肝硬化合并上消化道出血31 例內(nèi)科護(hù)理體會(huì)

顏彩霞

（永新縣人民醫(yī)院感染科，江西 永新 343400 )

食道胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是急性上消化道出血最嚴(yán)重、兇險(xiǎn)的臨床急癥，病死率可達(dá)50%［1］，臨床表現(xiàn)為嘔血、便血，以及血容量減少而引起不同程度周?chē)h(huán)衰竭，即頭暈、乏力、心悸等，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克而危急生命，因此臨床護(hù)理在治療過(guò)程中具有非常重要作用。 永新縣人民醫(yī)院2008 年8 月至2013 年8 月共收治31 例肝硬化合并食道胃底靜脈曲張破裂出血患者，現(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2008 年8 月至2013 年8 月本院共收治肝硬化合并食道胃底靜脈破裂出血患者31 例，男26 例，女5 例，年齡42～76 歲，肝硬化病史4 年以上27例，4 年以下4 例，首次肝硬化合并食道胃底靜脈曲張破裂出血住院治療者有15 例，2 次出血住院治療者10 例，5 次以上出血住院治療者6 例，估計(jì)出血量在50～70 mL 住院治療者16 例，出血量250～300 mL住院治療者10 例，出血量500～1 000 mL 以上住院治療者5 例。

1.2 診治護(hù)理效果判斷標(biāo)準(zhǔn)

1）患者嘔血、便血、大便轉(zhuǎn)黃色；2）頭暈、乏力癥狀減輕，血壓恢復(fù)正常、平穩(wěn)；3）胃管抽吸出胃液顏色清澈；4）胃鏡檢查無(wú)活動(dòng)出血。 四者出現(xiàn)一項(xiàng)則視為出血停止。 24 h 內(nèi)停止出血為顯效，48 h 內(nèi)停止出血為有效，72 h 內(nèi)仍有出血為無(wú)效。 再出血?jiǎng)t根據(jù)上消化道出血判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷：止血后又出現(xiàn)嘔血、便血、血壓不穩(wěn)定（收縮壓小于100 mmHg）、心率快，超過(guò)100 次·min-1、血紅蛋白濃度下降、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、體位性低血壓等。

2 護(hù)理

2.1 急救護(hù)理

2.1.1 迅速建立靜脈通道

及時(shí)輸液、輸血、補(bǔ)充血容量，保證重要臟器血流灌注，維護(hù)各臟器的重要功能，防止休克及臟器功能衰竭。 輕者建立一組，重者建立二組或多組靜脈通道，開(kāi)始應(yīng)快速輸液、輸血，而后應(yīng)根據(jù)尿量、血壓，必要時(shí)測(cè)中心靜脈壓，調(diào)整滴速，以免因輸液、輸血過(guò)快、過(guò)多而引起肺水腫，老年患者，心、肺功能不全者應(yīng)重視，輸血宜輸新鮮血，因庫(kù)血含氨量高，易誘發(fā)肝昏迷，同時(shí)保證輸液、輸血通暢，嚴(yán)格遵循護(hù)理操作規(guī)程。

2.1.2 及時(shí)給予止血藥

1）垂體后葉素：此藥的作用機(jī)制是內(nèi)臟血管收縮，從而減少門(mén)靜脈血流量，降低門(mén)靜脈及側(cè)肢循環(huán)的壓力，以控制食管胃底靜脈出血。首劑予0.2 U·min-1持續(xù)緩慢靜滴， 繼后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸加至0.4 U·min-1，同時(shí)用硝酸甘油或0.6 mg 舌下含服，因有緩解垂體后葉素的不良反應(yīng)。 冠心病患者、高血壓患者禁用。 2）生長(zhǎng)抑素：此藥止血效果肯定，常用善寧（奧曲肽），能減少內(nèi)臟血流量，從而控制出血。首劑給予100 μg 緩慢靜脈注射，因此藥半衰期短，為保證血藥濃度繼后以25～50 μg·h-1持續(xù)靜脈滴注，用輸液泵控制滴速，保證輸液泵運(yùn)轉(zhuǎn)正常，直至出血停止后2～3 d。

2.1.3 吸氧

立即輸氧，以2～4 L·min-1，因食道胃底靜脈曲張破裂出血者，由于缺氧易誘發(fā)肝昏迷。

2.1.4 止血常規(guī)備壓迫止血、內(nèi)鏡直視下止血的器材、藥品

準(zhǔn)備好三（四）腔二囊管壓迫止血，做好急診內(nèi)鏡下止血護(hù)理配合工作，注射針、硬化劑、結(jié)扎環(huán)等完好備用。

2.2 病情觀察

密切觀察病情變化，監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓、觀察神志，尿量，并及時(shí)記錄，注意嘔血、便血量的性質(zhì)、次數(shù)，正確估計(jì)出現(xiàn)量，如大便潛血陽(yáng)性提示每天出血在5～10 mL 以上，黑便提示出量在50～70 mL 以上，胃內(nèi)儲(chǔ)血量在250～300 mL 可以出現(xiàn)嘔血，出血量在400～500 mL 可出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸等癥狀，如伴有暈厥，四肢冰冷，尿少，煩躁不安，臉色蒼白，提示出血量在1 000～1 200 mL 以上［2］，如反復(fù)嘔血、便血，次數(shù)多而稀簿，色澤由暗紅轉(zhuǎn)紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)，提示有繼續(xù)出血或嘔血，若出現(xiàn)嗜睡、呆滯，行為異常，為肝昏迷。 尿量少于30 mL·h-1，提示組織灌注不足，低血容量休克時(shí)，血壓低于80 mmHg，脈細(xì)速，四肢冰冷，面色蒼白，大汗淋漓，呼吸淺而快等，一旦發(fā)生，立即將其去枕平臥，下肢略抬高，吸氧，同時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)搶救。

2.3 飲食護(hù)理

飲食護(hù)理是預(yù)防食道胃底靜脈曲張破裂出血的重要環(huán)節(jié)，告訴患者飲食不當(dāng)會(huì)誘發(fā)出血，在出血活動(dòng)期，應(yīng)禁食，出血停止后1～2 d 漸給患者高熱量，高維生素，無(wú)刺激性溫涼流汁飲食，待病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)為易消化營(yíng)養(yǎng)豐富溫軟飲食，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，勿進(jìn)過(guò)硬、過(guò)熱、粗糙等刺激性食物，防止再次出血［3］，限制蛋白飲食，以防肝昏迷，如有腹腔積液，宜限制鈉攝入。

2.4 心理護(hù)理

患者突然出現(xiàn)嘔血、便血，常表現(xiàn)精神緊張、恐懼、焦慮心理，針對(duì)這種心理，護(hù)士應(yīng)關(guān)心、體貼、安慰患者，并耐心解釋各項(xiàng)檢查目的、治療措施，以及回答患者及家屬提出的問(wèn)題，同時(shí)告訴患者安靜休息有利于止血。 及時(shí)清除血跡、分泌物，以免惡心刺激，多巡視患者，及時(shí)觀察病情變化，使其有安全感，同時(shí)要告訴患者及家屬出血是暫時(shí)的，經(jīng)過(guò)治療可以糾正，當(dāng)大出血時(shí)，護(hù)士要沉著、冷靜、從容面對(duì)，護(hù)理操作嫻熟、敏捷的配合醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)搶救，以減少患者精神緊張、恐懼心理，同時(shí)告訴其家屬不要遠(yuǎn)離其身旁，有條件予以陪護(hù)，通過(guò)努力取得患者及家屬積極配合，肝硬化病是慢性病，治療時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用大，患者心理負(fù)擔(dān)重，不利于疾病的轉(zhuǎn)歸，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)不同心理狀態(tài)，予以不同心理疏導(dǎo)，讓患者以積極健康心態(tài)配合治療。

2.5 生活及安全護(hù)理

1）生活護(hù)理。 患者出血活動(dòng)期，需臥床休息，護(hù)理人員要協(xié)助病人完成個(gè)人日常生活，如進(jìn)食、口腔清潔，每日2 次口腔衛(wèi)生，皮膚清潔，排泄，出現(xiàn)嘔血，及時(shí)漱口，排便次數(shù)多者，用溫水擦洗肛門(mén)，并以少許滑石粉涂抹，如年老體弱長(zhǎng)時(shí)間臥床者，定時(shí)協(xié)助翻身，按摩受壓局部組織，保持局部組織的血液循環(huán)，使用便器時(shí)動(dòng)作要輕，勿拖拉患者，以防損傷皮膚，及壓瘡形成。

2） 安全護(hù)理。 食道胃底靜脈曲張破裂出血患者，一般體力不支，護(hù)理人員指導(dǎo)患者坐起或站起要緩慢，以防暈厥。 如便時(shí)出現(xiàn)暈厥、心悸、出汗，立即臥床休息，并告訴護(hù)士，必要時(shí)由護(hù)士陪同入廁或在床上排便，重癥病人應(yīng)巡視病房，用床欄加以保護(hù)，以防發(fā)生意外。

2.6 健康教育及出院指導(dǎo)

幫助患者及其家屬掌握本病的一般知識(shí)和自我護(hù)理方法，告訴患者誘發(fā)出血的一些誘因，取得患者配合。 1）合理飲食，進(jìn)富于營(yíng)養(yǎng)，無(wú)刺激性溫軟飲食，勿暴飲暴食，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，忌辛辣，過(guò)硬、過(guò)熱，粗糙食物。 2）生活要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂(lè)觀情緒，勿過(guò)度緊張，劇烈活動(dòng)。 3）保暖，預(yù)防感冒，防止咳嗽增加腹壓而引起再出血，保持大便通暢，以免大便秘結(jié)，防止便時(shí)用力誘發(fā)出血。 4）教會(huì)其及家屬識(shí)別出血前一些征兆及一些應(yīng)急措施，如上腹不適，便血、嘔血，安靜休息，應(yīng)及時(shí)就診，大量嘔血，絕對(duì)臥床休息，頭偏一側(cè)，以防嘔吐物引起窒息，并立即送往醫(yī)院治療。 指導(dǎo)患者出院帶藥要遵醫(yī)囑服藥，避免服有損胃、肝藥物，適度身體鍛煉，定期復(fù)查肝功能，肝膽B(tài) 超，忌煙酒，定期門(mén)診隨訪。

3 結(jié)果

經(jīng)住院治療2 d 以內(nèi)停止出血有22 例，3 d 以內(nèi)停止出血有5 例，1 周以內(nèi)停止出血有2 例，10 d以內(nèi)停止出血有1 例，死亡1 例。

4 討論

在食道胃底靜脈曲張破裂出血治療過(guò)程中，臨床護(hù)理觀察是診斷治療科學(xué)依據(jù)，護(hù)理人員通過(guò)病情觀察、監(jiān)測(cè)生命體征變化，及時(shí)向醫(yī)生提供第一手資料為搶救生命爭(zhēng)取了時(shí)間， 起到至關(guān)重要作用，尤其細(xì)致周到的各種臨床護(hù)理可及時(shí)發(fā)現(xiàn)再次出血的征兆，減少患者生命財(cái)產(chǎn)的損失，大多患者對(duì)此病缺乏認(rèn)識(shí)，生活當(dāng)中存在一些不科學(xué)或不良習(xí)慣等，因此，需要內(nèi)科護(hù)理人員耐心、細(xì)致給患者作心理健康教育指導(dǎo)，使其克服心理障礙，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心，積極配合醫(yī)生治療。

總之， 對(duì)食道胃底靜脈曲張破裂出血患者，在入院后通過(guò)以上護(hù)理，能為臨床護(hù)理救治提供科學(xué)依據(jù)， 還可促使患者增強(qiáng)對(duì)此病的自我防護(hù)意識(shí)，盡量減少和消除誘因，以達(dá)到盡早治愈，降低復(fù)發(fā)率和死亡率的目的。 本組31 例患者通過(guò)治療、護(hù)理，治愈22 例，好轉(zhuǎn)7 例，以上兩項(xiàng)是患者總數(shù)的93%，經(jīng)內(nèi)科救治仍有出血傾向，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療1 例，1 例患者因年老，入院時(shí)發(fā)病急驟，搶救無(wú)效死亡。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：466-486.

［2］尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：252.

［3］陳壯英，李慧.肝硬化并上消化道出血病人的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2009，23（增刊2）：100.