右股骨遠(yuǎn)端破骨細(xì)胞骨肉瘤保肢手術(shù)成功1例報(bào)道

段超 陶純?nèi)?吳俊林 蔡波濤 劉長江 趙瑞洪 曹俊杰

四川省成都市金堂縣第二人民醫(yī)院 610404

破骨細(xì)胞骨肉瘤屬骨肉瘤中一類亞型，因其發(fā)病率較低，臨床上少見，X線及組織學(xué)上與動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、骨巨細(xì)胞瘤不易區(qū)別，確診有賴于病理檢查和病灶骨免疫組化檢查。2012年1月我科收治1例門診擬診為“右股骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤”的患者，完善術(shù)前檢查后擇期行右股骨遠(yuǎn)端病灶刮除、滅活、同種異體骨與自體髂骨混合植骨、鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后輔以阿霉素+順鉑每4周化療1次，共計(jì)4個(gè)療程，隨訪1年，局部無復(fù)發(fā)，無他處轉(zhuǎn)移，恢復(fù)行走功能及部分勞動(dòng)力。

資料與方法

一般資料:患者，男性，36歲，因“右膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛2個(gè)月”入院。入院查體:全身淺表淋巴結(jié)無腫大，右膝關(guān)節(jié)無明顯腫脹，膝關(guān)節(jié)處皮溫不高，無淺表靜脈怒張，右股骨外側(cè)髁處壓痛明顯，可捫及結(jié)節(jié)樣骨性突起，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限。輔助檢查X片:右側(cè)股骨遠(yuǎn)端囊性占位病灶，骨巨細(xì)胞瘤?胸部X片、腹部彩超無異常發(fā)現(xiàn)，血液腫瘤標(biāo)志物檢查無明顯異常。初步診斷:右股骨遠(yuǎn)端腫物待查:①骨巨細(xì)胞瘤;②骨肉瘤。

手術(shù)方法:麻醉成功后，取平臥位，右下肢墊高，骨科常規(guī)消毒，鋪巾。于右髂嵴前份處作一長約5cm的斜切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，仔細(xì)止血，切開骨膜，暴露髂骨內(nèi)板，用骨刀骨錘取出足量髂骨，剪碎備用。于右股骨下段外側(cè)作一長約13cm的縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，切開股外側(cè)肌，暴露股骨下段和外側(cè)髁，于外側(cè)髁骨面用骨刀鑿開一2cm×3cm的骨窗，用刮匙刮除病灶骨，送病理檢查。骨腔依次用大量生理鹽水沖洗、無水酒精浸泡滅活30分鐘，再用生理鹽水沖洗。將取得的自體骨和同種異體骨混合后植入骨腔，緊密植骨，皮質(zhì)骨板加蓋。將股骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定接骨板(7孔)用克氏針臨時(shí)固定在股骨遠(yuǎn)端外側(cè)，C形臂透視位置滿意后，鉆孔、測深、擰入8枚鎖定螺釘，C形臂透視內(nèi)固定滿意，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)無受限。生理鹽水沖洗切口，安放引流管1根，清點(diǎn)紗布和器械無誤后逐層關(guān)閉切口。

術(shù)后處理:術(shù)后予以防感染、消腫止痛、促進(jìn)骨折愈合等治療，術(shù)后病理檢查和病灶骨免疫組化證實(shí)為:右股骨遠(yuǎn)端破骨細(xì)胞骨肉瘤(惡性)，術(shù)后第2周開始，每間隔4周連續(xù)行4次阿霉素+順鉑化療。

結(jié) 果

門診隨訪12個(gè)月，X片提示植骨區(qū)模糊，周圍未見骨質(zhì)破壞，股骨髁關(guān)節(jié)面無塌陷。胸部X片、彩超等提示全身重要臟器無轉(zhuǎn)移病灶，患者一般情況良好，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)基本正常，恢復(fù)行走功能。

討 論

破骨細(xì)胞骨肉瘤是含有豐富的破骨細(xì)胞，似“惡性”骨巨細(xì)胞瘤。發(fā)病率為骨肉瘤的3%，預(yù)后較傳統(tǒng)骨肉瘤好。好發(fā)于幼年和青少年，2歲以下多見，平均發(fā)病年齡為16.5歲(6－41齡)常見發(fā)病部位為長管的干骺端和骨干，以股骨下段和脛骨上段為主。臨床癥狀主要為腫塊和疼痛。X線表現(xiàn)多為純?nèi)芄切云茐?，病灶邊緣模糊，常有較寬的過渡帶?？捎泄瞧べ|(zhì)膨脹，但無或有輕微的骨膜改變。少數(shù)表現(xiàn)為部分病灶呈傳統(tǒng)骨肉瘤表現(xiàn)，即成骨和溶骨的混合病變，部分為純?nèi)芄遣∽?。穿破骨皮質(zhì)時(shí)可形成軟組織腫塊［1］。

骨肉瘤過去的治療原則是對有條件手術(shù)切除的病例，應(yīng)盡早做根治性手術(shù)，但近年來骨肉瘤的治療主要有兩方面的進(jìn)展:首先，大劑量化療為主的綜合治療的應(yīng)用;其次，保肢手術(shù)的開展使截肢率明顯降低［2］。實(shí)踐證明惡性骨腫瘤保肢治療與截肢治療的生存率和復(fù)發(fā)率相同，局部復(fù)發(fā)率為5% －10%［3］。手術(shù)是清除原發(fā)病灶，化療的目的是治療已有但沒檢測到的微小轉(zhuǎn)移灶，因?yàn)榫驮\時(shí)80%表面上病變局限的骨肉瘤患者，實(shí)際上有未被檢測到的轉(zhuǎn)移或微小病灶［4］。有學(xué)者提出，以骨肉瘤為代表的高度惡性骨腫瘤，選擇可靠的方法簡化局部治療，而集中精力強(qiáng)化全身治療，可能對患者更為有利［5］。該患者為中年男性，身體狀況良好，癥狀以疼痛為主，患者要求保肢，希望日后從事一定的體力勞動(dòng)，從X片，CT上反應(yīng)并無明顯骨膜反應(yīng)，術(shù)前重要臟器無轉(zhuǎn)移病灶，結(jié)合腫瘤治療理論和病人實(shí)際，故選擇保肢手術(shù)。該治療方式的難點(diǎn)在于:術(shù)前需充分評估病灶范圍，大致評估是否能保肢;術(shù)中病灶需盡量完全地清除、滅活，生理鹽水反復(fù)沖洗;術(shù)中需充分緊密植骨，防止術(shù)后關(guān)節(jié)面塌陷及發(fā)生病理性骨折;同種異體骨植骨后可能存在排異反應(yīng)影響手術(shù)效果以及發(fā)生排異反應(yīng)。內(nèi)固定須起到合理有效的支撐，讓患者術(shù)后盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉等。有文章提到腫瘤骨段滅活大致分為兩種:體外滅活再植和體內(nèi)原位滅活［6］。在不離體酒精浸泡滅活的情況下，有人提出“三防”:①防腫瘤轉(zhuǎn)移，應(yīng)在止血帶下解剖并孤立出含瘤骨段，清除瘤灶前要封閉髓腔;②防污染，因?yàn)榱鲈钜趧?chuàng)區(qū)上清理，故應(yīng)妥善保護(hù)，切勿種植和污染創(chuàng)區(qū);③防泄漏，95%酒精對組織的殺傷性很強(qiáng)，一旦泄漏后果嚴(yán)重。滅活后，生理鹽水反復(fù)沖洗，盡量不再搔刮瘤區(qū)，以免破壞封閉層。一旦泄漏，要迅速吸凈酒精，用大量生理鹽水反復(fù)沖洗稀釋，必要時(shí)切除被腐蝕的表層組織。

總之，惡性骨腫瘤的治療難度大，容易復(fù)發(fā)，預(yù)后差，一些不常見又不典型的惡性骨腫瘤尚沒有統(tǒng)一的可靠治療方法。筆者認(rèn)為對于沒有確切他處轉(zhuǎn)移、局部無明顯骨膜反應(yīng)、患者強(qiáng)烈要求保肢的破骨細(xì)胞骨肉瘤行病灶清除、體內(nèi)原位無水酒精滅活瘤骨、植骨內(nèi)固定+化療的治療方式可能是一種有效的治療方法。

1 柳祥庭.骨肉瘤的X片表現(xiàn)及臨床意義［J］.濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1989，12(1):64.

2 胥少汀，葛寶峰，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:1428－1442.

3 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:933－945.

4 韓綱，譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:624－688.

5 張如明，刑汝維，馬育林，等.不離體酒精滅活法治療原發(fā)性惡性骨腫瘤［J］.中國腫瘤臨床，1999，26(9):655 －656.

6 錢保生.酒精骨滅活再植在骨腫瘤保肢治療中的應(yīng)用［J］.云南醫(yī)藥，2001，22(4):291.