微創(chuàng)治療丘腦出血的探討

陳萬(wàn)森

廣西梧州市蒙山縣人民醫(yī)院 546700

隨著高血壓發(fā)病率的升高，腦出血成為神經(jīng)外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，而丘腦出血是腦出血的常見(jiàn)類型，發(fā)病率約占腦出血的20%～35%。丘腦的機(jī)能復(fù)雜，解剖位置周圍分布較多重要的神經(jīng)，出血后極易破入腦室，引發(fā)腦室積血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、阻塞性腦積水及腦疝等，死亡率及病殘率極高，屬于高血壓腦出血中的危重類型，應(yīng)給予積極治療［1－3］。目前以手術(shù)治療為主，而微創(chuàng)外科的發(fā)展及廣泛應(yīng)用為丘腦出血的治療提供了新的治療方法和途徑，現(xiàn)筆者就其治療效果進(jìn)行探討和分析。

資料與方法

一般資料:選擇2009年1月至2013年2月期間本院收治的丘腦出血患者62例，其中男38例，女24例;年齡在46～76歲之間，平均年齡為(59.61±7.63)歲;發(fā)病至手術(shù)時(shí)間在1～26 h之間，平均發(fā)病時(shí)間為(10.34±4.26)h;血腫量按照多田公式進(jìn)行計(jì)算，出血量在7～56 ml之間，平均出血量為(21.37±8.15)ml;根據(jù)CT結(jié)果，血腫部位為:局限在丘腦17例，擴(kuò)散至內(nèi)囊28例，擴(kuò)散至下丘腦或中腦17例，其中未破入腦室者21例，破入腦室者41例;將62例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者在性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、血腫量、血腫部位等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性;所有患者均有高血壓病史或發(fā)病時(shí)血壓偏高，無(wú)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及血管畸形，生命體征平穩(wěn)，無(wú)心肝腎等器官的器質(zhì)性疾病，未發(fā)生腦干衰竭。

手術(shù)方法

觀察組手術(shù)方法:觀察組患者給予微創(chuàng)血腫腔穿刺外引流術(shù)，先給予CT定位，以血腫腔后1/3為靶點(diǎn)，用骨鉆鉆開(kāi)顱骨，以帶針芯的硅膠管穿刺血腫并抽吸其中的血液，注意避開(kāi)重要血管和神經(jīng)，抽吸過(guò)程要緩慢，以每分鐘抽吸量少于2 ml為宜，一次的抽吸量不可超過(guò)血腫量的70%;抽吸后第2天經(jīng)引流管注入1～2萬(wàn)單位的尿激酶進(jìn)行液化治療，夾閉引流管一段時(shí)間后開(kāi)放引流，6h后重復(fù)注入，連續(xù)尿激酶液化治療2～5 d，如經(jīng)頭部CT顯示血腫量＜5ml可拔出穿刺針;如患者合并有腦室積血或梗阻性腦積水，可經(jīng)長(zhǎng)度5～6 cm的YL－1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針行側(cè)腦室外引流。

對(duì)照組手術(shù)方法:對(duì)照組患者經(jīng)CT定位后，在全麻下給予外科手術(shù)治療，根據(jù)患者血腫分布情況選擇小骨窗血腫清除術(shù)或開(kāi)顱血腫清除術(shù)，合并腦室積血或梗阻性腦積水者給予側(cè)腦室外引流術(shù)。

術(shù)后基礎(chǔ)治療:兩組患者在術(shù)后均常規(guī)給予20%甘露醇、腦細(xì)胞保護(hù)劑治療，同時(shí)注意控制血壓、調(diào)節(jié)血糖、防治并發(fā)癥等治療。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn):于治療后第28天根據(jù)中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表［4］對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，神經(jīng)功能缺損積分值減至0分為治愈，減少30分以上為顯著進(jìn)步，減少15～30分為進(jìn)步，減少15分以內(nèi)為無(wú)效，以生活能力(ADL)評(píng)定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］對(duì)患者術(shù)后3個(gè)月的病殘程度進(jìn)行評(píng)定。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用(±s)表示，組間比較用t檢驗(yàn)或X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

觀察組給予單純微創(chuàng)血腫腔穿刺外引流術(shù)者11例，微創(chuàng)血腫腔穿刺外引流術(shù)+側(cè)腦室外引流術(shù)20例;對(duì)照組給予單純小骨窗血腫清除術(shù)7例，單純開(kāi)顱血腫清除術(shù)3例，小骨窗血腫清除術(shù)+側(cè)腦室外引流術(shù)15例，開(kāi)顱血腫清除術(shù)+側(cè)腦室外引流術(shù)6例。

治療效果:觀察組治愈5例，顯著進(jìn)步13例，進(jìn)步7例，無(wú)效4例，死亡2例，治療總有效率為80.65%，死亡率為6.45%;對(duì)照組治愈2例，顯著進(jìn)步9例，進(jìn)步9例，無(wú)效7例，死亡4例，治療總有效率為64.52%，死亡率為12.90%，觀察組的治療總有效率顯著高于對(duì)照組，死亡率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

殘余血腫:觀察組術(shù)后7天的殘余血腫量平均為(6.52±3.67)ml，對(duì)照組的術(shù)后7天的殘余血腫量平均為(12.31±5.62)ml，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

術(shù)后并發(fā)癥:觀察組發(fā)生上消化道出血2例，肺部感染2例，發(fā)生率為12.90%;對(duì)照組發(fā)生上消化道出血3例，急性腎功能不全1例，肺部感染3例，發(fā)生率為22.58%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

術(shù)后日常行為能力:觀察組患者術(shù)后3個(gè)月的日常行為能力評(píng)分平均為(74.38±10.62)分，對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月日常行為能力評(píng)分為(61.08 ±9.67)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

術(shù)后再出血:觀察組發(fā)生術(shù)后再出血4例，發(fā)生率為12.90%，對(duì)照組發(fā)生術(shù)后再出血5例，發(fā)生率為16.13%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

討 論

丘腦出血是腦出血的常見(jiàn)類型，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，與出血量、血腫部位及范圍、繼發(fā)性腦損傷等密切相關(guān)。丘腦出血發(fā)生后病情危重，很容易造成神經(jīng)功能缺損，引發(fā)腦內(nèi)臟綜合征以及肺部感染等并發(fā)癥，病死率很高。據(jù)報(bào)道，病死率高達(dá)40% ～60%，病殘率達(dá)40%以上［6］。目前治療方法包括手術(shù)治療和保守治療，而手術(shù)治療又包括微創(chuàng)穿刺外引流、小骨窗清除、開(kāi)顱清除術(shù)等多種手術(shù)方法［7］，隨著微創(chuàng)意識(shí)的增強(qiáng)，微創(chuàng)治療在丘腦出血的治療中得到廣泛應(yīng)用。

丘腦的位置及功能具有特殊性，位置在大腦半球深部，緊鄰腦軸，并且周圍分布有:內(nèi)囊、腦室、中腦等重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，給予外科手術(shù)的損傷及風(fēng)險(xiǎn)均較大，并且術(shù)后血腫清除效果不滿意，容易發(fā)生術(shù)后出血等多種并發(fā)癥。微創(chuàng)血腫清除術(shù)的術(shù)后損傷較小，創(chuàng)傷僅為直徑3 mm的針道創(chuàng)傷，適應(yīng)證不受年齡、病情、全身情況、麻醉等基本情況的限制，患有效避免了因大范圍手術(shù)操作引起的腦組織再度損傷，并且有利于術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù);微創(chuàng)治療的操作簡(jiǎn)單，能快速有效地對(duì)血腫進(jìn)行引流處理，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，適應(yīng)癥范圍廣，無(wú)絕對(duì)禁忌證。但筆者認(rèn)為，為提高手術(shù)成功率，應(yīng)根據(jù)血腫大小及CT分型等進(jìn)行手術(shù)方式的選擇，同時(shí)注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，發(fā)病后6～12h內(nèi)最適宜手術(shù)治療，時(shí)間太短，血腫不穩(wěn)定，容易發(fā)生術(shù)后再出血，時(shí)間太長(zhǎng)，繼發(fā)性腦損害嚴(yán)重，術(shù)后治療效果差。

1 何松照.丘腦出血的臨床特點(diǎn)分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(25):119－120.

2 杜福文，黃麗華，林暉，等.微創(chuàng)血腫清除術(shù)和外科手術(shù)治療高血壓性丘腦出血的對(duì)比研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(11):1967 －1968.

3 李冶.高血壓腦室型丘腦出血32例的微創(chuàng)治療體會(huì)［J］.醫(yī)學(xué)信息(中旬刊)，2011，24(8):3658 －3659.

4 全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):38l－383.

5 郭遂懷，鄭鳳霞，王俊.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療丘腦出血在基層醫(yī)院的應(yīng)用［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(8):1362 －1363.

6 李喜春，陳鳳英.高血壓丘腦出血微創(chuàng)神經(jīng)外科治療15例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11(21):5269.

7 陸丙丁.不同微創(chuàng)手術(shù)治療丘腦出血53例［J］.中國(guó)臨床研究，2012，25(1):43－44.