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    全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)48例臨床分析

    2013-08-15 00:44:10鄧修平寶福洲彭守興楊寶和李凌王娟
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2013年35期
    關(guān)鍵詞:肺門肺葉胸腔鏡

    鄧修平 寶福洲 彭守興 楊寶和 李凌 王娟

    微創(chuàng)外科作為現(xiàn)代外科的發(fā)展趨勢而為眾多外科醫(yī)生所趨之,電視胸腔鏡手術(shù)(Video1assisted thoracoscopic surgery,VATS)作為胸外科的微創(chuàng)技術(shù)之一而逐步得到推廣[1],而全胸腔鏡肺葉切除術(shù)因難度大、對醫(yī)生基本胸外科技能及胸腔鏡技術(shù)要求高等特點(diǎn)直到近十年才得到較快發(fā)展,云南省紅河州第三人民醫(yī)院2012年1月-2013年7月行全胸腔鏡下肺葉切除48 例,取得了良好的近期效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 48 例患者中,男35 例,女13 例,年齡24~73 歲,平均(55±7)歲。其中咳嗽、痰中帶血、氣促等癥狀患者39 例,無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)肺部病變9 例,術(shù)前均行電子支氣管鏡、肺功能、腹部超聲、頭顱CT、胸部CT增強(qiáng)掃描及骨掃描檢查,術(shù)前經(jīng)電子支氣管鏡、痰細(xì)胞學(xué)或經(jīng)皮肺穿刺活檢確診17 例,均無明顯肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大或胸膜肥厚,病灶直徑1.1~5.1 cm,平均(3.2±0.6)cm。中惡性腫瘤45 例,良性腫瘤3 例;左肺上葉7 例,左肺下葉10 例,右肺上葉8 例,右肺中葉4例,右肺下葉19 例。

    1.2 方法 采用雙腔氣管內(nèi)插管、健側(cè)單肺通氣,靜脈復(fù)合全身麻醉下手術(shù)。取健側(cè)90°臥位,并加腰橋抬高體位。于腋中線第7 肋間取長1.5 cm的切口為胸腔鏡觀察孔,于腋前線和鎖骨中線之間第3 或第4 肋間水平做長3~5 cm的第二切口為主操作孔。于腋后線與肩胛下線之間第8 或9 肋間做長1.5~2.5 cm的第三切口為副操作孔。切口不切斷背闊肌,手術(shù)過程中均不用開胸器撐開肋骨,術(shù)者完全在監(jiān)視器下用腔鏡或常規(guī)胸科器械操作。術(shù)中首先用胸腔鏡探查胸腔有無粘連,腫瘤所在位置、大小、局部浸潤情況,肺門、縱隔淋巴結(jié)情況及有無胸膜轉(zhuǎn)移等,根據(jù)探查情況分析決定是否能行胸腔鏡手術(shù),術(shù)前未明確診斷的周圍型患者,探查能行肺楔形切除的患者先行包括病灶在內(nèi)的肺楔形切除術(shù),快速冰凍病理報告若為惡性腫瘤,則繼續(xù)完成標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除和系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù),如為腫瘤為良性的患者直接關(guān)胸而未列入本組研究對象;不能行肺楔形切除術(shù)的患者直接行肺葉切除術(shù),根據(jù)術(shù)中冰凍結(jié)果決定是否行系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。以吸引器配合電凝鉤或超聲刀解剖肺門,肺葉三大結(jié)構(gòu)切除的順序無固定模式,本組病例中,肺裂發(fā)育好的患者多采取常規(guī)開胸處理肺門結(jié)構(gòu)的順序進(jìn)行手術(shù),對于肺裂發(fā)育不好的患者采取單向式肺葉切除[4],原則是以手術(shù)安全、手術(shù)操作更加方便及術(shù)者操作習(xí)慣為準(zhǔn)。根據(jù)具體情況選擇以推結(jié)器結(jié)扎、hemolock鉗夾或內(nèi)鏡切割縫合器(釘高2.5 mm的白色釘倉)處理肺的血管,大部分患者以內(nèi)鏡切割縫合器(釘高4.8 mm的綠色釘倉)處理支氣管,少部分以超聲刀距離支氣管開口0.5 cm切斷支氣管,再以4-0 的Vicryl線連續(xù)縫合支氣管殘端,發(fā)育不好的葉間裂使用內(nèi)鏡直線切割縫合器(釘高3.5 mm的藍(lán)色釘倉)處理。采取淋巴結(jié)與周圍脂肪組織整塊切除方式清掃肺門及縱隔淋巴結(jié),切除的標(biāo)本于胸腔內(nèi)放入自制取物袋中自主操作切口取出,防止污染胸腔及切口。

    2 結(jié)果

    本組44 例在全胸腔鏡下完成解剖性肺葉切除術(shù)。1 例因胸腔致密粘連而中轉(zhuǎn)為常規(guī)開胸,2 例因肺門淋巴結(jié)侵及肺動脈干需行肺動脈成形術(shù)和1 例因超生刀誤傷肺動脈需肺動脈修補(bǔ)而將主操作孔延長至8 cm行胸腔鏡輔助小切口手術(shù);左肺上葉7例,左肺下葉10 例,右肺上葉8 例,右肺中葉4 例,右肺下葉19例;其中45 例惡性腫瘤患者均同期實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃;對原發(fā)性肺癌患者清掃縱隔淋巴結(jié)數(shù)量(14.0±3.5)枚;手術(shù)時間85~240 min,平均(149±47)min;術(shù)中失血量60~580 mL,平均(120±51)mL。5 例患者術(shù)后帶氣管插管送入ICU進(jìn)行術(shù)后康復(fù),均于術(shù)后4 h內(nèi)拔出氣管插管及術(shù)后第2 天轉(zhuǎn)回病房,其余患者手術(shù)結(jié)束即拔除氣管內(nèi)插管回病房。全組無非計劃二次手術(shù),無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后留置胸腔閉式引流管時間3~9 d,平均(4.0±1.6)d。并發(fā)1 例術(shù)后呼吸道痰液阻塞,經(jīng)電子支氣管鏡吸痰后痊愈。術(shù)后住院時間6~12 d,平均(8.0±2.2)d。術(shù)后病理診斷為肺惡性腫瘤45 例(鱗癌16 例、腺癌26 例、鱗腺混合癌2 例,癌肉瘤1 例),肺良性腫瘤3 例(炎性假瘤1 例,肺結(jié)核1 例,硬化性血管瘤1 例)。

    全組隨訪1~16 個月,1 例術(shù)后9 個月發(fā)生肺癌腦轉(zhuǎn)移,1 例術(shù)后5 個月發(fā)生肺癌右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移,全組無局部復(fù)發(fā)。

    3 討論

    隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)外科逐步被外科醫(yī)生所接受并廣泛應(yīng)用,胸腔鏡手術(shù)作為典型的胸部微創(chuàng)術(shù)式在近十年也得到了迅猛發(fā)展。肺葉切除+系統(tǒng)性肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療早、中期非小細(xì)胞肺癌的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2],但傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大,全胸腔鏡下肺葉切除因其微創(chuàng)等獨(dú)特優(yōu)勢在一些大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已作為首選術(shù)式,近年來,越來越多的胸外科醫(yī)生將全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)應(yīng)用早、中期非小細(xì)胞肺癌的治療,并取得了好的效果。2006年的NCCN指南已將胸腔鏡下肺葉切除術(shù)正式推薦為早期非小細(xì)胞肺癌的術(shù)式之一[3]。通過閱覽相關(guān)文獻(xiàn)報道及結(jié)合本組48 例患者相關(guān)數(shù)據(jù)分析總結(jié),我們體會到全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn):(1)手術(shù)切口小,僅為3~5 cm,不切斷背闊肌、前鋸肌,不切斷肋骨,手術(shù)對肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)較好,真正意義上實(shí)現(xiàn)了胸部微創(chuàng)。(2)胸部切口小,不撐開肋骨,術(shù)后胸廓穩(wěn)定性好,肺功能影響相對較少,使一些心肺功能處于臨界狀態(tài)、,不能耐受常規(guī)開胸的患者獲得了手術(shù)機(jī)會。(3)手術(shù)安全,術(shù)中出血少,手術(shù)時間縮短,從而使麻醉時間也相應(yīng)減少,降低了心肺并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。(4)由于腔鏡更加良好的暴露術(shù)野及放大作用,操作更加精確,比常規(guī)手術(shù)清掃淋巴結(jié)更加徹底,更加符合惡性腫瘤患者淋巴結(jié)系統(tǒng)清掃原則。(5)因其微創(chuàng)減輕了患者術(shù)后疼痛,有利于患者咳嗽排痰,有效預(yù)防了術(shù)后肺炎、肺不張,降低了支氣管胸膜瘺的發(fā)生率,術(shù)后活動早,保證了術(shù)后運(yùn)動功能快速恢復(fù),縮短了患者住院時間[5]。(6)VATS對機(jī)體打擊相對較小,對患者全身生理功能及機(jī)體免疫影響較少,使部分腫瘤患者能盡早接受術(shù)后治療,更加符合惡性腫瘤患者及時綜合治療的原則,保證了治療效果。(7)符合美觀的微創(chuàng)切口,使部分恐懼開胸手術(shù)及部分沒有明確診斷可臨床觀察的肺部小結(jié)節(jié)患者選擇了手術(shù),而術(shù)后病理證實(shí)有一部份的患者為惡性腫瘤,同時因患者心理易于接受,增強(qiáng)康復(fù)信心。

    VATS下清掃淋巴結(jié)清掃是否徹底的爭論越來越少,因為越來越多的病例資料證明VATS肺癌根治術(shù)技術(shù)上是可行的[6]。何建行等[7]回顧分析130 例肺癌VATS肺葉切除的5年臨床療效,Ⅰ期、Ⅱ期和ⅢA期肺癌5年生存率分別為87.8%、42.8%和27.3%,與傳統(tǒng)開胸術(shù)無顯著性差異,KIM等學(xué)者通過對大宗病例分析后認(rèn)為胸腔鏡與常規(guī)開胸手術(shù)后的肺癌患者局部復(fù)發(fā)及長期生存差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這都驗證了胸腔鏡下系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)的可行性,本組對肺癌患者常規(guī)行肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃,其中肺門縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)量在9~16 枚,與開胸手術(shù)下淋巴結(jié)清掃數(shù)量相仿,但本組肺癌的長期療效有待今后隨訪觀察。

    VATS下肺葉切除術(shù)雖然具有微創(chuàng)等諸多優(yōu)點(diǎn),但也要注意一些問題,特別是對開展胸腔鏡時間不長的醫(yī)生,(1)術(shù)者必須具備豐富的開胸手術(shù)及胸腔鏡輔助小切口手術(shù)經(jīng)驗。(2)病例選擇尤為重要,術(shù)前除常規(guī)檢查外,還應(yīng)胸部薄層CT增強(qiáng)掃瞄,甚至三維從建,了解腫瘤大小,位置及侵犯情況,特別觀察肺門縱隔淋巴結(jié)的大小、與血管及支氣管的關(guān)系,把好病例選擇關(guān)。(3)肺門結(jié)構(gòu)的解剖順序,雖然目前對此觀點(diǎn)各異,但筆者認(rèn)為符合外科醫(yī)生自己本身的術(shù)式才是最佳的術(shù)式,本組中,肺裂發(fā)育好的患者才采取常規(guī)開胸手術(shù)的順序處理肺門結(jié)構(gòu),對于肺裂發(fā)育差的患者采取單向式肺葉切除。(4)特別注意肺血管的解剖,肺血管解剖除牽拉肺組織及解剖血管輕柔以外,還應(yīng)鈍性、銳性相結(jié)合游離血管,盡量打開血管鞘處理血管,如有淋巴結(jié)遮擋應(yīng)先切除淋巴結(jié),血管游離足夠的長度以保證放置內(nèi)鏡下切割縫合器或hemolock時無張力。(5)胸膜粘連的問題,對于胸膜致密粘連選擇常規(guī)開胸,對于帶狀及疏松粘連,筆者感覺胸腔鏡下分離粘連較常規(guī)開胸更具有優(yōu)勢。(6)根據(jù)自己的操作能力決定什么情況下中轉(zhuǎn)為胸腔鏡輔助小切口還是常規(guī)開胸,胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥和中轉(zhuǎn)開胸指征對不同的醫(yī)生有較大的出入,這主要取決于該醫(yī)生的胸外科基礎(chǔ)和對胸腔鏡的駕馭能力,劉倫旭教授已開展全胸腔鏡下肺動脈袖狀切除術(shù)就證明了這一點(diǎn),有文獻(xiàn)報道,當(dāng)胸腔鏡手術(shù)時間超過5 h就失去了其微創(chuàng)優(yōu)勢[8],本組病例術(shù)中出血采取先用吸引器壓迫出血處,迅速換以紗布壓迫出血點(diǎn)觀察3~5 min,如出血明顯減少就繼續(xù)壓迫止血,如壓迫止血效果不明顯,腔鏡下以4-0 血管縫合線縫合血管破損處,必要時可多做一個操作孔用于插入無損傷血管鉗阻斷血流,如全胸腔鏡下操作難度大,迅速改行胸腔鏡輔助小切口手術(shù)。

    總之,VATS肺葉切除具有微創(chuàng)、安全、術(shù)后并發(fā)癥低、恢復(fù)快、技術(shù)可行等優(yōu)點(diǎn),隨著外科醫(yī)生對胸腔鏡操作更加熟練及新的胸腔鏡操作器械不斷進(jìn)步必然使胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證不斷放寬,前景更加廣闊[9]。

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