低鉀血癥首診的干燥綜合征致Ⅰ型腎小管酸中毒1例

任毅 王彥 劉云峰 楊靜

干燥綜合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病，病情復(fù)雜,起病多隱匿，臨床表現(xiàn)多樣[1]，易誤診或漏診[2]。內(nèi)分泌科于2012年11月收治低鉀血癥1 例，后確診為干燥綜合征致Ⅰ型腎小管酸中毒，同時(shí)伴發(fā)肝損害、雙腎結(jié)石，以及甲狀腺等內(nèi)分泌腺體的損害，報(bào)道并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)如下。

1 臨床資料

患者女性，23 歲，已婚，育1 子，主因“反復(fù)發(fā)作性肢體癱軟2年余”就診。患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，肢體癱軟伴惡心、嘔吐就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，發(fā)現(xiàn)血鉀低，給予補(bǔ)鉀治療后病情好轉(zhuǎn)，1年前和2 個(gè)月前再次出現(xiàn)類似癥狀，未明確病因。自發(fā)病以來(lái)精神、睡眠、食欲可，飲水5000 mL/d，小便量多，夜尿5 次/晚，大便正常，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)高血壓病史，并行腎素-血管緊張素-醛固酮檢查除外原發(fā)性醛固酮增多癥診斷。2 個(gè)月前診斷“甲狀腺功能減退癥”，予以左甲狀腺素鈉片50 μg/d治療。CT示（2012-9-25）：腎上腺掃描未見異常，雙腎腎盂腎盞結(jié)石。入院查體：精神略差，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，部分牙齒脫落，留有殘根，甲狀腺不大，心、肺、腹、脊柱與四肢關(guān)節(jié)未見明顯異常。

入院后予以口服氯化鉀和枸椽酸鉍鉀補(bǔ)鉀治療，行常規(guī)檢查回報(bào)：（1）血生化：鉀2.9 mmol/L，總蛋白93.2 g/L，白蛋白 41.9 g/L，ALT 53 U/L；（2）血?dú)猓簆H值7.347，堿剩余-10.2，二氧化碳分壓25.6 mmHg；（3）尿液：pH值7.0，蛋白（-），比重1.015，糖（-）；（4）血沉：65 mm/第1 h末；（5）血細(xì)胞分析：嗜中性粒細(xì)胞1.4×109/L，淋巴細(xì)胞1.34×109/L。根據(jù)高氯代謝性酸中毒、反常性堿性尿、雙腎結(jié)石初步考慮患者為Ⅰ型腎小管酸中毒，停用氯化鉀，加大枸椽酸鉍鉀用量，予以碳酸氫鈉片糾酸治療。

追問(wèn)病史：患者頻繁飲水、進(jìn)干食困難，并反復(fù)發(fā)生腮腺炎和眼內(nèi)的磨沙樣感覺，完善免疫風(fēng)濕方面檢查：（1）抗核抗體：1:320 S；（2）ENA多肽酶譜：抗SSA抗體（+++），抗SSB抗體（+++），RO-52：（++），余陰性；（3）蛋白電泳：血清白蛋白：40.36%，α1-球蛋白：0.98%，α2-球蛋白：4.75%，β-球蛋白：8.25%，γ-球蛋白：45.66%；（4）免疫球蛋白：IgA 2.41 g/L，IgG 47.1 g/L，IgM 1.33 g/L；（5）RF：陰性，CRP：>6 mg/L；（6）尿蛋白（-）。

另外完善內(nèi)分泌相關(guān)檢查：（1）甲狀腺軸：FT 3：3.75 pmol/L（正常范圍3.10～6.8），F(xiàn)T4：9.68 pmol/L（正常范圍10～23），TSH：16.43 μIU/mL（正常范圍0.27～4.20），A-TG：37.00 IU/mL（正常范圍0～115），A-TPO：51.15 IU/mL（正常范圍0～34）。（2）皮質(zhì)醇軸：促腎上腺皮質(zhì)激素：1.51 pmol/L，皮質(zhì)醇8 AM：156.2 nmol/L，4 PM：76.80 nmol/L，0 AM：52.45 nmol/L。（3）性軸：雌二醇132.4 pmol/L，促卵泡生成激素5.73 mIU/mL，孕酮：1.14 nmol/L，促黃體生成激素：7.64 mIU/mL，睪酮：0.422 nmol/L，泌乳素397.6 μIU/mL。（4）垂體MRI無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。（5）骨代謝指標(biāo)：PTH：11.87 pg/mL，血鈣2.15 mmol/L，骨密度檢查未見異常。

后轉(zhuǎn)本院風(fēng)濕科，行唾液自然流率：0.1 mL/15 min，Schirmer試驗(yàn)（+），角膜染色（+）胸部CT雙肺輕度間質(zhì)性改變。根據(jù)2002年標(biāo)準(zhǔn)[3]，明確診斷為“原發(fā)性干燥綜合征”，血沉快、CRP增高，免疫球蛋白高，提示病情活動(dòng)，加用免疫抑制劑，癥狀改善出院，出院復(fù)查血鉀3.7 mmol/L，血pH值7.38，堿剩余-1.7。出院診斷為：（1）原發(fā)性干燥綜合征，繼發(fā)Ⅰ型腎小管酸中毒，低鉀性周期麻痹；（2）甲狀腺功能減退癥；（3）雙腎結(jié)石。

2 討論

SS是一種常見的免疫風(fēng)濕病，好發(fā)于女性，可發(fā)生于任何年齡，成年女性患病率為0.5%～1%[4]，主要累積外分泌腺體的上皮細(xì)胞。唾液腺為柱狀上皮細(xì)胞構(gòu)成的外分泌腺體，故SS在局部表現(xiàn)為口干燥癥：有70%～80%患者訴有口干，猖獗性齲齒是本病的特征之一；約50%患者表現(xiàn)有間歇性交替性腮腺腫痛，累及單側(cè)或雙側(cè)；舌部表現(xiàn)為舌痛，舌面干裂，舌乳頭萎縮而光滑；口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍或繼發(fā)感染[4]。SS可以累及消化系統(tǒng)的黏膜層（外分泌腺）而出現(xiàn)萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良等非特異性癥狀，約20%患者有肝臟損害，特別是部分患者并發(fā)自身免疫性肝炎或原發(fā)性膽汁性肝硬化。SS累及血液系統(tǒng)可出現(xiàn)白細(xì)胞減少或(和)血小板減少，嚴(yán)重者可伴出血現(xiàn)象，淋巴腫瘤的發(fā)生率約為健康人群的44 倍[3]。肺部的主要病理為間質(zhì)性病變，部分出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)纖維化，另有小部分患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，提示預(yù)后不佳[3]。

腎小管酸中毒（RTA）是由于各種原因?qū)е履I小管的酸化功能障礙而引起的臨床綜合征，繼發(fā)性RTA遠(yuǎn)比遺傳性RTA常見[5]。國(guó)內(nèi)報(bào)道，約有30%～50%SS患者有腎損害[3]，近端腎小管受累較少，遠(yuǎn)端腎小管受累多見，表現(xiàn)為I型腎小管酸中毒而引起的低血鉀性周期麻痹，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎鈣化、腎結(jié)石及軟骨病。長(zhǎng)期的低鉀血癥、高尿鈣以及腎結(jié)石可進(jìn)一步加重腎臟損害，夜尿增多、腎性尿崩癥亦為腎小管損害的常見臨床表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)較明顯的腎小球損害[3]。

國(guó)內(nèi)報(bào)道，在內(nèi)分泌科收治的低鉀血癥RTA者比例高達(dá)9.3%[6]，國(guó)外報(bào)道，SS繼發(fā)RTA的發(fā)生率高達(dá)70%[7]，但SS本身的臨床表現(xiàn)隱匿容易被忽視，以低鉀血癥首診的患者容易被漏診。該病例提示：以低鉀血癥就診的患者，尤其是年輕女性, 注意有無(wú)口干、眼干、關(guān)節(jié)痛、夜尿等癥狀，關(guān)注尿pH、尿比重、血?dú)夥治龅瘸Ｒ?guī)檢查項(xiàng)目。如發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石應(yīng)進(jìn)一步排除RTA的可能，如伴有猖獗性齲齒、反復(fù)腮腺腫大等特殊臨床表現(xiàn)應(yīng)排除SS等免疫系統(tǒng)的疾病。

該患者除唾液腺、淚腺、腎小管等外分泌腺受累外，還累及呼吸、血液、肝臟等更多器官，甚至出現(xiàn)部分內(nèi)分泌腺功能的異常。查閱文獻(xiàn)亦有SS合并慢性淋巴性甲狀腺炎[8-9]或慢性淋巴細(xì)胞性垂體炎[10]的報(bào)道，因三者均屬于自身免疫疾病，病理表現(xiàn)相似，以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主，但三者同時(shí)出現(xiàn)的報(bào)道甚少。該患者有甲狀腺功能減退，垂體皮質(zhì)醇軸分泌不足的客觀證據(jù)，同時(shí)免疫系統(tǒng)異?；钴S，但缺乏病理支持依據(jù)，免疫及影像學(xué)檢查未提供線索，需要進(jìn)一步隨訪和觀察。腎小管酸中毒的患者因尿鈣流失，血鈣降低，常表現(xiàn)為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，但該患者多次查PTH水平低下，未查閱到類似的文獻(xiàn)，是否SS亦可累及甲狀旁腺需要進(jìn)一步探討。

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