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    經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)100 例治療體會

    2013-08-15 00:53:10陳存波車斯策鐘世強(qiáng)
    實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2013年12期
    關(guān)鍵詞:瘺管導(dǎo)絲腎鏡

    陳存波,車斯策,鐘世強(qiáng),農(nóng) 毅

    (湛江市第二人民醫(yī)院泌尿外科,廣東 湛江 524003)

    上尿路結(jié)石是臨床泌尿外科中最為常見的疾病之一。 傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療存在著創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢且術(shù)后并發(fā)癥多以及住院時(shí)間長等缺點(diǎn)[1-2]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)是一種通過建立皮膚至腎集合系統(tǒng)的手術(shù)通道,并放置輸尿管鏡進(jìn)入腎盂和腎盞內(nèi)對上尿路結(jié)石進(jìn)行碎石和取石治療的微創(chuàng)手術(shù)方法,可很好地克服上述幾個方面的缺點(diǎn),對上尿路結(jié)石實(shí)施有效的治療。 湛江市第二人民醫(yī)院采用PCNL 對上尿路結(jié)石的患者進(jìn)行治療, 取得了較為滿意的效果,報(bào)告如下。

    1 資料和方法

    1.1 研究對象

    2011 年1 月至2013 年1 月本院泌尿外科收治的100 例上尿路結(jié)石患者,男67 例,女33 例,年齡26~76 歲,平均(49.5±4.5)歲。 腎結(jié)石84 例,其中雙腎結(jié)石11 例,輸尿管上段結(jié)石16 例;單純結(jié)石77例,復(fù)雜結(jié)石23 例;合并腎積水的有21 例,合并有感染的6 例。 結(jié)石最大直徑6.5 cm。 所有患者術(shù)前均經(jīng)B 超、心電圖、腹部X 線平片以及肝腎和凝血功能以及靜脈腎盂造影檢查。

    1.2 手術(shù)方法

    所有患者均于全身麻醉下先取截石位,經(jīng)尿道將F5—F6 輸尿管導(dǎo)管逆行插入至患側(cè)腎并留置尿管,再協(xié)助患者取俯臥位,在B 超定位下或C 臂X光機(jī)選擇合適的穿刺點(diǎn);穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲,沿著斑馬導(dǎo)絲分別以F8—F16 導(dǎo)管擴(kuò)張,再以金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張至F21 范圍并留置工作鞘以建立經(jīng)皮腎取石通道。 在電視顯像系統(tǒng)監(jiān)視下采用超聲碎石系統(tǒng)進(jìn)行碎石取石,對于稍大的結(jié)石可由取石鉗取出,術(shù)后常規(guī)放置F5—F7 雙J 管并留置腎造瘺管。 術(shù)后1~2 d 復(fù)查X 線腹部平片,3~5 d 拔除腎造瘺管,1 個月內(nèi)拔除雙J 管。

    2 結(jié)果

    100 例患者均碎石取石成功,其中一期取石成功83 例,占83%;二期取石成功10 例,占10%;7 例因結(jié)石殘留采用體外震波碎石(ESWL)治療成功,占7%?;颊叩氖中g(shù)時(shí)間中最短的35 min,最長的3 h 20 min,平均手術(shù)時(shí)間為(82±11)min,手術(shù)平均出血量為(28±4)mL,平均住院時(shí)間為(6±2)d。除了14例患者術(shù)后發(fā)熱以及2 例患者因雙J 管位置不當(dāng)給予適當(dāng)處理后治愈外,無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

    3 討論

    目前臨床上治療上尿路結(jié)石較為常用的方法包括開放手術(shù)、輸尿管鏡氣壓彈道碎石、ESWL 以及PCNL 等。 近年來隨著腔內(nèi)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累以及手術(shù)設(shè)備的不斷更新和完善,經(jīng)PCNL 已經(jīng)成為臨床上對上尿路結(jié)石治療的首選方法之一[3-4]??偨Y(jié)本組資料筆者體會如下:

    1)PCNL 治療結(jié)石具有手術(shù)創(chuàng)傷小、取石速度快和手術(shù)時(shí)間短的特點(diǎn),但是如若操作不當(dāng)很容易造成出血甚至有發(fā)生大出血、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和結(jié)石殘留的可能。 術(shù)前對患者的耐受力進(jìn)行充分的評估、熟練掌握穿刺造瘺技術(shù)、操作中避免穿孔通道丟失等對于提高手術(shù)的成功率、降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)具有重要的臨床意義。

    2)準(zhǔn)確的穿刺定位、建立良好的經(jīng)皮通道是手術(shù)成功的關(guān)鍵。 術(shù)前可仔細(xì)閱讀患者的X 線片以了解結(jié)石的大小、位置,選擇合適的目標(biāo)盞。 B 超定位也是一種較為理想的定位手段,通過超聲不僅可以較為直觀地確定結(jié)石的位置,還可對結(jié)石與周圍組織的關(guān)系進(jìn)行動態(tài)觀察,定位后即可直接經(jīng)穿刺引導(dǎo)線引導(dǎo)穿刺,并且可以實(shí)時(shí)觀察到穿刺針的路徑和位置以確認(rèn)其到達(dá)目標(biāo)腎盞。 此外,可通過彩色多普勒超聲確定通道上有無大血管走行,從而在一定程度上避免發(fā)生意外損傷和大出血。 導(dǎo)絲和擴(kuò)張器進(jìn)入不宜過深,以免對側(cè)腎組織或者血管造成損傷。 放置安全導(dǎo)絲可有效地避免通道丟失,如若發(fā)生通道丟失,雖然再次建立通道仍可繼續(xù)進(jìn)行手術(shù),但是增大了術(shù)中和術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。 穿刺和擴(kuò)張過程中持續(xù)注水可將出血沖出,也有利于保持手術(shù)視野的清晰。

    3)術(shù)中保持清晰的視野有利于縮短手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥。 選擇合適的通道可在較大的水流量下保持術(shù)野的清晰。 如通道太小,在放置抓鉗后會變窄,水流減小,不利于保持術(shù)野的清晰;擴(kuò)張過深很容易造成對側(cè)腎組織的損傷,不利于止血;當(dāng)有膿苔導(dǎo)致術(shù)野模糊時(shí),須以低壓進(jìn)行沖洗后再根據(jù)情況行腎造瘺,二期碎石取石。

    4)術(shù)中留置輸尿管導(dǎo)管具有重要意義。 通過輸尿管導(dǎo)管可制造人工腎積水,提高穿刺的成功率,還可作為術(shù)中腎盂、輸尿管位置和方向的標(biāo)志,并且在取石時(shí)可用于形成高壓水流以沖出結(jié)石;對于距離穿刺部位較遠(yuǎn)的腎盞內(nèi)結(jié)石,可通過輸尿管導(dǎo)管沖洗以增加結(jié)石排出的機(jī)會;對于某些腎小盞內(nèi)尚未造成梗阻的結(jié)石或者復(fù)雜結(jié)石,如術(shù)中受某些因素限制無法完成取石時(shí),不必強(qiáng)求取凈,避免造成損傷和出血。 對于術(shù)后殘留結(jié)石的處理,可經(jīng)原通道再次碎石取石或者輔以ESWL。

    5)術(shù)后輕微出血大多為黏膜損傷,一般給予止血藥物、在必要時(shí)夾閉造瘺管即可止血。 對于術(shù)后大量出血,如為術(shù)后早期,可能為手術(shù)創(chuàng)傷造成,應(yīng)立即夾閉造瘺管,同時(shí)注意行膀胱持續(xù)沖洗以防膀胱填塞,并注意生命體征觀察;如為術(shù)后10 d 左右出血,則可能為穿刺通道的小動脈損傷、動脈瘤或者動靜脈瘺,藥物治療的效果不理想,高選擇性動脈栓塞通??蛇_(dá)到良好效果。

    總之,PCNL 具有損傷小、恢復(fù)快、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少等特點(diǎn),可作為治療上尿路結(jié)石的良好選擇方案。

    [1]葉章群,鄧耀良,董城,等.體外沖擊對治療泌尿系結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志,2005,9(2):578-605.

    [2]莫乃新,史紅雷,呂忠,等.B 超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡超聲/氣壓彈道碎石清石術(shù)治療上尿路結(jié)石療效觀察[J].江蘇醫(yī)藥,2011,37(5):557-559.

    [3]王澤永,王志新,侯毅.標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石138 例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué),201l,32(7):1360-1361.

    [4]張強(qiáng).微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石體會[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(1):38-39.

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