cè)肺內(nèi)血管擴(kuò)張方面靈敏度低于TTE，而且也不能評(píng)估心臟功能、心內(nèi)分流以及評(píng)定肺動(dòng)脈壓力。 在目前來看，該方法的主要缺點(diǎn)是不能夠區(qū)分心內(nèi)分流或肺內(nèi)分流。

5.5 肺血管造影

肺血管造影是侵入性技術(shù)，并非HPS 的標(biāo)準(zhǔn)診斷技術(shù)；但可排除慢性血栓性疾病，可以確定HPS的肺血管異常類型；還可以區(qū)別HPS 性低氧血癥與肺栓塞所致的低氧血癥并指導(dǎo)治療；另外對(duì)肝移植術(shù)的選擇及療效預(yù)測(cè)也有重要價(jià)值，是肺內(nèi)血管擴(kuò)張的經(jīng)典的檢測(cè)手段。 依據(jù)肺血管造影所見將HPS的肺血管異常診斷分作兩型：Ⅰ型為彌漫性前毛細(xì)血管擴(kuò)張，表現(xiàn)為“蜘蛛樣”彌漫性擴(kuò)張影像或“海綿狀”動(dòng)脈擴(kuò)張或污漬樣影像，主要見于肺底部，此型吸入純氧可以使PaO2上升；Ⅱ型為斷續(xù)的局部動(dòng)脈畸形或直接肺動(dòng)靜脈交通支，孤立的蚯蚓狀或團(tuán)狀影像，可見于肺門水平或位于肺底部，類似動(dòng)靜脈畸形，此型少見且對(duì)純氧無反應(yīng)，由此發(fā)現(xiàn)局部動(dòng)靜脈畸形并可給予栓塞治療［18］。

5.6 其他

肺功能檢查和右心導(dǎo)管檢查等也有助于HPS的診斷。 肺功能檢查主要表現(xiàn)為肺活量、最大通氣量及肺總量降低，一秒鐘用力呼氣容積（FEVt）可正常。 右心導(dǎo)管檢查肺血管阻力常為正?；蚪档?，并可發(fā)現(xiàn)有否肺動(dòng)脈高壓，而該類患者是肝移植的禁忌證。

6 診斷與鑒別診斷

HPS 的診斷依賴于確定是否存在動(dòng)脈缺氧和肺內(nèi)血管擴(kuò)張。 如果發(fā)現(xiàn)患者有呼吸困難、杵狀指（趾）、紫紺等臨床表現(xiàn)則提示存在HPS 的可能，需要進(jìn)一步對(duì)氣體交換和肺內(nèi)血管擴(kuò)張進(jìn)行評(píng)估才能作出診斷。 HPS 的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，1987 年Rodriguez Roisn 等提出4 項(xiàng)可供參考的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也是目前較為認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)。 1）有慢性肝病（酒精性肝硬化、壞死后肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎等）或嚴(yán)重肝病或門脈高壓存在，可以沒有嚴(yán)重的肝功能障礙；2）無原發(fā)性心肺疾病，胸部X 線檢查正?；虬橛袃煞蔚组g質(zhì)結(jié)節(jié)狀陰影；3）肺內(nèi)氣體交換異常，有或無低氧血癥，呼吸室內(nèi)空氣時(shí)P［（A-a）O2］>2.0～2.67 kPa；4）肺灌注掃描發(fā)現(xiàn)肺外靜脈有放射性同位素標(biāo)記物或CEE 檢查結(jié)果陽性，提示肺內(nèi)動(dòng)靜脈異常擴(kuò)張。

HPS 需與成人呼吸窘迫綜合征、慢性阻塞性肺源性心臟病所致肝臟疾病如肝硬化、原有先天性心肺血管畸形等所致的低氧血癥、或心臟疾病引起的低氧血癥相鑒別。 1）成人呼吸窘迫綜合征：多存在高危因素，急性起病、呼吸頻數(shù)、頑固的低氧和X 線片示雙肺彌漫浸潤(rùn)陰影等，易鑒別。 2）肺心病后肝硬化：常有長(zhǎng)期慢性肺病病史，可獨(dú)立存在或與HPS 合并存在，較易鑒別。 3）左心功能不全：HPS 有肝病史，PaO2下降，尤以直立性低氧血癥、肺內(nèi)血管擴(kuò)張為特點(diǎn)，而左心功能不全有心臟病史，端坐呼吸、咯粉紅色泡沫痰以及雙肺部濕性羅音等表現(xiàn)。

7 治療方法

由于對(duì)HPS 發(fā)病的病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全認(rèn)識(shí)，目前HPS 患者的治療尚無特效方法。 一般在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，注意預(yù)防、控制感染及維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)對(duì)癥治療。 現(xiàn)有以下幾種方法使用，其中肝移植可能是最為有效的根治方法，而尋找有效的治療藥物是當(dāng)前的一個(gè)研究熱點(diǎn)。

7.1 原發(fā)病的治療

原發(fā)病的治療主要是改善肝臟功能、 延緩肝硬化的進(jìn)程，防治感染，降低門脈壓力，減少肺內(nèi)及門肺分流；停用任何損害肝臟的藥物，糾正水電解質(zhì)平衡和控制感染；有腹水者應(yīng)給予利尿劑或放腹水以改善肺容量及功能性肺泡面積。

7.2 氧療

確診為HPS，首先應(yīng)及時(shí)改善低氧血癥以緩解癥狀。氧療主要適用于病變較輕、早期HPS 患者，經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給予低流量吸氧可增加肺泡內(nèi)的氧濃度及壓力，促進(jìn)氧彌散糾正低氧血癥，亦可促進(jìn)肝細(xì)胞再生和肝功能的改善。 隨病情發(fā)展需逐步提高給氧量，肺血管造影Ⅰ型給氧效果好，而Ⅱ型吸氧效果差；對(duì)病情較重者以及存在右向左分流者，可使用呼吸機(jī)加壓給氧；單純氧療效果欠佳或無效，低氧血癥不能完全糾正。

7.3 藥物治療

藥物治療主要是指通過阻斷循環(huán)中的擴(kuò)血管活性物質(zhì)從而糾正肺內(nèi)血管擴(kuò)張， 依據(jù)是目前認(rèn)為HPS 的發(fā)生是由于肝功能不全導(dǎo)致體內(nèi)多種擴(kuò)血管活性物質(zhì)增多而致肺內(nèi)血管擴(kuò)張。 以下藥物可試用于HPS 的治療，但治療的效果尚不肯定，還值得進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)、研究。

7.3.1 烯丙哌三嗪

烯丙哌三嗪為呱嗪類衍生物的呼吸興奮劑，是一種可安全用于肝硬化患者的藥物。 能改善肺V/Q比值，使缺氧性肺血管收縮，對(duì)肝硬化無明顯副作用。

7.3.2 生長(zhǎng)抑素及其類似物

奧曲肽是一種生長(zhǎng)抑素類似物，是一種強(qiáng)效的血管擴(kuò)張神經(jīng)肽抑制劑，能阻斷神經(jīng)肽對(duì)肺血管的擴(kuò)張作用，并可抑制胰高血糖素的產(chǎn)生，同時(shí)通過阻斷神經(jīng)肽、血管活性腸肽等血管活性物質(zhì)的擴(kuò)血管作用，從而減輕肺血管的擴(kuò)張、減少HPS 的肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流，改善其低氧血癥。 目前臨床應(yīng)用較多，但療效不一。

7.3.3 前列腺素合成抑制劑

HPS 患者肺內(nèi)前列腺素合成增加，并且以擴(kuò)血管性前列腺素占優(yōu)勢(shì)，從而導(dǎo)致肺血管床的功能和結(jié)構(gòu)異常。 前列腺素合成抑制劑通過抑制前列腺素的合成，減輕肺血管擴(kuò)張的程度，改善氣體交換，提高動(dòng)脈氧合作用。 前列腺素合成抑制劑即環(huán)加氧酶抑制劑，代表藥物有吲哚美辛（消炎痛）、阿司匹林等。

7.3.4 前列腺素抑制劑

前列腺素抑制劑即NOS 抑制劑，主要通過阻斷NO 的合成而抑制鳥苷酸環(huán)化酶，降低肺內(nèi)血管擴(kuò)張，增加肺血管阻力和體循環(huán)血管阻力，發(fā)揮改善HPS 的低氧血癥和高動(dòng)力循環(huán)的作用，代表藥物有亞甲藍(lán)、L-NAME、N（G）-6-硝基-L-精氨酸甲基酯。

7.3.5 雌激素拮抗劑

目前認(rèn)為肝硬化患者出現(xiàn)皮膚蜘蛛痣后更易合并HPS。這些患者血漿中丙二酸/游離睪酮的比值顯著高于正常人，理論上雌激素拮抗劑Tamoxifen可能有減輕皮膚及肺內(nèi)血管擴(kuò)張的作用。

7.3.6 其他藥物

包括大蒜素類藥物、擬交感藥物（異丙腎上腺素、氨茶堿）、β 受體阻斷劑（普奈洛爾）、抗生素、NO拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、中藥（丹參、己酮可可堿）等，臨床報(bào)道認(rèn)為對(duì)HPS 可能有效但尚未得到可靠的臨床資料，其確切治療效果有待進(jìn)一步研究。

7.4 介入放射學(xué)（IVR）

IVR 是近年開發(fā)的一種選擇療法。 肺血管造影Ⅱ型有孤立明顯的肺動(dòng)-靜脈分流的HPS 患者選用螺旋彈簧（coil spring）血管栓塞術(shù)，術(shù)后可改善氧合作用，PaO2提高約2 倍；尤其是對(duì)嚴(yán)重缺氧且吸純氧反應(yīng)較差的患者和肝移植后缺氧未獲得明顯改善的患者療效更佳，認(rèn)為可作為肝移植前的姑息治療方法。 目前認(rèn)為，如果患者肺血管造影為彌漫性肺血管擴(kuò)張表現(xiàn)，表明其病變廣泛，肺血管栓塞術(shù)不易使之完全閉塞，故療效較差。

7.5 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）

TIPS 可降低門脈壓力，改善患者的氧合作用，提高PaO2，降低P［（A-a）O2］，使肺內(nèi)分流持續(xù)顯著改善，并減輕神經(jīng)及體液因子對(duì)肺血管的擴(kuò)張作用，使患者呼吸困難好轉(zhuǎn)，對(duì)HPS 的近期療效明顯，但其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察［19］。 對(duì)等待肝移植的患者，TIPS 可降低圍手術(shù)期病死率，提高手術(shù)安全性。但TIPS 術(shù)后可出現(xiàn)明顯的門體分流或心輸出量增多，使肝性腦病的發(fā)生率增加。

7.6 原位肝移植（orthotopic liver transplantation，OLT）

目前認(rèn)為OLT 是治療HPS 唯一的根本性治療方法。 80%的患者肝移植術(shù)后可以明顯改善低氧血癥［20］，很多肝移植中心已將HPS 的出現(xiàn)作為肝移植手術(shù)的指征之一，尤其在早期階段，兒童患者更是如此。一般認(rèn)為HPS 患者能否進(jìn)行肝移植有以下因素：年齡、術(shù)前低氧血癥程度、對(duì)100%氧吸入的反應(yīng)性、肝功能情況等，并認(rèn)為肺動(dòng)脈造影顯示I 型、肝功能穩(wěn)定、動(dòng)脈氧合近期惡化的HPS 患者，可首選肝移植治療。

OLT 常見的術(shù)后并發(fā)癥有肺動(dòng)脈高壓、呼吸衰竭、腦出血、低氧血癥加重，也可再發(fā)HPS；早期吸入NO 對(duì)減少術(shù)后低氧血癥及患者的長(zhǎng)期生存很重要［21］，對(duì)于術(shù)后再發(fā)的HPS，唯一的方法是再次肝移植。 HPS 肝移植1 年存活率為71%，低于其他肝??；術(shù)后分流指數(shù)及低氧血癥的改善時(shí)間為數(shù)日至14 個(gè)月，肺血管擴(kuò)張逆轉(zhuǎn)見于術(shù)后15 個(gè)月。目前隨著各種技術(shù)改進(jìn)和藥物更新，肝移植的數(shù)量急劇增加，但是仍然缺乏對(duì)HPS 患者移植效果的大樣本前瞻性研究和移植后具體效果評(píng)估的總結(jié)。

7.7 血漿置換法

由于多種生物活性物質(zhì)參與HPS 發(fā)病，而血漿置換法可以清除循環(huán)中的生物介質(zhì)從而治療HPS，可能發(fā)揮一定作用但還沒有大樣本分析結(jié)果。

8 預(yù)后

HPS 是肝病患者的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，低氧血癥呈慢性進(jìn)行性發(fā)展。 肝硬化患者出現(xiàn)HPS 治療困難，遠(yuǎn)期預(yù)后不良；內(nèi)科治療2.5 年的病死率平均為40%［22］，死亡率明顯高于未合并HPS 的患者；死因往往不是肺性，而是由于消化道出血、腎功能及肝功能衰竭、敗血癥等。

目前對(duì)于HPS 的認(rèn)識(shí)大多停留在臨床水平的總結(jié)和認(rèn)識(shí)階段，其發(fā)病機(jī)制、檢查診斷、治療措施及預(yù)后評(píng)價(jià)等方面還需進(jìn)一步的探索研究。

［1］Rodriguez Roisin R，Krowka M J，Herve P H.Fallon MB on behalf of the ERS task force-PHD scientific committee.European respiratory society（ERS） task force on pulmonary-hepatic vascular disorders（PHD）［J］.Eur Respir J，2004，124（5）：861-880.

［2］Kennedy T C，Knudson R J.Exercise aggregated hypoxemia and orthodeoxia in cirrhosis［J］.Chest，1977，72：305.

［3］Fallon M，Abrams C X.Pulmonary dysfunction in chronic liver disease［J］.Hepatology，2000，32：859-865.

［4］Kaymakoglu S，Kahraman T，Kudat H，et al.Hepatopulmonary syndrome in noncirrhotic portal hypertensive patients［J］.Dig Dis Sci，2003，48（3）：556-560.

［5］Teuber G S，Teupe C，Dietrich C F，et al.Pulmonary dysfunction in non-cir-rhotic patients with chronic viral hepatitis［J］.Eur J Intern Med，2002，13（5）：311-318.

［6］Krowka M J，Dickson E R，Cortese D A.Hepatopulmonary syndrome.Clinical observations and lack of therapeutic response to somatostatin analogue ［J］.Chest，1993，104：515-521.

［7］Schenk P，F(xiàn)uhrmann V，Madl C，el al.Hepatopulmonary syndrome： prevalence and predictive value of various cut offs for arterial oxygenation and their clinical consequences［J］.Gut，2002，51（6）：853-859.

［8］Vaughan R B，Angus P W，Chin Dusting J P F，et al.Evidence for altered vascular responses to exogenous endothelin-1 in patients with advanced cirrhosis with restoration of the normal vasoconstrictor response following successful liver transplantation［J］.Gut，2003，52（10）：2-10.

［9］魏思忱.肝肺綜合癥的發(fā)病機(jī)制與治療進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：內(nèi)科學(xué)分冊(cè)，2004，31（8）：339-341.

［10］Lee K N，Lee H J，Shin W W，et al.Hypoxemia and liver cirrhosis （hepatopulmonary syndrome） in eight patients：comparison of the central and peripheral pulmonary vasculature［J］.Radiology，1999，211（2）：549-553.

［11］Krowka M J，Cortese D A.Hepatopulmonary syndrome：an evolving perspective in the era of liver transplantation［J］.Hepatology，1990，11： 138-142.

［12］Rodriguez Roisin R.The hepatopulmonary syndrome：new name，old complexities（Editorial）［J］.Thorax，1992，47：897-902.

［13］Vedrinne J M，Duperret S，Bizollon T，et al .Comparison of transesophageal and transthoracic contrast echocardiography for detection of an intrapulmonary shunt in liver disease［J］.Chest，1997，111（5）：1236-1240.

［14］Aller R，Moya J，Moreira V.Diagnosis of hepatopulmonary syndrome with cont rast transesophageal echocardiography： advantages over contrast transthoracic echocardiography［J］.Dig Dis Sci，1999，44 （6）：1243.

［15］Aller R，Moya J，Moreira V.Diagnosis and grading of intrapulmonary vascular dilatation in cirrhotic patients with contrast transesophageal echocardiography ［J］.J Hepatol，1999，31（6）：1044.

［16］Wolfe J D，Tashkin D P，Holly F E, et al.Hypoxemia of cirrhosis： detectionof abnormal small pulmonary vascular channels by a quantitative radionuclide method［J］.Am J Med，1977，63：746-754.

［17］Abrams Q， Nanda N，Dubovsky E，et al.Use of macroaggregated albumin lung perfusion scan to diagnose hepatopulmonary syndrome： a new approach［J］.Gastroenterology，1998，114：305-310.

［18］Poterucha J J，Krowka M J，Dickson E R，et al.Failure of hepatopulmonary syndrome to resolve after liver transplantation and successful treatment with embolotherapy［J］.Hepatology，1995， 21：96-100.

［19］Boyer T D.Transjugular intrahepatic portosystemic shunt：current status［J］.Gastroenterology，2003，124（6）：1700-1710.

［20］Collisson E A，Nourmand H，F(xiàn)raiman M H，et al.Retrospective analysis of the results of liver transplantation for adults with severe hepatopulmonary syndrome ［J］.Liver Transpl，2002，8（10）：925-931.

［21］Durand P，Baujard C，Grosse A L.Reversal of hypoxemia by inhaled nitric oxide in children with severe hepatopulmonary syndrome，type 1，during and after liver transplantation［J］.Transplantation，1998，65：437-439.

［22］陳隆典.肝肺綜合癥［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2005，28（2）：205-207.